13.Жүректің тампонадасы. Диагностикасы және емі. Екі жапырақша 5-15 мл сұйықтықты қамтитын «перикард кеңістігін» шектейді: бұл сұйықтық қалыптан тыс жиналса, оны «перикард эффузиясы» деп атайды.Егер сұйықтық баяу жиналса, перикардиальды кеңістік перикардиальды қысымның айтарлықтай жоғарылауынсыз 2 литрге дейін сұйықтықты сыйдыра алады, ал жарақаттан туындаған гемоперикардтағы сияқты тез жиналатын эффузия «жүрек тампонадасы» деп аталатын жағдайды тудыруы мүмкін. сұйықтықтың шағын жинағы, мысалы, 100-200 мл.Жүрек тампонадасы.Перикард қуысына қанның үдемелі толуы, перикард ішілік қысымның артуы, қарыншалардың диастолалық толуы бұзылып, жүректің қан айдау күшінің төмендеуі.
Сондықтан жүрек тампонадасы перикард кеңістігінде сұйықтықтың жиналуы жүрекке шамадан тыс қысым жасағанда пайда болады.Бастапқыда жүрек тампонадасы интракардиальды толтырудың және веноздық қысымның жоғарылауына әкеледі.Жүректің диастолалық және интраперикардиальды толтыру қысымы теңестірілген сайын қарыншаның толуы азаяды және систолалық шығару азаяды.Адренергиялық белсендіру жүрек соғу жиілігінің жоғарылауына, миокардтың жиырылу қабілетінің және жүйелі қан тамырларының кедергісіне әкеледі: бұл біздің денеміздегі тампонаданың орнын толтыру үшін қол жетімді жүйе.Алайда, сайып келгенде, бұл компенсаторлық механизмдер қалыпты жүрек шығаруды қамтамасыз ете алмайды және жүйелі қан қысымы төмендейді.Перикардиальды эффузияның гемодинамикалық салдары негізінен сұйықтықтың жиналу жылдамдығына байланысты.Сонымен қатар, перикардтың шектеуші сипаттамалары (яғни, қалыпты перикард салыстырмалы түрде созылады) және тамырішілік көлемдік күй тампонаданы тудыру үшін жеткілікті перикард сұйықтығының мөлшеріне әсер етуі мүмкін.Мысалы, гиповолемия болған кезде компрессиялық эффузиялар тампонаданы изоволемиялық немесе гиперволемиялық күйлерге қарағанда тезірек тудырады.
Жүрек тампонадасы перикардиальды эффузиядан туындайды, ол өз кезегінде келесі себептерге байланысты болуы мүмкін: Перикардит,Жүрек ісіктері,Миокард инфарктісі,Тұмау,Бүйрек жеткіліксіздігі,Гипотиреоз,Гистоплазмоз,Лейкемия,Лимфома, Туберкулез,Бауыр ісігі,Өкпенің қатерлі ісігі,ЖҚТБ-ның,Амилоидоз,ревматоидты артрит,Сүт безінің обыры,Эхинококкоз,Ұрықтың эритробластозы,Ласса безгегі,Жүйелік қызару эритематосы,Меланома,Плевралық мезотелиома,Миокардит,Миксома, Мононуклеоз,Шегрен синдромы,Жүрек жетімсіздігі,Токсоплазмоз.
Белгілері:Кеудедегі дискомфорт,Үдемелі ентікпе,Кенет әлсіздік,өлім қорқынышы, Тері бозарып, көп тері бөлінуі,Артериалық қан қысымының төмендеуі,Венозды гипертензия, Жүрек қозғалысының едәуір шектелуі, тұйықталған жүрек тондары. Перикард қуысында сұйықтықтың күрт жиналуымен, мысалы, жүректің жарақатына байланысты, белгілер найзағай жылдамдығымен дамиды. Созылмалы қабыну аясында сұйықтықтың біртіндеп жиналуымен олар жойылады.Тампонада белгілері жүрек шығысының төмендеуінен және қан айналымының үлкен шеңберіндегі қанның тоқырауынан туындайды.Жүрек шығысының төмендеуі келесі белгілермен көрінеді:жиі жүрек соғуы және қан қысымының төмендеуі;тыныс алу жиілігін арттыру;сананың шатасуы.Қан айналымының үлкен шеңберіндегі қанның тоқырау белгілері:мойын мен жоғарғы кеуде тамырларының кеңеюі және ісінуі;бауырдың талшықты капсуласының созылуына байланысты пайда болатын іштің жоғарғы жартысы мен оң жақ гипохондриядағы ауырсыну;тампонаданың баяу дамуымен бауыр ұлғаяды, іш қуысында сұйықтық жиналады, қолдар мен аяқтардың ісінуі пайда болады.Кеудедегі ауырсыну мен ауырлық сезімі де пайда болуы мүмкін. Тампонаданың жедел дамуы синкоппен, шок жағдайымен және клиникалық өліммен бірге жүруі мүмкін.
Сол жақ қарыншаның соққы көлемі азайған сайын шатасу, қозу пайда болады және шок дамиды. Қан миға қалыпты ағуды тоқтатады, сондықтан симптомдар инсультке ұқсауы мүмкін: құрысулар, сөйлеудің бұзылуы және бұлшықет әлсіздігі пайда болады
Диагностикасы.Визуальді қараған кезде кеуденің басқа құрылымдарының жарақатынан ажырату үшін Грековтың шектелу заңдылығы қолданылады:Жоғарыдан – екінші қабырға; Төменнен – сол жақ қабырға доғасының төменгі шетіне дейін;Сол жақтан – ортаңғы қолтықасты сызығы;Оң жақтан – парастернальді сызық.
Зертханалық диагностика.Қан анализінің нәтижелері аурудың баяу жүруінде маңызды. Жалпы және биохимиялық талдау арқылы қабыну маркерлерін анықтауға болады: эритроциттердің шөгу жылдамдығының (ESR), лейкоциттер санының, С-реактивті ақуыз деңгейінің және лактатдегидрогеназаның (LDH) жоғарылауы. Миокардтың зақымдану маркерлерін анықтау өте маңызды: тропонин деңгейі және креатинфосфокиназаның МВ фракциясы.
Аспаптық диагностика.Симптомдардың қарқынды дамуымен эхо және электрокардиография жасалады. Бұл әдістер мүмкіндігінше тез диагноз қоюға және шұғыл көмек көрсетуге мүмкіндік береді.Эхокардиография (жүректің ультрадыбыстық зерттеуі) — бұл перикардтағы сұйықтық көлемін, қан толтырылған кезде оң жақ атриум мен оң қарынша қуысының көлемін азайтуды және тек дәрігер түсіндіре алатын басқа белгілерді бағалаудың ең Ақпараттық әдісі.Жүрек жарақатының диагностикасы үшін рентгенология және қосымша әдістерді қолданады – УДЗ, перикардиоцентез, перикардиотомию. Егер науқастың жағдайы бірқалыпты болатын болса рентгенологиялық зерттеу жүргізіледі. Рентгенограммада перикард қуысындағы сұйықтық көлемі 30 – 85 мл аралығында болса анықталмайды; 100 мл болатын болса – пульс әлсіреуі; 150 мл артатын болса «доңалардың» жазылуымен жүрек шекарасының ұлғаюы.Нақты және жылдам инвазивті емес зерттеу: эхокардиография. Перикард жапырақшаларының ажырауы (4 мм), эхонегативті құрылымдар (ұйыған қан), миокардтың жиырылу мүмкіндігінің төмендеуі.Аз инвазивті әдіс торакоскопия. Классикалық торакотомия жасау және эхокардиография кезінде диагностика мүмкін болмаса орындалады.
Емі. Жүрек немесе перикардтың жарақаттары кезінде плевра қуысын ашқаннан соң перикард қабырғасы арқылы қанның шығу жағдайын көруге болады. Хирург перикардқа екі жіп-ұстағыштарын орнатып, диафрагма нервінің алдынан параллельді түрде ашады. Ассистент ұстағыштар арқылы перикард жарасын кеңейтііп ашып, қуысты қан және ұйындылардан босатады. Хирург болса, қанның шыққан көзіне ориентация жасап жүрек жарасын тампонадалайды.Жара аумағы кең болатын болса уақытша гемостаз үшін Фолей катетері қолданылады. Катетерді жүрек камерасына енгізіп, баллонды үрлеу арқылы қанды уақытша тоқтатуға болады.Егер жарақат коронарлы артерияларға жақын орналасқан болса П-тәрізді тігіссалынады. Қарынша қабырғасы кең П тәрізді тігіспен, жүрекшелер қабырғасы тү»інді П тәрізді тігістермен тігіледі.Операция кезінде жүрек тоқтап немесе фибрилляция болатын болса жүрекке тура массаж жасап немесе жүрек ішіне 0,1 мл адреналин енгізіп дефибрилляцию жүргізеді.
Аураханаға дейінгі кезеңде айқын тампонада бар және стационарда ауыр агональды жағдай болған науқастарда жедел торакотомия мүмкіндігі болмайтын болса УДЗ және ЭКГ бақылауымен орындалатын перикард пункциясымен шектеледі. Осы кезде ЭКГда экстрасистолия немесе ритм бұзылысы болса жарақаттың миокардпен байланысты, ал қарынша комплекстерінің вольтажы жоғарыласа жүрек декомпрессиясының эффективтілігін көрсетеді.
Хирургиялық тактика:Көктамырға сұйықтық және қан компоненттерін құю. Перикардтың пункциясы. Тампонаданы емдеудің жалғыз тиімді әдісі-перикардиальды пункция. Бұл процедурада дәрігер перикардты инемен тесіп, сұйықтықты шприцпен сорып алады. Пункция жасамас бұрын пациентке қанның нашар түсуі аясында ми гипоксиясының дамуын болдырмау үшін оттегі беріледі.Перикардиальды Пункция 15-тен 60 минутқа дейін созылады, содан кейін науқас міндетті түрде ауруханада 2-3 күн бақылауда қалады. Перикардты декомпрессионды пункция кезінде бірінші минутта гемодинамиканың көрсеткіштері жақсарады, ентігу мен кеудедегі ауырсыну азаяды.
Перикард қуысының дренажын ашық операция арқылы жасауға болады: жүрекке қол жеткізу үшін төс сүйегі немесе кеуде бұлшықеттері кесіледі, содан кейін жүрек жарасы тігіледі немесе тромб алынып тасталады және перикард қуысы жуылады. Бұл әдіс перикардиальды қан кетуге, іріңді эффузияға және перикардиальды қуыстағы тромбозға қолданылады.Операция пневмоторакс немесе жүрек бұлшықетінің жарақаты сияқты асқынуларға әкелуі мүмкін. Дегенмен, науқасты басқа жолмен құтқару мүмкін емес, сондықтан операцияның пайдасы ықтимал қауіптерден асып түседі.
Торакотомия.Жүрек жарақаттарын диагностикалау жеңіл көрінгенімен, салдарымен күресу өте қиын. Жедел жағдайларға дайындық, ауыр салдардың алдын алары сөзсіз. Бұл операция кеуде қуысының сол жақ бөлігінде қабырға торының алдыңғы жолдарына өту және жүрекке массаж жасау үшін 6-8 см кесу арқылы жасалады. Антеротеральды торакотомия қабырға торының жарақатынан кейінгі жүрек ауруы жағдайында қолданылады.
