Задача Больная 53 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые умеренные боли в эпигастрии и обоих подре­берьях

Мальчик 7 лет, доставлен в приемное отделение через 18 часов от начала заболевания. Появились боли в эпигастрии. которые через 4 часа переместились в правую подвздошную область, 2 раза была рвота съе­денной пищей. При обследовании: состояние удовлетворительное, температура тела 34,4 градуса. При пальпации определяется мышечное напряжение и резкая болезненность в правой подвздошной области, здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

• Ваш предварительный диагноз? Острый аппендицит.

• Дифференциальный диагноз? Острый холецистит, копростаз

• Лечебная тактика?Оперативное лечение

• Каков объем лечебных мероприятий?Аппендэктомия

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 13.

Ситуационная задача 1

Ребенок, 3 лет, поступил в приемный покой через 10 часов с момента заболевания с жалобами наболи в животе, частую рвоту, в начале желудочным содержимым, затем с примесью желчи. Отмечается задержка отхождения газов, стул отсутствует. Из анамнеза установлено, что ранее полгода назад мальчик был оперирован по поводу перитонита аппендикулярной этиологии. Объективно: состояние средней степени тяжести, вял, адинамичен. Живот слегка вздут, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, в правой половине живота пальпируется раздутые петли кишок, здесь же перкуторно звук с тимпаническим оттенком. В анализе крови: НЬ - 124 г/л, лейкоциты - 9,ЗхЮ⁹/л, СОЭ - 11 мм/ч.

• Ваш предварительный диагноз? Спаечная кишечная непроходимость

• Диагностическая тактика? Лапароскопия

• Дифференциальный диагноз? Инвагинация, дизентерия

• Лечебная тактика хирурга? Консерв - желудочный зонд, паранефральная блокада, дезинтоксикац, сифонные клизмы, восстановление КЩР. При неэфф-ти – оперативное лечение. Возможно применение шинирования чз зонд. Операция Нобля. Нобля операция

(Th. В. Noble, совр. амер. хирург; син. интестинопликация) хирургическая операция: фиксация петель тонкой кишки друг к другу в порядке, соответствующем их нормальному расположению в брюшной полости; предложена для профилактики непроходимости кишечника при спаечной болезни.

Ситуационная задача 2

У больной 68 лет, через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, была трижды рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом.

Состояние больной средней тяжести. Стонет от болей в животе, беспокойна, пульс - 98 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут: пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо-Робсона. Перистальтика кишечника ослаблена. Температура 37,1 С, лейкоцитов в крови -9х109/л. Какое заболевание следует заподозрить? Острый панкреатит. Какими дополнительными методами исследования можно уточнить диагноз. Амилаза крови, диастаза мочи, УЗИ, КТ, копрограмма, иссл-е дуоденал. Содержимого. Тактика лечения. Голод 2 дня, спазмолитики, ферменты - креон

Ситуационная задача 3

Слесарь С, 35 лет, производил ремонт автомобиля сидя на корточках. При резком подъеме возникла острая боль с внутренней стороны правого коленного сустава, активные и пассивные движения в нем стали невозможны. Ночь не спал из-за боли. Утром обратился в поликлинику. Сустав отечен, контуры его сглажены. Пальпаторно определяется наличие свободной жидкости, надколенник баллотирует, скальная болезненность с медиальной стороны правого коленного сустава на уровне суставной щели. Движения голени ограниченные: пассивное разгибание возможно лишь до угла 160 С. Полное разгибание невозможно из-за резкой болезненности и ощущения механического препятствия в суставе. Отклонение голени кнутри усиливает боль (симптом Бурхарда ). На рентгенограммах коленного сустава патологии не выявлено.

• Поставьте диагноз? Перелом надколенника, гемартроз.

• Дополнительные методы диагностики? Рентген сустава в 2-х проекциях

• Лечебная тактика и реабилитация? Произвести пункцию сустава, удалить кровь, ввести 20,0 новокаина, наложить гипсовый лангет складки до лодыжки, снимаем через 1 месяц после травмы. Это если расхождение отломков не >5 мм. Значительное переднезаднее смещение отломков подлежит ручному вправлению – то же самое. Хирургическое лечение показано при расхождении отломков >5 мм. При наличии 2-х крупных фрагментов кости произвести остеолиз. При многооскольчатом переломе удалить надколенник весь.
Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/
\

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 14.

Ситуационная задача 1.

Ребенок, 3-х лет, поступил в приемный покой через 10 часов с момента заболевания с жалобами на боли в животе, частую рвоту, в начале желудочным содержимым, затем с примесью желчи. Отмечается задержка отхождения газов, стул отсутствует. Из анамнеза установлено, что ранее полгода назад мальчик был оперирован по поводу перитонита аппендикулярной этиологии. Объективно: состояние средней степени тяжести, вял, адинамичен. Живот слегка вздут, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, в правой половине живота пальпируется раздутые петли кишок, здесь же перкуторно звук стимпаническим оттенком.

• Ваш предварительный диагноз? Спаечная кишечная непроходимость.

• Диагностическая тактика? Лапароскопия

• Дифференциальный диагноз? Инвагинация, дизентерия

• Лечебная тактика хирурга? Консерв - желудочный зонд, паранефральная блокада, дезинтоксикац, сифонные клизмы, восстановление КЩР. При неэфф-ти – оперативное лечение. Возможно применение шинирования чз зонд. Операция Нобля.
Ситуационная задача 2.

Больная М, 68 лет, произведена плановая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Из сопутствующих заболеваний отмечались ожирение -3 ст., ИБС, гипертоническая болезнь 2Б ст, варикозное расширение вен нижних конечностей. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 сутки после операции при попытке встать с постели у больной появился выраженный цианоз, сильные боли за грудиной, одышка до 44 в минуту, тахикардия - до 110 уд/мин, артериальное давление понизилось до 80/60 мм рт.ст.. Через 5 минут после появления вышеописанной клиники больная потеряла сознание, пульс на периферических и центральных артериях перестал определяться, расширились зрачки, дыхание стало редким, аритмичным, судорожным.

• Ваш диагноз? ТЭЛА

• Тактика диагностических и лечебных мероприятий?

• Какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить возникновение этого осложнения?

Ситуационная задача 3.

Больная, 59 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, головную боль, быструю утомляемость, раздражительность и выраженную потливость при небольшой физической нагрузке, чего раньше за собой не замечала. При попытке поесть или попить воды наступает затруднение в раскрытии полости рта. Указанная симптоматика появилась через сутки после получения небольшой колотой раны левой стопы при работе на огороде. По этому поводу за медицинской помощью не обращалась. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 76 уд/мин, температура тела до 36,9 °С. В анализе крови: НЬ - 115 г/л, лейкоциты - 9,6x10⁹/л, СОЭ - 17 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 25%, моноциты - 7%. Локально: на подошвенной поверхности левой стопы рана до 5 мм в диаметре с легкой гиперемией и отеком тканей вокруг, рана покрыта засохшей корочкой.

• Ваш диагноз?

• Дифференциальная диагностика?

* • Дополнительные методы исследования?

• Лечебные мероприятия?

Столбняк.

Борьба с возбудителями в первичном очаге инфекции, тщательная ревизия и хирургическая обработка раны, предварительно рану обколоть ПСС ( 1000- )000 МЕ), нейтрализация токсина циркулируемого в крови A\tox противостолбнячная лошадиная сывородка 100000-15 О000МЕ (с пробой). Создать покой, устранить влияние раздражителя - постояное чаоткиение врача, при появления судорог – хлоалгидрат в клизме

Смесь, аминазин 2,5%-2,О - нейролептик

Р-р промедола 2% -1,0

Димедрола 1%-2,0

Скополамина гидробромид 0,05%-0,5 (холинолитик расслабляет гл. мускулатуру).

Сыворотка 100000,50%- В/в, ; 0 - тип.

Анатоксин 0,5 -3 раза в день и через 5 дней повторить.

Миорелаксанты , ИВЛ, с1Гмтяоматичсская rcpansw.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Ситуационные задача 1.

Мужчина 60 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области и затруднение прохождения твердой пищи, отмечаемое в течение последнего месяца. При гастроскопическом исследовании обнаружена инфильтративно-язвенная опухоль кардии без перехода на пищевод.

• Какой наиболее вероятный результат гистологического исследования биопта можно предположить на основании имеющихся клинических данных? Карциноидная опухоль - аденокарцинома

• Поиск какого биологического маркера мог бы помочь в диагностике злокачственной опухоли желудка? альфа -ФЕТОПРОТЕИН В КРОВИ

• Что относится к предраковым заболеваниям желудка? К таким заболеваниям относят хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, пернициозная (В12 — дефицитная) анемия, хронический гастрит со сниженной кислотностью желудка. Кроме того, риск злокачественной опухоли желудка выше у лиц, перенесших удаление части желудка из-за какой-то другой болезни. Эзофагиты, полипы желудка.

• Какая локализация рака желудка сопровождается наименьшей клинической сиптоматикой? Рак тела желудка

• Какой способ лечения показан в данном случае при отсутствии отдаленных метастазов? Лечение - хирургическое + лучевая + химиотерапия.В данном случае показана субтотальная проксимальная ре­зекция желудка с резекцией дистальго отдела пищевода, вместе с ним единым блоком удаляется большой сальник,мальник сальник, ж/п/м и желудочно-селезенчатые связки, пернкардиальную и парэзофагальную клетчатку. Операция завершают наложением анастомоза между пищеводом и желудком.

Больная 22 года поступила с жалобами на высокую (39-40°С) температуру тела с потрясающими ознобами, болями в правой поясничной области, мочеиспускание учащено. Больна в течение Зх суток. В анализе крови: НЬ - 108 г/л, лейкоциты - 12,2x10%, СОЭ - 32 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 25%, моноциты - 7%. Биохимический анализ крови: СРБ - 4+, ПТИ - 83%, фибриноген - 6,5 г/л. Общий анализ мочи: цвет - желтый, мутная, отн. плотн. - 1,020 г/л, белок - 0,166 %, лейкоциты - 25-35 в п/з, эритроциты - 4-5 в п/з, эпителий - 1-2 в п/з, бактерии - ++.

• Какое заболевание можно предположить? острый пиелонефрит справа

• Какие методы исследования подтвердят диагноз? Диагностика: - ОAM, БАК, моча по Нечипоренко ( лейкоурия, бактериоурия > 100000 ), микроскопический осадок мочи (клетки Штарнгеймера-мальбица), бактериальный посев мочи на флору и чувствительность к А/Б. УЗИ почек. Диафаноскопия. Экскреторная в/в урография.

• Какое лечение необходимо провести? Консервативное лечение:

- постельный режим, обильное питье- 2,5л.

А/Б (цефалоспорины, аминоглнкозиды). •

Сульфаниламиды - бисептол 1г-2 р.

Препараты нитрофуранового ряда ( фурадонин). 5-НОК. УВЧ, согревающий компресс. Витамины.

Ситуационная задача 3.

Больной М., 43 года, получил травму в автокатастрофе 3 часа тому назад. Доставлен сопровождении родственников, без сознания. В левой височно-теменной области обширный кровоподтек. Левый зрачок значительно шире правого, реакции на свет нет. Отмечается ригидность затылочных мышц. Правосторонний гемипарез. Тонус мышц справа повышен, рефлексы оживлены. АД на правой руке 140/80 мм.рт.ст., а левой руке 120/60 мм.рт.ст.. Пульс напряжен, 64 удара в минуту. Дыхание учащено, 28 в минуту.

• О какой патологии можно думать? Внутричерепная гематома, трепанация

• Диагностика?

• Тактика лечения?

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)
ЗАДАНИЕ 16.

Ситуационная задача 1.

Больной 60 лет, обратился с жалобами на боли в левой половине груди, сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 3 месяца. За это время нарастает слабость, похудание. Температура не была повышенной. В легких везикулярное дыхание несколько жестче слева в нижних отделах. При рентгенологическом исследовании определялась интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле левого легкого. В анализе крови: НЬ - 120 г/л, лейкоциты -16,0x10⁹/л, СОЭ - 34 мм/ч. Общий анализ мокроты: цвет - сероватая с красными прожилками, консистенция - густая, характер - кровянистая, эритроциты - большое количество, эластические волокна - единичное количество, клетки эпителия - умеренное количество. Анализ мокроты на ВК: КУБ - не обнаружены

• О каком заболевании следует думать? Опухоль в нижней доле левого легкого

• Какой план обследования? Рентген, кт, мрт, трансторакальная биопсия

• Что могут доказать дополнительные специальные методы исследования?рак легкого

• Тактика специализированного лечения?

Ситуационная задача 2.

Больной осмотрен на дому врачом "Скорой помощи" через 30 минут после случайного употребления per os около 100 г кислотного электролита. Жалобы на боли в полости рта, глотке, за грудиной, эпигастрии. Рвота с прожилками крови, затрудненное глотание. Общее состояние средней степени тяжести. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Зев гиперемирован. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

• Ваш диагноз? Химический ожог полости рта, пищевода.

• Необходимые лечебные мероприятия на дому у больного? Помощь на дому:

а) снять болевой симптом (морфин),

б) снизить саливацию и снять спазм пищевода (атропин, папаверин),

в) промывание полости рта и желудка содой.

• Лечение больного в стационаре? В стационаре:

а) антишоковая терапия (глюкозоновакоиновая смесь, нейролептики)

б) дезинтоксикационная тера­пия - реополиглюкин, гемодез, СЗП, р-р электролитов,

в) нормализация ССС - сердечные гликозиды, кортикосте­роиды.

д) профилактика гнойной инфекции - А/Б широкого спектра действия.

е) предупреждение рубцового стеноза - с первых суток - через 30 мин. По 1-2 глотка микстуру (подсолнечное масло, анестезин, новокаин, Л/Ь). С 3 дня - холодная пища.

С 9-10 дня - бужироваиие пищевода I месяц, п\к лидаза 2 недели.
Ситуационная задача 3.

Мужчина 68 лет поступил в клинику с жалобами на выделение крови с мочой, с лепешкообразными сгустками, возникшее внезапно чувство тяжести над лоном, постоянные позывы на мочеиспускание. Дизурические расстройства отмечает на протяжении нескольких месяцев. Объективно над лоном, выступающее на 12 см. пальпируется тугоэластическое образование, овальной формы, болезненное. Слева в паховой области пальпируется образование овальной формы, болезненное. Слева в паховой области пальпируется отдельный плотный лимфатический узел, размером 1,5 на 2 см.

• Какое заболевание можно предположить? Опухоль мочевого пузыря.

• Какие исследования позволят подтвердить диагноз? Диагностика: цитология осадка, ЦИСТОСКОПИЯ, эндовезикулярная биопсия, экскреторная урография.

• При подтверждении диагноза определите тактику лечения? Лечение - оперативное (эндовезикулярное, электрорезекция, трансвезикулярное, лучевое, химиотерапия - метотрексат).

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 17.

Ситуационная задача 1.

У больного, 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс - 100 ударов в мин. АД - 100/60 мм рт.ст. В анализе крови: НЬ - 79 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки - язва с кровоточащим сосудом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение.

• Ваш диагноз? Язва ДПК, осложнившаяся кровотечением

• Какова должна быть тактика в этом случае? Хирургический гемостаз, СПВ

Больная 40 лет, страдающая ревматизмом 3 месяца назад перенесла экссудативный перикардит. Проводилась пункция перикарда. В последнее время состояние ухудшилось, появилась одышка, слабость, отеки на ногах, увеличилась печень, асцит. При обследовании цианоз лица, шеи перкуторно расширение границ сердца, тоны глухие.

• Ваш предварительный диагноз?слипчивый перикардит

• Какие дополнительные исследования необходимы?

• Тактика ведения больного?

Ситуационная задача 3.

В клинику доставлен больной Н., 21 года. Два часа в драке получил удар ногой в живот. Жалуется на сильные боли в животе, жажду, тошноту. Была рвота. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен, болезнен. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сохранена, перистальтика кишечника не выслушивается. При исследовании через прямую кишку отмечается разлитая болезненность. Мочился, моча без особенностей. АД-100/70 мм рт.ст., пульс 110 ударов в минуту, температура тела 37,8.

• Предварительный диагноз, дополнительные исследования, тактика лечения?Внутрибрюшное кровотечение, лапароскопия, гемостаз

Зав. кафедрой госпитальной хирургии, профессор
Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/
Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)