Учебно-методическое пособие к практическим занятиям и самостоятельной подготовке по внутренним болезням для студентов IV vi курсов



Pdf көрінісі
бет20/25
Дата14.09.2023
өлшемі0,56 Mb.
#107787
түріУчебно-методическое пособие
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   25
Байланысты:
differencialnyj-diagnoz-i-vrachebnaya-taktika-pri-sustavnom-sindrome

 
проявлениями. Определяют уплотнение 
кожи. В дальнейшем развиваются изменения пальцев кисти по типу
“муляжных” или “птичьих лап” 

так называемая
 
склеродактилия. 
Уплотнение кожи.
Выделяют следующие формы суставного синдрома при ССД: 
1. Полиартралгии.
Обратить внимание на сочетание на ранних этапах развития заболевания 
полиартралгий с плотным отеком кожи. Такого сочетания нет при РА, 
СКВ и др.
2. Полиартрит. 
В основном поражаются суставы верхних конечностей, особенно кистей. 
Полиартрит протекает чаще всего с фиброзно-индуративными 
изменениями, а экссудативные проявления не выражены. Могут возникать 
резкие сгибательные контрактуры: пальцы в состоянии ладонной флексии. 
Рентгенологически выявляется эпифизарный остеопороз, сужение 
межсуставных щелей из-за склероза синовии, однако, узуры, 
анкилозирование в отличие от РА при ССД соблюдаются редко и не 
характерны. 
3. Псевдоартрит. 
Имеется видимая на глаз деформация суставов в результате фиброзно-
склеротических процессов в околосуставных тканях и в особенности из-
за развития фиброзирующего миозита. 
Рентгенологические изменения в суставах
отсутствуют. 
Смешанное заболевание 
соединительной ткани 
Особенности артрита. Полиартрит с частым поражением суставов кистей
олигоартрит, 
возможно 
поражение 
мелких 
суставов 
кистей. 
(ревматоидоподобный артрит), сопровождающийся диффузным отеком 
кистей. Возможно хроническое течение артрита с развитием 
деструктивных изменений и деформаций суставов, характерных для РА. 
Серологическим критерием является высокий титр антител к 
рибонуклеопротеину (U1RNP, >= 1:1600); Клинические критерии: 
отечность кистей, синовит, миозит (доказанный биохимически или 


гистологически), феномен Рейно, изменения кистей рук, характерные для 
склеродермии (склероактилия, атеросклероз). 
Почти у всех больных выявляются антинуклеарные антитела в сыворотке 
(крапчатого свечения) в очень высоком титре, что может использоваться в 
качестве скринингового теста. 
Болезнь и синдром Шёгрена 
У больных со стойким полиартритом необходимо иметь в виду 
возможность не болезни, а синдрома Шёгрена, развивающийся у больных 
с ситемными заболеваниями соединительной ткани и у больных с 
хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический 
активный гепатит, первичный билиарный цирроз). 
При болезни Шёгрена артрит наблюдается не часто. 
Особенности артрита. Типичен моно- или несимметричный олигоартрит, 
возможно поражение мелких суставов кистей. Артрит, как правило 
нестойкий и кратковременный, редко приводит к рентгенологическим 
изменениям суставов. 
У большинства пациентов артрит развивается после появления типичных 
железистых проявлений
 
болезни Шегрена: ксеростомия и/ или 
перенхиматозный паротит, сухой кератоконъюнктивит и др. 
Постоянно обнаруживается РФ и/ или АНФ в крови в высоких титрах.
Представленный алгоритм дифференциальной диагностики суставного 
синдрома позволяет придти к заключению – чем болен больной, т.е.
поставить диагноз пациенту с суставным синдромом. При этом, клинический 
диагноз должен быть развернутым и учитывать все разделы современных
классификаций заболеваний. 
Помимо постановки диагноза необходимо также правильно определить 
степень активности процесса, которые наиболее актуальны для 
воспалительного 
суставного 
синдрома 
(ревматоидный 
артрит, 
псориатический артрит, серонегативные артриты и анкилозирующий 
спондилит). Оценка активности по современным критериям отражает 
субъективно выраженные (такие как боль и оценка степени активности самим 
пациентом - оценка состояния здоровья (ОСЗ)), объективизиованные при 
помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), объективных признаков 
суставного синдрома (число болезненных суставов, припухших суставов, 
наличия/отсутствия энтезитов) и лабораторных признаков воспаления (СОЭ 


и/или СРБ). Для оценки активности ревматоидного и псориатического 
артрита используют подсчет индекса DAS28 
Порядок выполнения: к
линическая оценка болезненных (ЧБС) и 
припухших суставов (ЧПС), забор крови для определения СОЭ и СРБ. 
Профессиональные навыки: н
еобходимо обучение для правильной оценки 
счета болезненных и припухших суставов. 
Необходимое оборудование: л
аборатория для определения СОЭ или СРБ. 
Для расчета индекса DAS 28 необходим программируемый калькулятор или 
компьютер. 
DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х √(ЧБC28) + 0,28 х √(ЧПС28) + 0,70 х 
ln(СОЭ) +0,014xОСЗ 
Интерпретация индекса. 

значение DAS28 менее 2,6 соответствует ремиссии артрита

значение DAS28 более 2,6, но менее 3,2 соответствует 1 степени 
активности, значение DAS28 более 3,2, но менее 5,1 соотвествует 
умеренной степени активности, уровень DAS28 более 5,1 - высокой степени 
активности. 
 
Для оценки активности заболеваний, протекающих с вовлечением 
позвоночника (аксиальный спондилоартрит, псориатический артрит со 
спондилитом, анкилозирующий спондилит) используют индекс активности 
ASDAS, базирующийся на оценке клинических проявлений болезни с 
использованием индекса BASDAI и значений СОЭ и/или СРБ. 
Индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index) 
определяется следующим образом: при помощи визуальной аналоговой шкалы 
оценивается ответ пациента на следующие вопроса 
1.
Как бы Вы охарактеризовали уровень общей слабости/усталости за 
последнюю неделю 


2.
Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в шее, спине или 
тазобедренных суставах в целом за последнюю неделю? 
3.
Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в суставах (помимо 
шеи, спины, тазобедренных суставов) или их припухлость за 
последнюю неделю? 
4.
Как бы Вы охарактеризовали выраженность неприятных ощущений, 
возникающих при дотрагивании дот каких-либо болезненных 
областей тела или при давлении на них в целом за последнюю 
неделю? 
5.
Как бы Вы охарактеризовали выраженность утренней скованности, 
возникающей после просыпания в целом за последнюю неделю? 
6.
Как долго длиться утренняя скованность после пробуждения в целом 
за последнюю неделю? 
Для 
подсчета 
индекса 
BASDAI 
вначале 
вычисляется 
среднее 
арифметическое ответом на 5 и 6 вопросы, затем суммируется с ответами 
на первые 4 вопроса и рассчитывается среднее значение полученных пяти 
показателей: BASDAI= (1+2+3+4+(5+6)):5. Значение BASDAI более 40 мм 
(4 см) соответствует высокой активности процесса. Для суммарной оценки 
активности с включением значений уровня СОЭ и СРБ разработаны 
индексы активности ASDAS-СОЭ и ASDAS-СРБ соответственно.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   25




©emirsaba.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет