Садуакасова Фатима Умбеталыевна

жүктеу/скачать 16,31 Kb.

Дата	31.12.2021
өлшемі	16,31 Kb.
	#22338
түрі	Закон

Категории Вопросы Да / нет
Для лиц женского пола

Садуакасова Фатима Умбеталыевна

Бижарас Жадыра Медетқызы

Вопросник для медицинских работников по опросу прививаемого лица или его законных представителей перед проведением профилактической прививки против КВИ

Категории	Вопросы	Да / нет
Обязательные вопросы	Общее состояние прививающегося лица? Наличие острого заболевания?	нет
	Наличие аллергии на какие-либо лекарства, продукты питания или вакцины?	нет
	Были ли серьезные реакции на введение какой-либо вакцины в прошлом?	нет
	Наблюдались ли судороги или патологии головного мозга и нервной системы?	нет
	Наличие астмы, заболеваний легких, сердца, почек, метаболических заболеваний (диабет)?	нет
	Наличие онкологического заболевания?	нет
	Наличие ВИЧ/СПИД, каких-либо других проблем со стороны иммунной системы?	нет
	Лечение в последние 3 месяца кортизоном, преднизолоном и другими стероидами, противоопухолевыми препаратами, прохождение лучевой терапии?	нет
	Проведение иммунизации за последние 4 недели?	нет
	Наличие контакта с инфекционным больным, в том числе с больным КВИ, в течение последних 14 дней	нет
	Переболел ли коронавирусной инфекцией? Когда?	нет
Для лиц женского пола	Наличие беременности или вероятность наступления беременности в течение следующего месяца?
	Нахождение в периоде грудного вскармливания
Дополнительные сведения, которые по мнению врача являются необходимыми

Я, нижеподписавшийся (аяся)

___Садуакасова Фатима Умбеталыевна___________________________________________________

(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:

1) о необходимости проведения профилактической прививки;

2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;

3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;

4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;

5) о последствиях отказа от профилактических прививок.

На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ______Да______________________________

(да/нет)

Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.

___________от COVID-19_________________________________________________________

(наименование препарата)

Причины отказа: ________________________________________________________________ Ф.И.О. (при его наличии)

_______________________________________________________________________________

(медицинского работника)

Дата "27" октября 2021 года Подпись

жүктеу/скачать 16,31 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: