Аралық/қорытынды аттестаттау сұрақтарының бағалаудың нақты критерийлері
жүктеу/скачать 239,06 Kb.
|
1 терапия.
| 28. Артериялық гипертензия.
Артериялық гипертензия (АГ) – систолалық артериялық қысым с.б. 140 мм жоғары, диастолалық артериялық қысым с.б. 90 мм жоғары болатын күй. АГ бірінші жəне екінші ретті деп бөледі. АГ-ның айқын себебі болмаса, ол бірінші ретті, эссенциальдық АГ деп аталады (ТМД елдерінде – гипертония ауруы деп аталады). Егер АГ-ның себебі болатын болса, ондай АГ екінші ретті (симптоматикалық) АГ (САГ) деп аталады. Барлық АГ-ң ішінде эссенциальдық АГ үлесіне 90-95% тиеді, екінші ретті АГ үлесіне – 5-10% тиеді. Бұдан басқа, жекеленген систолалық АГ (ЖСАГ) бөледі, оның диагнозы диастолалық қан қысымы с.б. 90 мм төмен күйде, систолалық қан қысымы с.б. 140 мм жоғары болған жағдайда қойылады. Егер диастолалық артериялық қысым с.б. 120 мм-нен жоғары болса, ондай АГ қатерлі деп есептейді. Этиопатогенез: Артериялық қан қысымының (АҚҚ) деңгейі үш гемодинамикалық көрсеткішке тəуелді: минуттік қан көлемі, жалпы перифериялық (шеткі) тамыр кедергісі жəне айналымдағы қан көлемі. Физиологиялық жағдайда үш фактор бір-бірімен байланысты болып келеді жəне олардың арасында үйлесімділік болады. АҚҚ көтерілуі осы үш фактордың арасындағы тепе-теңдіктің бұзылуынан болады. Оңдай бұзылудың түрлері: - минуттік қан көлемінің көбеюі жəне оған сəйкес шеткі тамыр кедергісінің азаймауы; - шеткі тамыр кедергісінің күшейіп, оған сəйкес минуттік қан көлемінің азаймауы; - бір мезгілде минуттік қан көлемі мен шеткі тамыр кедергісінің көбеюі. ГА-да осы факторларды реттеп отыратын жүйенің кез-келген деңгейінде (ми қыртысынан клеткалық мембранаға дейін) ауытқу болады. 1) симпатоадренальды жүйе гиперактивациясы- бетта бір рецепторы тітіркенгенде болады— ЖСЖ жоғ., жүрек жиырылуы жоғ., ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесін стимулдайт= АҚҚ көтерілет; Альфа 1 рецепторларының тітіркенуі нәтижесінде —жүрек жиырылуы жоғарылайды, перифериялық тамырлар қарсыласуы жоғарылайды, яғни шеткі тамырлар тарылып, жүрекке қайтып келетін қан көлемі көбейеді, еще большая нагрузка для сердца, ЖСЖ жоғарылайды, шеткә веналар тонусы артып, жүрекке қайта келетін вена қаны көлемі көбейеді=АҚҚ көтеріледі. 2) гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесінің: ағзада суды ұстап қалады, нәтижесінде объем циркулирующей крови ұлғаяды; жүрекке оң инотропты әсер етеді- яғни жүрек жиырылғыштығы артады; ренин БҮБ-мен бөлінеді, жүректе катепсин химаза, басқа жерлерде АПФ фермент бөлінеді, олар ангиотензин 1ді 2ге превращают, ангиотензин 2 тамыр бойына тұрып оны тарылтады, ну вазоконстрикция тудырады= АҚҚ көтеріледі 3) аргинин-вазопрессин (адг-антидиуретикалық гормон): жүрек лақтырылымы аз болған сайын, осмо-волюморецепторларлың қозуы көп қозады, АДГ гормон көп бөлінеді, бүйрек каналшықтарының суға деген өткізгіштігі артып судің кейін сіңуі артады, сосн ағзада су көп болғасын, объем циркулирующей крови жоғарылайды=АҚҚ жоғарлайды- Классификация офисных показателей АД и определение степени АГ (мм.рт.ст.) Категории АД САД ДАД Оптимальное < 120 И < 80 Нормальное 120 - 129 и/или 80 - 84 Высокое нормальное 130-139 и/или 85 - 89 АГ 1 степени 140 - 159 и/или 90 - 99 АГ 2 степени 160 - 179 и/или 100 - 109 АГ 3 степени ≥ 180 и/или ≥ 110 Изолированная систолическая АГ ≥ 140 и/или < 90 САГ классификациясы: І Пульстік қысым көтерілуі бар систолалық гипертензиялар: 1. Қолқа атеросклерозындағы, қолқа кемістігіндегі, брадикардиядағы САГ. 2. Гиперкинетикалық циркуляторлық синдромда (нейроциркуляторлық дистония, гипертиреоз т.б.) болатын САГ. ІІ Систоло-диастолалық гипертензиялар: 1. Реналдық САГ. Реноваскулярлық АГ. Паренхиматоздық АГ. 2. Эндокриндік АГ. Бірінші ретті гиперальдостеронизм. Феохромацитома. Кушинг синдромы. 3. ОНЖ ауруларындағы АГ: Мидың тамырлық жəне қабыну ауруларында, ісіктерде, ми шайқалғанда т.б. болатын АГ. Диэнцефальдық синдром. 4. Дəрілерден болатын АГ: Глюкокортикоидтар қабылдағаннан болатын АГ. Екіқабаттылыққа қарсы пероральдық дəрілерден болатын АГ. 5. Басқа ауруларда болатын АГ: Қолқа коарктациясы. Нағыз полицитемия (эритремия). Диагностические критерии: • повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.; • исключение возможных причин вторичной АГ; • наличие факторов риска АГ, • поражение органов, обусловленных АГ; • наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Физикальное обследование: • Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений. (УД – I C). • Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C). • Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А). • Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C). • Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ. • Определение окружности талии. • Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома). • Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий. • Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии. • Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты. • Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы). • Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе. Рутинные лабораторные исследования [1]: • Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита - возможна эритремия, анемия и др.) • Биохимический анализ: - Уровень глюкозы натощак (если глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л - проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7] - Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин - дополнительный фактор риска развития ССЗ), триглицериды крови (>1,7 ммоль/л - гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень ССР) [4] - Уровень калия и натрия крови (спонтанная гипокалиемия - первичный гиперальдостеронизм, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР) - Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз, возможно на фоне АГ) [10] - Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ (выявление почечной дисфункции на фоне первичной АГ, возможен ренальный генез АГ, контроль при лечении ИАПФ, АРА II, АМР) (I В) - Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4] • Анализ мочи: - микроскопия осадка (протеинурия, микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия - инфекция мочевых путей), - количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В) Инструментальные исследования [1]: обязательные: • ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В); • СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А); • Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B); • Ультразвуковое исследование сонных артерий - для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B). • Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С); Цели лечения: · максимальное снижение риска развития ССО и смерти; · коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипедемия, гипергликемия, ожирение, гиперурикемия); · предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПООГ; Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: Дифференциальный диагноз АГ заключается в обследовании на вторичные формы АГ, который включает сбор клинического анамнеза, физикальное обследование и рутинные лабораторные анализы (таблица 7) с последующим проведением при необходимости специфического исследования. Клинические признаки, свидетельствующие о возможном наличии вторичной АГ: · пациенты молодого возраста (<40 лет) с АГ 2-й степени и выше или развитием АГ любой степени в детском возрасте; · внезапное ухудшение течения АГ у пациентов с документированной стабильной нормотензией в прошлом; · резистентная АГ; · тяжелая АГ (3 степени) или неотложные состояния, обусловленные АГ; · наличие выраженного поражения органов-мишеней; · клинические или биохимические признаки, свидетельствующие о наличии эндокринной причины АГ или ХБП; · признаки синдрома обструктивного ночного апноэ; · признаки феохромоцитомы или семейный анамнез феохромоцитомы. Дополнительные методы обследования, в том числе при вторичных формах АГ [1,3]: · СМ ЭКГ – при наличии признаков нарушений ритма и проводимости · Фундоскопия – может быть целесообразна больных АГ 1 степени (УД – IIb C); · УЗИ почек – при нарушении функции почек, альбуминурии или при подозрении на вторичную АГ (УД – IIa C); · УЗИ брюшной аорты – при наличии признаков поражения сосудов (УД – IIa C); · УЗИ надпочечников – при наличии признаков аденомы или феохромоцитомы (УД – IIa C); · КТ или МРТ – при наличии признаков аденомы или феохромоцитомы (УД – IIa C); · Определение СПВ – для оценки сосудистой жесткости (УД – IIb B); · Определение ЛПИ – для выявления атеросклероза сосудов нижних конечностей (IIb B). · Допплеровское исследование почечных артерий – при наличии симптомов реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек (УД – IIa C); · КТ, МРТ – для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций (УД – IIa В). Немедикаментозное лечение [1]: · Ограничение употребления соли до <5 г/сут (УД – IA); · Ограничение употребления алкоголя: – менее 14 ед*/нед для мужчин (УД – IA); – менее 8 ед*/нед для женщин (УД – IA); *-1 алкогольная единица = 125 мл вина или 250 мл пива · Рекомендуется избегать запоев (УД – IIIC); · Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности (УД – IA); · Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР (УД – IA); · Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A); · Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения (УД – I B). Медикаментозное лечение [1-4]: • b-Адреноблокаторлар Атенолол 50-100 мг (1-2) 12-24 сагат Ацебуталол 400-1200 мг (2) 12-24 сагат • Диуретиктер Хлорталидон 12,5-50 мг (1) 6-12 сагат Гидрохлортиазид 12,5-50 мг (1) 12-18 сагат • Баяу кальций каналдарының блокаторлары Верапамил 320 мг (1) 24 сагат Дилтиазем 180-360 мг (2) 12-24 сагат • Ангиотензин айналдырушы фермент (ААФ) ингибиторлары Беназеприл 10-80 мг (1-2) 12-24 сагат Каптоприл 25-150 мг (3) 4-8 сагат • a-Адреноблокаторлар Доксазозин 1-16 мг (1) 24 сагат Празозин 2,5-20 мг (2-3) 3-6 сагат • a- жəне b-Адреноблокаторлар Лабеталол 200-1200 мг (2) 3-6 сагат Карведилол 12,5-50 мг 12 сагат • Ангиотензин ІІ рецепторларының блокаторлары Вальсартан 80-320 мг (1) 24 сагат Лозартан 25-100 мг (1-2) 12-24 сагат Диспансерлеу. Гипертония ауруымен ауыратындар диспансерлік есепке алынып, əр науқас жеке бағдарлама бойынша ем-профилактика шараларын өтеді. Профилактикасы. Бірінші ретті профилактика (жаппай стратегия) жоюға мүмкін емес қауіп факторлары жоқ адамдарда гипертония ауруының алдын алу шараларынан тұрады (гиподинамиямен күрес, салауатты өмір салты, зиянды машықтардан бас тарту). Екінші ретті профилактика (жоғарғы қауіп стратегиясы) гипертониямен ауыратын адамдарды түзеуге келетін қауіп факторларын жоюға арналған шаралардан тұрады жəне гипертония ауруымен ауыратын науқастарды диспансерлік есепке алып, тиімді емдеу жатады. Прогнозы аурудың асқынуының бар – жоғына тəуелді. Ауру асқынусыз дамығанда жəне науқас адам тиісті ем алғанда, еңбекке қабілеттілікті ұзақ сақтайды. Тиісті ем тағайындау патологиялық процестің ұзақ уақыт үдемеуіне себеп болады. жүктеу/скачать 239,06 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|