Возможна активная или выжидательная тактика. Выжидательная тактика после 34 недель не целесообразна, так как пролонгирование беременности связано с повышенном риском развития хориоамнионита.
Активная тактика:
Наблюдение в течении 24-х часов без влагалищного исследования, контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»).
Антибиотикопрофилактику начинать с началом родовой деятельности – стартовая доза бензилпенициллина – 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.
Ведение при ДИВ в гестационном сроке 37 и более недель Тактика при отсутствии показаний к немедленной индукции:
наблюдение в течение 24 – х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов), с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»)
Антибиотикопрофилактику начинать при ПРПО при безводном периоде более 18 часов, с началом родовой деятельности стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.
Антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита.
Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.
До завершения родов назначить комбинацию антибиотиков:
цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов Гентамицин 5 мг на кг веса в\в каждые 24 часа
Ведение послеродового периода: Если женщина рожает самостоятельно, прекратить ведение антибиотиков в послеродовом периоде.
Если произведено кесарево сечение, продолжить применение антибиотиков в сочетании с метронидазолом 500мг в\в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течении 48 часов.
Плацентаның даму патологиясы. Плацентаның презентациясы. Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын бөлінуі. Диагностика. Ана мен ұрықтың асқынуы. ЖТД тактикасы.
Предлежание плаценты (placenta praevia) – прикрепление плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода.
Классификация Полное (центральное) предлежание (placenta praevia totalis s. centralis)- полностью перекрывает внутренний зев.
Неполное (частичное) предлежание (placenta praevia partialis) - частично перекрывает внутренний зев.
Краевое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia marginalis) – нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева;
Низко расположенная плацента – такое расположение плаценты, когда между ее нижним краем и внутренним зевом матки расстояние менее 5 см.
Плотно прикрепленная плацента (placenta adhaerens)
Патологически приросшая плацента включает в себя: приросшую плаценту (placenta accreta), врастающую плаценту (placenta increta) и прорастающую плаценту (placenta percreta).
Жалобы:
кровянистые выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке во второй половине беременности
анамнез: повторяющиеся безболезненные кровянистые выделения из половых путей
Физикальное обследование:
высокое стояние предлежащей части плода;
неправильные положения или тазовые предлежания плода.
Лабораторные исследования:
общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови); коагулограмма;
определение группы крови и резус-фактора.
Инструментальные исследования:
УЗИ маточно плацентарного комплекса проводимое трансабдоминальным или трансвагинальным доступом;
доплерография плаценты (цветная, 3D);
МРТ для диагностики и уточнения степени инвазии вросшей плаценты. МРТ является методом выбора при подозрении на врастание плаценты, расположенной по задней стенке, а также более информативно у пациенток в большом сроке беременности и с ожирением высокой степени.
NB! Для постановки диагноза предлежания плаценты необходимо провести следующее:
в срок 20 недель беременности при проведении скрининга уточнение локализации плаценты и патологию прикрепления
в случае низкорасположенной плаценты в 25-26 недель проводится трансвагинальная сонография, которая реклассифицирует 26-60% случаев
В случае наличия рубца на матке и наличии следующих отягощающих факторов: предлежание плаценты либо локализации плаценты по передней стенке, необходимо повторить УЗИ в 32 недели беременности для исключения приращения плаценты.В 36 недель проводят повторное УЗИ в группе беременных женщин высокого риска по приращению плаценты и беременных женщин с частичным предлежанием плаценты для повторной верификации диагноза
Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленном ПП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
При неугрожающем жизни беременной кровотечении возможна выжидательная тактика. Pезус отрицательным женщинам (RhD) для количественной оценки фетоматеринского кровотечения, должен проводиться тест Клейгауэра Бетке, чтобы рсчитать дозу анти-D иммуноглобулина.
В связи с повышенным риском преждевременных родов, следует рассмотреть возможность введения кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс синдрома у плода. Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28-34 недели. При выраженном кровотечении независимо от вида ПП показано родоразрешение кесаревым сечением в любом сроке беременности.
Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын бөлінуі.
-наружное кровотечение – отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей.
·скрытое кровотечение – ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет.
·смешанное кровотечение – часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно.
Легкая степень (40% случаев):
объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует;
тонус матки слегка повышен;
ЧСС плода в пределах нормы;состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное;основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в норме.
Средняя степень (45% случаев):
Объем кровопотери из половых путей 100 - 500 мл.
тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.
отмечаются аномалии сердечного ритма плода
у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое артериальное и пульсовое давление.
возможно снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, изменение МНО, АЧТВ.
Тяжелая степень (15% случаев)
объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
матка резко напряжена, болезненная при пальпации.
антенатальная гибель плода
у беременной развивается геморрагический шок.
присоединяется ДВС- синдром.
Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев, в 20% формируется ретроплацентарная гематома. Боль, чаще внезапная, носит постоянный характер, локализуется внизу живота и в пояснице.
Инструментальные методы исследования:
УЗИ – информативность УЗИ 25%.Сраазу в стационар.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии при сроке гестации до 34– 36 недель при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) возможна выжидательная тактика.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
·степень тяжести отслойки плаценты - легкая степень;
·кровопотеря менее 250 мл;
·не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ;
·отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода (УЗИ, доплерография матки и плода, КТГ);
·отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии.
Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту, патологическая КТГ) показано срочное вагинальное родоразрешение при наличии условий для быстрого родоразрешения или кесарево сечение, если вагинальное родоразрешение произвести невозможно.
Тактика при обнаружении матки Кювелера во время лапаротомии (багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания кровью из ретроплацентарной гематомы):
если в динамике наблюдения и проведения хирургического гемостаза (при наличии показаний) матка хорошо сокращается, вопрос сохранения матки решается консилиумом врачей.
При атонии, не поддающейся терапии утеротониками, отсутствии эффекта от хирургического гемостаза (гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации, перевязки маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий) при продолжающемся кровотечении производят гистерэктомию.
Показания для экстренной госпитализации:Госпитализация в учреждения третьего уровня регионализации перинатальной помощи.
Многоводие – это избыточное накопление амниотической жидкости.
Маловодие – уменьшение амниотической жидкости менее 0,5 л.
Многоводие:
·острое (тяжелой степени);
·хроническое (умеренной и легкой степени).
Маловодие:
·первичное (18-25недель);
·вторичное (после 26 недель).
Физиологический объем жидкости увеличивается с увеличением срока беременности до 36-37 недель. Околоплодные воды выполняют ряд функций, в том числе защиту плода от травмы и инфекции, способствуют развитию легких и облегчают развитие и движение конечностей и других скелетных частей.
Механизмы, влияющие на объем амниотической жидкости, включают:
·проглатывание плода. В доношенном сроке плод проглатывает 210-760 мл амниотической жидкости в день. Условия, которые вызывают проблему с глотанием, являются частой причиной полигидрамниона – например, атрезия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гипоксия плода, нервно-мышечные нарушения или аномалии головного мозга;
·мочеиспускание плода. Это основной источник амниотической жидкости во второй половине беременности, в случаях почечного agenesis или обструкции мочевых путей плода амниотическая жидкость почти отсутствует. При доношенном сроке беременности объем мочи составляет около 700-900 мл в день.
секреция фетальной легочной жидкости и полости рта;
-абсорбция околоплодных вод происходит через внутримышечные и трансмембранные пути. Это включает перемещение жидкости между кровью плода и плацентой через внутриматочные мембраны, такие как амнион и хорион;
Жалобы:
-изменения характера шевеления плода (жалобы на плохое шевеление плода при маловодии), возможны боли в животе;
·появление одышки, нарушения сна при положении на спине, быстрое увеличение живота (при многоводии).
Анамнез:
·наличие у матери декомпенсированного сахарного и гестационного диабета; резус-иммунизации или другой иммунизации группы крови, приводящей к эмбриональной анемии и свободной водянке; многоплодной беременности;
·эмбриональные факторы– нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод-врожденные пороки почек; при генетических заболеваниях (трисомия 21,18 и 13)
·маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия почек, двусторонняя поликистозная дисплазия почек, синдром Поттера 1-го и 2-го типов[10,11];
·маловодие может наблюдаться при перенашивании беременности;
·нарушение функции амниона – избыточная или недостаточная продукция околоплодных вод амниотическим эпителием наблюдается вследствии инфекционных и вирусных заболеваний (цитомегаловирус, токсоплазмоз, парвовирус В 19, краснуха, грипп).
Физикальное обследование:
·измерение окружности живота и высоты стояния дна матки: при многоводии - высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают срок гестации;
·наружное акушерское исследование: матка напряжена, тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением, положение плода чаще неправильное, плод подвижен, предлежащая часть плода высоко, при пальпации может отмечаться симптом флюктуации. Из-за чрезмерного растяжения матки могут быть осложнения (преждевременные роды, при излитии околоплодных вод- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение, эмболия);
·аускультация сердечного ритма плода – при многоводии затруднена из-за повышенного количества амниотической жидкости;
·наружное акушерское исследование: подвижность плода ограничена – это может явиться причиной неправильного положения плода, образования сращений между кожными покрововами плода и амнионом в виде тяжей и нитей, части плода определяются ясно;
·при вагинальном исследовании при многоводии отмечается укорочение шейки матки, напряженный плодный пузырь, при маловодии – плоский плодный пузырь.
Инструментальные методы исследования:
УЗИ оценки околоплодных вод. Два сверхзвуковых метода – определение ИАЖ и ОВК одинаково являются информативными в диагностике аномалии околоплодных вод.
Индекс амниотической жидкости:
· <5 см – маловодие;·>24 см – многоводие.
Максимальная глубина вертикального кармана:
·2-8 см – норма;·2 см – пограничный;<2 см – маловодие;≥8 см – многоводие.
При многоводии максимальная глубина вертикального кармана - 8 см или ИАЖ ≥ 25 см.
25-29,9 см.- легкое многоводие;
30-34,9 см - умеренное многоводие;
≥ 35,0 см.- выраженное УД- C [4,5,9];
ОВК≥8см;
8-11 см. – легкое многоводие;
12 до 15 см - умеренное многоводие;
выше 16 см – тяжелое многоводие.
При маловодии максимальная глубина вертикального кармана – 2 см или ИАЖ менее 5 см.
5-4 легкой степени;
3,9-2,1см умеренной степени;
2-1см и менее – тяжелой степени, при тяжелом маловодии перинатальная смертность повышается в 13 раз.
ТВУИ – для оценки цервикальной длины для определения риска преждевременных родов;
Ультразвуковая биометрия – для исключение ЗВУР плода.
Биофизический профиль плода – для определения состояния плода (сонографическое исследование поведения плода и/или объема амниотической жидкости):
Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – оценка нарушении плодово-плацентарного кровотока (оценка средней мозговой артерии, пупочной вены и венозного протока).
Допплерометрия средне-мозговой артерии плода – кровоток в средне-мозговой артерии плода (плод с пиковой систолической скоростью> 1,5 ммоль. имеют сильный риск развития анемии) для исключения гемолитической болезни плода при резус-несовместимости крови матери и плода;
Кордоцентез - инвазивная пренатальная диагностика для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод;
Лабораторные методы исследования для определения причины многоводия:
·пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы для исключения сахарного диабета, как причины многоводия во время беременности;
·анализ крови на инфекции методом иммунофлюросценции: ТоRCH – ЦМВ, токсоплазмоз, парвовирус, краснуха.
1 уровень
1. Ложные схватки со структурными изменениями шейки матки при сроке беременности 34-36 недель
2.Инфекции мочевыводящих путей
2 уровень
1.Ложные схватки со структурными изменениями шейки матки при сроке беременности 32-36 недель
2.Инфекции мочевыводящих путей
3.Тазовое предлежание плода
4.Анемия тяжелой степени
5.Рубец на матке (1)
6.Многоплодная беременность
7.Преждевременные роды в сроке 34-37 недель
3 уровень
1. Ложные схватки со структурными изменениями шейки матки при сроке беременности 22-32 недели
2. Инфекции мочевыводящих путей
3.Тяжелая экстрагенитальная патология
4. Преэклампсия тяжелой степени
5. Маловодие
6. Многоводие
7. ВЗРП
8. Беременность и резус-иммунизация
9. Дородовое излитие околоплодных вод
10. Преждевременные роды до 32 недель беременности
11. Предлежание плаценты
12. Тазовое предлежание плода
13. Рубец на матке 2 и более
14.Многоплодная беременность
15. Пороки развития плода, которые могут быть корригированы на данном уровне
Первая группа (уровень) — акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача – акушера-гинеколога, врача-неонатолога и врача – анестезиолога-реаниматолога.
Вторая группа (уровень) — акушерские стационары (родильные дома), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реанимации) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорождённых.
Третья А группа (уровень) — акушерские стационары, имеющие в своём составе отделение анестезиологии-реанимации для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорождённых, отделение патологии новорождённых и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с отделением телемедицины, в том числе с выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации;
Третья Б группа (уровень) — акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовый период и новорождённым.
Көп ұрықты жүктілік. Клиникасы. Диагностика. Ана мен ұрық үшін асқынулар. ЖТД тактикасы.
Ұрықтың дұрыс емес орналасуы. Ұрықтың жамбас презентациясы. Диагностика. Ана мен ұрықтың асқынуы. ЖТД тактикасы.
Босанудың биомеханизмі. Физиологиялық босануды жүргізу. Босанғаннан кейінгі Физиология. Жасөспірімдік жүктілік және босану.
Босанғаннан кейінгі қан кету. Клиникасы. Диагностика. Шұғыл көмек. Геморрагиялық шок. Диагностика. Инфузиялық терапия.
Босанғаннан кейінгі іріңді-септикалық аурулар. Жіктеу. Клиникалық көріністері. Зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері. ЖТД тактикасы.
Отбасылық өмірдің этика, психология, медициналық-генетикалық және медициналық-жыныстық аспектілері мәселелері бойынша консультациялар. Репродуктивті денсаулықты қорғау және ЖТД-да отбасын жоспарлау. Контрацепция әдістері
