БАЛАЛАРДАҒЫ  СЕГМЕНТАРЛЫҚ ПНЕВМОНИЯНЫҢ ӨКПЕ ПЛЕВРАЛЫҚ

Ф
ундаментальные 
исследования, 
посвященные 
 
изучению 
сегментарных  пневмоний,  относятся    60-
70  годам  прошлого  столетия.    В  настоящее 
время  работы,  касающиеся  современного   
состояния проблем  сегментарной пневмонии 
(СП) единичны. Известно, что СП, в   отличие 
от  очаговой,  вовлекает  в  воспалительный 
процесс ткани всего сегмента, находящегося, 
как  правило,  в  состоянии  ателектаза,  что 
обусловливает    торпидность  обратного 
развития 
легочных 
изменений 
 
и 
склонность    к  фиброзной  трансформации 
и 
ограниченному 
пневмосклерозу[1].  
Большинство 
авторов 
указывают 
на 
более  тяжелое,    в  сравнении  с  очаговыми 
пневмониями,    течение  СП,  протекающей   с 
выраженным токсикозом, иногда  с эксикозом,  
нарушением микроциркуляции, повышением 
температуры,       достигающем     39-40°  [2,3].  
Григорьев 
К.И.выделяет 
сегментарные 
деструктивные  пневмонии  [4].  К  развитию 
легочно- 
плевральных 
осложнений,  
затяжному  течению  и  хронизации  процесса 
приводят поздняя диагностика  и неадекватная 
терапии в начале заболевания   [5].  Таточенко 
В.К.  с  соавторами  относят  к  критериям  
вероятности    деструкции:  возраст  0-3  года, 
септический  процесс,  синпневмонический 
плеврит,  двустороннюю  или  двудолевую 
пневмонию,  левостороннюю  локализацию 
процесса,  лейкоцитоз    выше  20  х  10 
9 
\  л, 
высокую  фибринолитическую  активность 
крови  [1,  с.218].  Нет  единого  мнения  о 
сроках 
разрешения 
СП. 
Большинство 
авторов  указывают  на  более  торпидное, 
от  4  до  6  недель,  течение  СП.  По  данным  
М.Г. Чухловиной,    более 50 %  СП у детей 
старшего  возраста    и  75  %  у  детей    раннего 
возраста принимают затяжное течения [6].
При сохранении  бронхолегочного процесса 
более  3-х  недель  возникает  риск  развития 
затяжного течения   и    хронизации процесса 
[7,8]. Длительность затяжных СП определяет 
их  исход: через  6 месяцев  и  более от  начала 
болезни 
рассасывание 
патологических 
изменений 
 
становится 
практически 
невозможным [9]. Вопросы  прогнозирования  
развития  осложнений  и  исходов  лечения, 
основанные  на  общедоступных  клинико-
лабораторных    критериях  и  данных  лучевой 
диагностики,   при СП недостаточно   изучены.
ЦЕЛЬ
Ознакомление    с  разработанными  крите-
риями  прогнозирования  развития  легочно- 
плевральных  осложнений  и  затяжного  тече-
ния  сегментарных  пневмоний    с  возможной 
хронизацией процесса.
МАТЕРИАЛЫ И  МЕТОДЫ
Проведено углубленное изучение 172 слу-
чаев    СП  у  детей  в  возрасте    от  6  месяцев  
до  15  лет,  пролеченных в  городской  детской 
больнице № 2  г. Астана. В возрасте от 1 года 
до 3 лет было  61(35.5%) ребенок,  от 4лет до 
7  лет-  58(33.7%),  от  8  до  11  лет  -25(14.5%), 
от 12 до 14 лет -28(16.3%) детей. Мальчиков 
и девочек было  практически одинаковое ко-
личество,  87(50.6  %)  и  85(49.4  %),  соответ-
ственно.
Критерием  отбора  больных    являлся  кли-
нико-рентгенологический  диагноз    СП.  При  
установлении диагноза  использовались кри-
терии  диагностики     пневмонии, рекомендо-
ванные  ВОЗ.    На  основании  анализа    анам-
неза заболевания, клинико-лабораторных   и 
инструментальных    признаков,  а  также  их 
балльной оценки, динамики процесса  и тре-
буемого  объема  терапевтических  мероприя-
тий    СП      были  разделены  на  3  группы,  от-
личающиеся  по  выраженности    ССВО,  рас-
пространенности  процесса,  степени  ателек-
татического  компонента  и  нарушения  брон-
хиальной    проходимости.    Балльная  оценка  
клинико-лабораторных  и  инструментальных 
признаков заболевания осуществлялась  с ис-
пользованием        метода  Марчука  Г.И.    в  мо-
дицикации Каганова Б.С. [10].  Определялась 
сумма  баллов      наиболее  значимых  клинико 
-  лабораторных  и  инструментальных  при-
знаков, определенных по критериям ВОЗ как   
предикторы пневмонии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
  При  сопоставлении  клинико-лаборатор-
ных  вариантов  течения  и  характера  рент-
генологической  картины  отмечено,  что 
для  I  варианта  с  выраженным    синдромом 
 PREDICTION OF PULMONARY-PLEURAL COMPLICATIONS  AND A PROTRACTED 
COURSE OF SEGMENTAL PNEUMONIA IN CHILDREN
А.Razumov,  L. Ramazanova
 
,  S.Abdrakhmanova,
 
V. Meshcherjakov
The developed methods of predicting pulmonary-pleural complications and the risk of a protracted 
course of  the  disease  with  segmental  pneumonia  in  children, which  make  possible  determine  the 
tactics of treatment of patients, were presented.
88
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
КЛИНИКАЛЫҚ МЕДИЦИНА

системного  воспалительного  ответа(ССВО) 
характерна 
рентгенологическая 
картина 
СП  с  локализацией  в  2  -  х  и  более 
сегментах  с  выраженными  признаками 
нарушения  бронхиальной  проходимости, 
сопровождающимися 
ателектазом 
и 
плевральным 
выпотом, 
что 
позволяло 
отнести эту группу пациентов к угрожаемым 
по  деструкции. Действительно,  у 3-х (10 %) 
детей в этой группе  на 3 - 4 день заболевания  
развилась деструкция легочной ткани.
На 
основании 
изучения 
динамики 
бронхолегочного процесса с использованием 
балльной 
оценки 
основных 
клинико 
- 
лабораторных 
и 
инструментальных 
(рентгенологических  или  ультразвуковых) 
признаков  пневмонии    установлено,  что 
при  положительной  динамике  на  3  день 
госпитализации отмечалось снижение суммы 
баллов,  а  при  отрицательной  динамике 
оставалось  прежней  или  нарастала,  в  связи 
с  чем  были  определены  прогностические 
индексы развития воспалительного процесса 
в легких. 
Установлено,  что  легочные  и  легочно-
плевральные  осложнения  возникают  только 
у больных 1 группы, которая характеризуется 
выраженными 
проявлениями 
СCВО. 
Выявлено, что гнойные легочно - плевральные 
осложнения  возникают  или  до  поступления 
в  стационар  или  в  процессе  лечения.  
При  этом  отмечено,  что  во  всех  случаях 
развития 
деструкции 
зарегистрировано 
либо  увеличение  суммы  баллов,  либо  их 
сохранение. На этой основе нами
 
разработан 
индекс  прогнозирования  риска  развития 
гнойных  легочно - плевральных осложнений: 
частное  от деления суммы баллов в динамике 
на сумму баллов в первые сутки. 
 
Jd = 
Ʃ баллов в динамикеƩ баллов при поступлении
Значение  индекса  1.3  -  0,9  определено 
как    риск  развития  гнойных  легочно  -  плев-
ральных осложнений (заявка на изобретение 
2010/1055.1).
В целях раннего выявления больных, угро-
жаемых  по  развитию  деструкции,  нами  был 
проведен  ретроспективный  анализ  прогно-
стической  значимости  «индекса  риска  де-
струкции» у 100 детей, у которых суммарное 
количество баллов было определено от 25 до 
31  баллов.  Ежедневно  в  динамике  осущест-
влялась  балльная  оценка  по  вышеперечис-
ленным  критериям.  Полученные  данные  об-
рабатывались статистически. 
  Достоверно  установлено,  что  улучшение 
состояния  у  детей  с  преддеструкцией  отме-
чалось  на  3  -  5сутки  (3,43  ±  0,98).  Положи-
тельная динамика отмечалась у 80 детей. При 
этом  сумма  баллов  составила    23,14  ±  0,90. 
Деструкции легочной ткани в этой группе не 
было.    Индекс  J  составил  0.8-0.6.  В  таблице    
представлены  результаты  балльной  оценки 
в  динамике  заболевания  в  зависимости  от 
течения  СП  (положительная  динамика, 
отрицательная  динамика  без  деструкции  и 
развитие деструкции).
Таблица. 
Балльная оценка сегментарной пневмонии в динамике заболевания 
в зависимости от характера его течения
 
Как  показано  в  таблице,  при  положи-
тельной    динамике,  которая    отмечалась      у 
80  детей,    выявлено    достоверное  снижение 
суммы баллов (Р
1 
< 0.05), а при  отрицатель-
ной   динамике (20  детей) отмечалось  досто-
верное  нарастание  суммы  баллов  (P
2 
<  0.05) 
,  составившей  30.71 ± 0.76. У  7 детей на 3  - 
6  сутки  (4,57  ±  0,98)  развилась  деструкция,   
при  которой    сумма  баллов  составила  31.00 
± 0.82. Достоверной разницы между суммой 
баллов при деструкции и суммой баллом при 
отрицательной  динамике  не  было  (р>0.05). 
Индекс  Jd  в  обеих  группах  составил  1.3  - 
0.9  баллов,  который  определен  как  индекс 
прогнозирования деструкции.
Подсчет 
индекса 
деструкции 
позволяет  своевременно  диагностировать 
возникновение 
легочно-плевральных 
осложнений, определить необходимый объем 
интенсивной  терапии  с  использованием 
принципа «опережающей терапии».
При 
сохранении 
кашля, 
локальных 
хрипов  в  легких,  сохраняющихся  более 
3-х  недель,  рентгенологической  картине 
не 
разрешившегося 
ателектаза 
или 
неполного  восстановления  пневматизации 
легочной  ткани  мы  предполагали  риск 
развития 
необратимых 
бронхолегочных 
изменений. 
 
Эти 
же 
патологические 
процессы  характерны  и  для  хронического 
неспецифического 
заболевания 
легких, 
которые  зачастую  являются  исходом  СП.  
Известно,  что    неразрешившийся  ателектаз 
на  фоне  инфекционного  процесса  может 
трансформируется  в 
пневмонсклероз 
в 
течение 3 - х недель.  Причем процесс перехода 
острого процесса в хронический происходит 
через  стадию  затяжного  течения,  т.е  угрозу 
89
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

для 
развития 
необратимых 
процессов 
представляют 
затяжные 
пневмонии 
с 
неразрешившимся 
ателектатическим 
компонентом. 
В 
клинико 
- 
рентгенологических 
классификациях 
пневмонии 
указывается 
срок  развития  затяжного  течения  от  6 
нед.  до  6  мес[11].  Поэтому  риск  развития 
необратимых  изменений  в  бронхолегочной  
системе 
 
необходимо 
предполагать 
в 
этом  сроке.  Проведя  анализ  динамики 
воспалительного процесса в легких на  2 - 3 
неделе и  3 - 4  неделе,  мы провели бальную 
оценку  прогностически  значимых  клинико  - 
рентгенологических  признаков  хронизации 
процесса: влажный кашель - 3 балла, редкий 
влажный кашель - 2 балла, сухой кашель - 1 
балл,  нет  кашля  -  0;  крепитация  -  3  балла, 
влажные хрипы  - 2 балла, проводные хрипы 
- 1 балл, хрипов нет - 0; рентгенологический 
признак:  отсутствие  динамики  -  3  балла, 
неполное  разрешение  -  2  балла,  усиление 
сосудистого  рисунка-  1,  полное  разрешение 
воспалительного процесса-0. 
Оценивая  совокупность  клинико  -  рентге-
нологических  (или  ультрасонографических) 
данных  в динамике мы  вывели   индекс про-
гнозирования развития необратимого процес-
са  (Jz),  который  рассчитывался  по  формуле 
J  =  сумма  баллов  на  3-ей  неделе  делится  на 
сумму баллов на 2 неделе.  
Jz=баллов на 3-й неделе баллов на 2-й не-
деле
Jz  =  1  -  0,77  определяется  как  риск 
развития  необратимых  изменений  в  легких, 
при Jz < 0,66 – острое течение заболевания с 
положительной динамикой. 
  Затяжное  течение  заболевания  с  риском 
хронизации были выявлены  у 14(8.1%) детей,  
из  них    при  1  варианте  -  у  2  (6.7%),  при  2 
варианте - 8(6.8%) и при 3 варианте - 4(16.7%). 
Следовательно, длительно неразрешавшийся  
ателектатический 
компонент 
при 
купировании ССВО, как  при III  варианте СП 
имеет наибольший риск  затяжного процесса 
заболевания, что создает угрозу  хронизации 
процесса. С целью предупреждения развития 
необратимых  изменений  (пневмосклероза, 
деформации  бронхов,  бронхоэктазов)  таким 
детям  назначалась терапия,  направленная  на 
восстановление бронхиальной проходимости 
и 
вентиляции 
ателектазированного 
сегмента  (виброакустический  массаж,  при 
необходимости-  бронхоскопия).    Анализ 
исходов заболевания показал, что хронизация 
процесса  была  выявлена  лишь  у  2(1.2%) 
детей,  в  то  время  как  по  литературным 
данным,  ее частота   при СП  составляет до 
25% до 50% [7].  
Таким образом, 
•Вариант  течения  сегментарной  пневмо-
нии,  отличающейся    выраженными  проявле-
ниями  ССВО      и  нарушения  бронхиальной 
проходимости        рассматриваются  как  пред-
деструкция;
•Разработанный  способ    прогнозирования 
легочно-  плевральных  осложнений    позво-
ляют  своевременно  выявить  риск  развития 
осложнений,    провести  коррекцию    тактики 
лечения; 
•Длительно  неразрешающийся    ателекта-
тический компонент  при купировании ССВО    
создает  угрозу        развития  необратимых  из-
менений, что   требует назначения  терапии, 
направленной    на  восстановление  бронхи-
альной  проходимости  и  вентиляции  ателек-
тазированного  сегмента  (виброакустический 
массаж, при необходимости - бронхоскопия);
•Разработанный  способ  прогнозирования 
затяжного течения СП  и своевременное про-
ведение  терапии,  направленной  на  восста-
новление    бронхиальной  проходимости,  по-
зволяет предотвратить   риск  развития  хро-
низации процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1.  1.Рачинский С.В., Таточенко В.К., Артамонов Р.Г. и др.  Болезни органов дыхания у детей: 
Рук-во для врач.– М.,1987. - 496 с.
2.  Пневмонии  у детей/Под  ред.С.Ю.Каганова и Ю.Е. Вельтищева.  - М.: Медицина,1995. – 
304 с.
2.  3.  Коршунова  Е.В.  Н.Д.  Сорока,  С.П.  Гомозова,    и  др.    К  клинической  характеристике 
внебольничных пневмоний у    детей    // Тез.    12-го нац. конгр. по бол. органов дыхания. 
- М.,2002. – С. 230.
4.  Григорьев К. И.  Современный взгляд на пневмонию у детей и подходы к ее лечению и 
профилактике //  Мед. помощь. – 2005. – № 2. – С. 3-9
5.  Лев Н.С. Бронхоэктазы:  старая  проблема остается актуальной  //  Рос. Вест. перинатол и 
педиатр. – 2003. – Т.2, № 48. – С. 21- 27
6.  Чухловина  М.  Г.,  Барышек  О.  Л.,  Ревнов    В.  Б.,  Дикова  Н.  С.    Особенности    клиники, 
течения  и  исхода  сегментарной  пневмонии  у  детей  //Актуальные  вопр.  фтизиатрии  и 
пульмонологии детского возраста: Сб.  науч  тр./  Под ред.  Король О. И.,  Чухловиной  М. 
Г. – Л., 1988 . - С. 79 – 83
7.  Рачинский  С.В.,  Середа  Е.В.,  Споров  О.А.,  В.К.Таточенко  Пневмосклерозы  у  детей.  – 
90
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
КЛИНИКАЛЫҚ МЕДИЦИНА

© А.А.Разумов,   А.Ю.Жумабеков, 2012
УДК 616-073:616.793-007-053.2
А.А.Разумов,   А.Ю.Жумабеков
АО «Медицинский университет Астана»
ҚИСЫҚ МОЙЫНДА ЕМДЕУ ЖƏНЕ ДИАГНОСТИКАСЫ
А.А.Разумов, А.Ю.Жұмабеков
Туа біткен жəне жүре пайда болған қисық мойын дертіне шалдыққан балаларға сараптама 
жасалынды. Бас кемтарлығы кезіндегі дифференциалдық диагностика жасау үшін жəне мой-
ын  бітімі  қисықтығының  түрі  мен емдеу тактикасын анықтауда кеуде-бұғана-емшек  тəрізді 
бұлшық еттерін ультрадыбыстық зерттеудің  маңызы зор екендігі анықталды. Операциялық 
емдеу мен жағымсыз салдарды болдырмауға мүмкіншілік беретін, мойын қисықтығы дертінің 
түр-тұрпатына қарай, емдеу алгоритімі жасалынды.  
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF WRYNECK
A.Razumov,  A.Zhumabekov
Children  with  congenital  wry  neck  and  acquired  wry  neck  were  examined.  Ultrasound  study 
sternocleidomastoid muscles in defective position of the head plays an important part to determine 
the wry neck type and policy of treatment. Avoiding surgical treatment and unfavorable after actions 
paying attention to the sort and wry neck type a new treatment was worked out.
В
рожденная  мышечная  кривошея  одно 
из  наиболее  часто  встречающихся 
врожденных  ортопедических  заболеваний,  и 
по литературным данным занимает третье ме-
сто после дисплазии тазобедренных суставов 
и  врожденной  косолапости  [1,2].  Проблема 
диагностики и дифференцированного подхо-
да к  лечению врожденной  кривошеи являет-
ся актуальным вопросом детской ортопедии. 
Одним из подтверждающих факторов данной 
актуальности, является то, что  консерватив-
ное  лечение,  начатое  даже  в  раннем  перио-
де  жизни  ребенка,  гарантирует  успех только 
у  74-85%  больных  [3,4].  У  детей  не  полу-
чивших  своевременного  лечения,  кривошея 
прогрессирует, которая приводит к стойкому 
порочному положению головы, развитию ас-
симетрии лица, черепа, сколиозу и приносят 
ребенку  моральные  страдания.  В  доступной 
литературе    недостостаточно  отражены  дру-
гие  формы кривошеи и роль ультразвукового 
исследования при данной патологии. 
Под нашим наблюдением с кривошеей на-
ходится 297 детей, из них с врожденной мы-
шечной кривошеей 114 детей, с  врожденной 
костной  кривошеей  2  детей  и  с  приобретен-
ной кривошеей 181 ребенок. 
М.:Медицина,1971. - 278 с.
8.  Захарова П. П., Розинова Н. Н. Возрастная эволюция и исходы хронических воспалительных 
заболеваний легких у детей  //  Трудн. пациент. – 2008. - № 9.
9.  Домбровская  Ю.Ф.  Рук-во  по  пульмонологии  детского  возраста  /Под  ред.  Ю.Ф. 
Домбровской. – М.:Медицина,1978. - С. 524.
10.  Каганов  Б.С. К вопросу об использовании математического метода при оценке тяжести 
пневмонии  у  детей  //  Вопр.  инфекционных  забол.,  гепатол.,  гастроэнтерол.  у  детей.  – 
Красноярск,1980. - С. 187-191
11.  Клин.  рекомендации  .  Педиатрия/  Под  ред.  А.А.  Баранова.-М.:  ГЭОТАР-  Медия,2007.-
272с.
91
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Таблица. 
 Распределение детей  с врожденной мышечной кривошеей по факторам риска
Патология беременности  (токсикоз, угрозы прерывания беременности, 
нефропатии и т.д.)
Как  видно  из  таблицы,  больший  процент 
развития  врожденной  мышечной  кривошеи 
(59.6%)    наблюдается  на  фоне  патологии 
беременности.  В  ряде  случаетв  выявлялись 
и  сочетания  сразу  нескольких  факторов,  на-
пример: у 6 больных была отягощена наслед-
ственность  и  присутсвовали  заболевания  у 
матери во время беременности, у 12 - патоло-
гия беременности и родов.
Проведен  анализ  сочетания  врожденной 
мышечной  кривошеей  с  дисплазией  тазо-
бедренных  суставов,  врожденным  вывихом 
бедра  и  врожденной  косолапостью,  данные 
которого представлены в диаграмме 2. 
Диаграмма 2.  
Сочетание врожденной мышечной кривошеии 
с другими врожденными патологиями опорно-двигательного аппарата
На  диаграмме  2  видно,  что  врожденная 
мышечная  кривошея  сочетается  с  другими 
врожденными  пороками  развития  опорно-
двигательного аппарата, при которой в 39.5% 
случаев составляет дисплазия тазобедренных 
суставов, в 9.6% - врожденный вывих бедра и 
3.5% - врожденная косолапость. 
Несмотря на простоту выявления врожден-
ной мышечной кривошеи, до сих пор имеют-
ся  дети  с  поздней  диагностикой.  Сроки  вы-
явления  патологии  у  детей  распределились 
следующим образом:  в родильном доме диа-
гноз выставлен всего 8 детям (7%), до 2-х не-
дель патология выявлена у 8 детей (7%), с 2-х 
недель  и  до  1-го  месяца  –  29  детей  (25.4%), 
1-2  месяца  –  46  детей (40.4%), и старше  3-х 
месяцев у 23 детей (20.2%).    
Диагноз  врожденной  кривошеи  выстав-
ляется  на  основании  клинических  данных: 
наклон  головы  в  пораженную  сторону,  по-
Диаграмма 1. 

жүктеу/скачать 4,34 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: