Астана Медициналық Журналы

© Т.Б. Личковаха, С.Б. Бреннер, 2012
Т.Б. Личковаха, С.Б. Бреннер
ГККП « Городской родильный дом №3». Астана
ТЫНЫС ЖОЛДАРЫН  ӨТКІЗУІНЕ ҚАМТАМАСЫЗ ЕТУ КАПНОГРАФИЯ ƏДІСІН 
КЛИНИКАЛЫҚ ПАЙДАЛАНУЫ
Т.Б. Личковаха, С.Б. Бреннер
Анезтезия,  ұйқтату  жəне  реанимациялық  шара  қолданғанда  тез  арада  тыныс  жолдарын  
өткізуіне қамтамасыз ету туралы жазылған. Тыныс жолдары  жабылғанда жəне интубациялық 
түтігі  теріс  орналасқасын  гипо,  жəне  гипервентиляцияда  қисық  сызық    тұлғалардың 
өзгерістерді зерттелінген.
THE  CLINICAL USE OF CAPNOGRAPHY AT SECURING 
OF AIRWAY PATENCY 
T. Lichkovakha, S. Brenner 
The study reveals the signifi cance of rapid airway patency at patients during resuscitation, seda-
tion or anesthesia. The change of curve of capnometry at hypo/hyperventilation, endotracheal tube 
displacement and airway obstruction has been investigated.
Б
ыстрое  и  безопасное обеспечение  про-
ходимости верхних дыхательных путей  
во время реанимационных мероприятий или 
анестезии  имеет  огромное  значение  как  для 
больного,  так  и  для  анестезиолога-реанима-
толога  и  является  одним  из  основополагаю-
щих  мероприятий  для  обеспечения  безопас-
ности пациента. 
ЦЕЛЬ
Исследование  клинического  применения  
капнографии  при  патологических  значениях 
и форме кривой в результате  гипер/гиповен-
тиляции, неправильном размещение эндотра-
хеальной трубки и обструкции дыхательных 
путей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Патологическое значение  и формы кривой
•ETCO2 менее чем 35 mmHg = “Гипервен-
тиляция/Гипокапния”;
•ETC02 более чем  45 mmHg = “Гиповенти-
ляция/Гиперкапния”.
Предостережение.
“Чтение  ET  СO2  без  мониторинга  кри-
вой  это  как  частота  сердечных    сокращений 
(ЧСС) без записи ЭКГ” – Bob Page “Riding the 
Waves”.
Тем не менее, в отличие от ЭКГ, капногра-
фия имеет немного различных форм кривых. 
Одни из основных — гипервентиляция, гипо-
вентиляция, интубация в пищевод и обструк-
ция дыхательных путей.
•Мониторинг вентиляции
Капнография отслеживает вентиляцию па-
циента, обеспечивая тренды дыхания и явля-
ется  ранней  системой  предупреждения    раз-
вивающегося респираторного кризиса.
•Гипервентиляция
Когда 
человек 
часто 
дышит, 
его 
CO2снижается.
Гипервентиляция  может  быть  вызвана 
многими  факторами  от  беспокойства,  брон-
хоспазма  до  легочной  эмболии.  Другие  при-
чины  когда    C02  может  быть  низким:  оста-
новка сердца, снижение сердечного выброса, 
гипотензия, холод, выраженный отек легких.
Вентиляция  равна  дыхательному  объему 
158
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ  ТƏЖІРИБЕСІНЕ КӨМЕК

(ДО) умноженному на  частоту дыхания (ЧД ).  
Пациент с большим ДО даже при нормальной 
ЧД находится в гипервентиляции также как и 
пациент с маленьким ДО при нормальной ЧД 
находится в состоянии гиповентиляции.
•Гиповентиляция
Когда  пациент  находится  в  гиповентиля-
ции, значение  его CO2 повышается.
Гиповентиляция может быть вызвана нару-
шением сознания как например передозиров-
ка,  седация,  интоксикация,  состояние  после 
судорожного  приступа,  травма  головы,  ин-
сульт,  или  при  тяжелой  форме  хронической 
сердечной  недостаточности  (ХСН).  Другие 
причины  когда    CO2  может  быть  высоким:  
лихорадка,  сепсис,  боль,  тяжелая  одышка, 
снижение  респираторного  драйва,  хрониче-
ская  гиперкапния.  Некоторые  заболевания 
могут вызывать  то  повышение,  то  снижение 
CO2.Обращайте больше внимания на тренды  
ETCO2 чем на фактическое число.
Постоянно  повышаемый  уровень    ETCO2 
(так  как  пациент  находится  в  гиповентиля-
ции) может помочь врачу понять, когда имен-
но    пациенту  нужна  вспомогательная  венти-
ляция или интубация.
Передозировка  наркотиками  –  некоторые 
медицинские  протоколы  предписывают  вво-
дить  наркан  (налоксон)  только  пациентам 
без  сознания    с  частотой  дыхания  менее  10 
в  минуту.  Мониторинг    ETCO2  обеспечива-
ет  лучше  подходит    для  оценки  вентилятор-
ного  статуса,    чем  частота  дыхания.  ETCO2 
укажет на передозировку опиатами даже при 
ЧД  24  при    поверхностных  неэффективных 
дыханиях,  и  поэтому    пациент  с ЧД 40-60  и 
ETCO2    в  пределах  60  больше  нуждается  в 
помощи, чем пациент  с  ЧД  8 в  минуту, но с  
ETCO2 равным  35.
•Подтверждение  правильного  размещения 
эндотрахеальной трубки
Продленный  мониторинг  выдыхаемого  
CO2  может  подтвердить  правильность  про-
веденной интубации трахеи. Хорошая форма 
волны  указывает  на  наличие  выдыхаемого 
CO2,  подтверждая,  что  трубка  находится  в 
трахее.
В исследовании 2005 г. по  интубации с ис-
пользованием  мониторинга  капнографии    и 
без  использования  таковой,  сообщалось  об 
отсутствии  нераспознанных  смещений  эн-
дотрахеальных трубок в группе мониториру-
ющей  и  о 23% смещений эндотрахеальных 
трубок в группе не проводившей мониторинг. 
“Когда  выдыхаемый  CO2  обнаруживается 
при  остановке  сердца,  это  всегда  надежный 
индикатор положения трубки  в трахее.” При-
чина по которой выдыхаемый  ETCO2 равен 
нулю: Трубка находится в пищеводе.
Это общее правило, но, когда прошло слиш-
ком много времени до начала первичной ре-
анимации или в случаях массивной легочной 
эмболии, при  полной обструкции кровотока 
к  легким,  оно  не  проходит.  Также  у  пациен-
тов  с  остановкой  сердца,  сердечно-легочная 
реанимация (СЛР) просто необходима, чтобы 
генерировать кривую капнографии. 
Предупреждение.  У  пациентов  с  длитель-
ным интервалом после остановки сердца, вы-
дыхаемый уровень ETCO2 может быть очень 
маленьким  (иногда менее чем 6mm HG) Если 
тревога апноэ выключается, вы продолжаете 
вентилировать без сопротивления, у пациен-
та  одинаковые  легочные  шумы  и  отсутству-
ют шумы над эпигастрием –не вытаскивайте 
автоматические  трубку.  Маленькая,  но  раз-
личимая,  квадратной  формы  волна  с  даже 
пограничным  значением    EtCO2  –есть  под-
тверждение, что трубка находится в трахее.
Выдыхаемый  ETCO2  может  быть  также 
использован  как  помощник  при  трудной  ин-
тубации у пациента со  спонтанным дыхани-
ем.
Врач  может  прикрепить  фильтр  капногра-
фа к интубационной трубке  как показано на 
рисунке, до интубации, и в случае когда труд-
но  визуализировать  связки,  используйте  мо-
нитор  для  того,  чтобы  убедиться  в  правиль-
ности стояния ЭТТ. Это можно использовать 
в случаях назотрахеальной интубации.
159
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

При  такой  форме  капнографической  кри-
вой,  эндотрахеальная  трубка  не  находится  в 
трахее
При  такой  форме  капнографической  кри-
вой, эндотрахеальная трубка находится в тра-
хее.
 
Предупреждение.
 Следует  убедиться в том, 
что оба легких вентилируются. Капнография 
не  может  обнаружить  интубацию  в  правый 
главный  бронх.  Капнография  может  также 
быть  использована  при  применении  комби-
тьюба и ларингиальной  маски (ЛМА).
Таким  образом,  обеспечение  тщательного 
мониторинга  капнографии    является  ранней 
системой  предупреждения    развивающегося 
респираторного кризиса и быстрым и надеж-
ным методом установления правильности на-
хождения трубки при интубации трахеи.
© В.Е. Андреев, 2012
В.Е. Андреев
ГККП « Городская больница №2» Астана
«№2 ҚАЛАЛЫҚ АУРУХАНА» МКҚК ЭНДОСКОПИЯ БӨЛІМШЕСІНДЕГІ 
КЛАПАНДЫ БРОНХОБЛОКТЫ ЕНГІЗУДІҢ ТƏЖІРИБЕСІ 
В.Е. Андреев 
Берілген  мақала  заманауи  хирургияның  ең  өзекті  мəселелерінің  біріне  –  яғни,  өкпе 
ауруларының іріңді нысаналарын емдеуге арналған. Тəнік диагностика мен толыққанды ем-
деу  Қазақстан  Республикасының  кейбір  аймақтарына  аса  маңызды  болып  табылады,  онда 
халықтың əлеуметтік  тұрмысының төмендеуіне орай жəне қолайсыз экологиялық ортаның 
əсерінен берілген аурулар жиілігінің артуы байқалуда. 
Қазіргі кезде, көптеген дамыған елдерде заманауи техниканы қолдана отырып, тыныс алу 
мүшелерінің  ауруларын  азинвазивті  емдеу  мен  диагностиканың  əдістері  жаппай  зерттеліп, 
енгізілуде.   
Осы əдістердің бірі - берілген мақалада ұсынылып отырған өкпе ауруларының 
іріңді нысаналарында клапанды бронхоблокты қолдану болып табылады.   М а қ а л а д а 
сипатталған  клиникалық  зерттеулердің  бас  мақсаты-  Астана  қ.  «№2  қалалық  аурухана» 
МКҚК  тəжірибесіне  берілген  əдісті,  яғни,  тыныс  алу  мүшелерінің  іріңді  нысаналары  мен 
олардың асқынуларын азинвазивті емдеуді енгізу болып табылады. Жүргізілген жұмыстардың 
нəтижесінде автор келесідей ұйғарым шығарды, эндобронхиалды калапанды  қолдану – өкпе 
қансырауын  тоқтатудың  ең  тиімді  құралы  болып  табылады.  Сонымен  қатар,  берілген  əдіс 
өкпенің іріңдеуі кезіндегі өзінің жоғары тиімділігін дəлелдеді. Жара бронхосындағы клапан-
ды бронхоблокация өкпенің түзелуіне, резекциядан кейінгі қалдық қуыстарды, эмпиемалар 
мен резекциядан кейінгі бронхиалды фистулалардың жойылуына жағдай туғызады. Емдеудің 
берілген əдісін енгізу осыған ұқсас науқастарды емдеу жоспарына тəн барлық туындайтын 
асқынулармен бірге операционды агрессияны жүйелі минимумға дейін қысқартуға мүмкіндік 
беріп,  ол  өз  кезегінде  науқастардың  өмір  сапасына  онды  əсерін  тигізер  еді.Қорытындылай 
келе,  мақала  стилистикалық  тұрғыдан  сауатты,  ғылыми  деректер  жеңіл  оқылатын  нысанда 
берілгенін атап отырмын. 
160
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ  ТƏЖІРИБЕСІНЕ КӨМЕК

TREATMENT OF PURULENT DISEASES OF THE LUNGS
V. Andreev
 
Article  is  devoted   one  of actual problems of  modern surgery  –  treatment  of purulent diseases 
of the lungs. The question of adequate diagnosis and proper treatment is particularly important for 
some regions of the Republic of Kazakhstan where due to the reduction of social standards of living, 
and adverse environmental conditions, there is a steady increase in the frequency of these diseases.
At  present,  many  developed  countries  everywhere  are  being  studied  and  developed  methods  for 
diagnosis and minimally invasive methods of treatment of respiratory diseases using advanced tech-
nology.One of such techniques consists in know-how application at global forms of lung diseases to 
which research given article is devoted.
В 
последние  годы  в  Казахстане,  как  и 
во  многих  странах  мира,  увеличилось 
число  тяжелых,  быстро  прогрессирующих 
и  нередко  приводящих  к  летальному  исходу 
абсцедирующих  форм  заболеваний  легких. 
Одной из причин сложившейся ситуации яв-
ляется  нарастание  частоты  случаев,  вызван-
ных  лекарственно-устойчивыми  штаммами 
возбудителей.  В  этих  условиях  существенно 
возрастает  роль  немедикаментозных  мало-
инвазивных  методов  лечения,  в  частности 
искусственного  пневмоторакса[2,3].  Одна-
ко  противопоказаниями  для  лечения  искус-
ственным  пневмотораксом  является  экссуда-
тивный плеврит, эмпиема плевры, полная об-
литерация  плевральной  полости,  нарушение 
свертываемости  крови,  острая  коронарная 
патология  и  остропрогрессирующие  формы 
туберкулеза легких.
Легочное кровотечение является тяжелым, 
нередко  смертельным  осложением  ряда  за-
болеваний.  Одни  клиницисты  являются  сто-
ронниками  консервативной  терапии  легоч-
ных  кровотечений,  другие  -  приверженцами 
хирургических методов лечения. Существует 
мнение,  что  общепринятая  гемостатическая 
терапия  эффективна  лишь  при  кровотечени-
ях диапедезного характера (кровохарканья) и 
малых кровотечениях. Эффективность же ге-
мостатической  терапии при  средних  и  боль-
ших  кровотечениях  вызывает  серьезные  со-
мнения.
Одним  из  принципиальных  и  важных  мо-
ментов, значительно утяжеляющих состояние 
больных с легочным кровотечением, а неред-
ко являющихся и причиной  смерти является 
асфиксия кровью с развитием гемоаспираци-
онной пневмонии. При этом   асфиксическое 
кровотечение  не  возникает  моментально,  а 
является, как правило, завершающим этапом 
продолжающихся  многие  часы  и  сутки  дру-
гих  вариантов  легочных  кровотечений.  В  то 
же  время  эндоваскулярная  окклюзия  брон-
хиальных  артерий  остается  недоступным 
для большинства клиник методом лечения, в 
силу  стоимости необходимого оборудования.
По    мнению  большинства  специалистов, 
наиболее  тяжелыми  и  частыми  осложнения-
ми в торакальной хирургии, отражающимися 
на исходах операций и отдаленных результа-
тах,  а  зачастую  и  на  самой  жизни  пациента, 
остаются  бронхиальные  свищи  и  послеопе-
рационные  эмпиемы  плевры[1,5].  Наличие 
бронхиального свища существенно затрудня-
ет  лечение  эмпиемы,  препятствуя  созданию 
вакуумного  пространства,  необходимого  для 
расправления  легкого,  и  делает  невозмож-
ным санацию санацию полости плевры. Опе-
ративные  вмешательства,  направленные  на 
ликивидацию  полости  эмпиемы,  характери-
зуются  травматичностью,  высокой  частотой 
послеопреционных осложнений, реканализа-
цией  бронхоплеврального  свища,  реактива-
цией процесса. Раннее и надежное закрытие 
бронхоплеврального  свища  является  непре-
менным  условием успешного  лечения  эмпи-
емы плевры, полного расправления легкого и 
позволяет обойтись без повторного оператив-
ного лечения[4].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ГОУ ВПО «Алтайский государственный 
медицинский универститет» и КГУЗ «Алтай-
ский краевой противотуберкулезный диспан-
сер»,  под  руководством  профессора  Левина  
А.В.,  разработан  и  успешно  применяется  с 
2000г.  метод  эндобронхиального  обратного 
клапана. Принципиально новым в предлагае-
мом методе лечения является создание лечеб-
ной  гиповентиляции  в  пораженном  участке 
легкого  с  сохранением  дренажной  функции 
блокированного  бронха.  Клапан  сделан  из 
резиновой  смеси  индифферентной  для  орга-
низма, и представляет собой полый цилиндр. 
Внутреннее отверстие клапана с одной сторо-
ны имеет ровную округлую форму, с другой- 
в форме спадающегося лепесткового клапана, 
запирающегося  избыточным  наружным  дав-
лением и собственными эластическими свой-
ствами материала, из которого он изготовлен. 
Две трети наружной поверхности клапана со-
ставляют  тонкие  пластинчатые  радиальные 
лепестки  для  фиксации  его  в  бронхе.  Уста-
новка  клапана  производится  как  ригидным 
бронхоскопом,  так  и  фибробронхоскопом. 
161
2012, №1(69) Астана медициналық журналы  
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

Размер клапана зависит от локализации про-
цесса и диаметра дренирующего бронха, куда 
он устанавливается (долевой, сегментарный, 
субсегментарный), и должен превышать диа-
метр просвета бронха в 1,5 раза. Клапан по-
зволяет отходить из очага поражения воздуху, 
мокроте,  бронхиальному  содержимому  при 
выходе  и  кашле.  При  этом  обратного  посту-
пления  воздуха  в  пораженные  участки  лег-
кого  не  происходит.,  тем  самым  достигается 
постепенное состояние лечебной гиповенти-
ляции и ателектаз легочной ткани.
Методика 
клапанной 
бронхоблокации. 
Установка  эндобронхиального  клапана  вы-
полняется под общей или местной анестези-
ей. После осмотра и санации бронхиального 
дерева оценивают диаметр устья бронха, куда 
будет  устанавливаться  клапан.  Бронхоскоп 
извлекают и на дистальный конец нанизыва-
ют клапан нужного диаметра, предваритель-
но  смазав  головку  бронхоскопа  глицерином. 
Клапан устанавливается в наиболее удобном 
для врача положении, соответствующем мак-
симальному обзору. Если проводится комби-
нированная бронхоскопия, то клапан, предва-
рительно смазанный глицерином, через тубус 
ригидного  бронхоскопа  сразу  проводится  к 
месту  установки.  При  использовании    мест-
ной анестезии  клапан, установленный на фи-
бробронхоскоп, проводится через ротоблока-
тор, полость рта и полость глотки. Во время 
глубокого  вдоха  клапан,  установленный  на 
головке  фибробронхоскопа,  проводится  че-
рез  голосовую  щель  в  трахею  и  в  блокируе-
мый бронх.
Важно установить клапан так, чтобы были 
видны просветы устьев дистальных бронхов 
для  того,  чтобы  не  обтурировать  их.  Затем, 
удерживая  клапан  в  бронхе  биопсийными 
щипцами,  фиброскоп  выводят  из  клапана. 
Щипцы открывают и удаляют из клапана под 
контролем  зрения.  Пациента  просят  покаш-
лять, оценивая при этом надежность установ-
ки клапана в бронхе и его функцию. Во время 
кашля видно, как лепесток клапана открыва-
ется и выпускает воздух. На этом процедура 
установки  клапана  завершена  и  бронхоскоп 
извлекают.
Для  контроля  эффективности  клапанной 
бронхоблокации пациенту выполняется рент-
генография грудной клетки в прямой и боко-
вой проекциях на следующие сутки, далее по 
показаниям.
Удаление эндобронхиального клапана про-
водится под местной анестезией или под нар-
козом  штатными  эндоскопическими  инстру-
ментами  (биопсийными  щипцами  или  поли-
пэктомической петлей).
Показания для клапанной бронхоблокации.
•Туберкулез легких;
•Эмпиема плевры и остаточные плевраль-
ные полости с бронхоплеральными свищами;
•Острые абсцессы легких, осложненные:
•кровотечением;
•пиопневмотораксом;
•Легочное кровотечение;
•Бронхоплевральные свищи;
•Спонтанный пневмоторакс;
•Рак  легкого,  осложненный  кровотечени-
ем;
•Эмфизема легких;
•Кисты легких;
•Длительно  нерасправляющийся  спонтан-
ный пневмоторакс;
Относительные противопоказания.
•Гнойный эндобронхит;
• Экспираторный стеноз бронха. 
Характеристика клинического материала. 
ГККП  «Городская  больница  №2»-новый 
многопрофильный стационар, который в сво-
ем активе имеет 1 год работы. За это сравни-
тельно короткое время клапанная бронхобло-
кация была выполнена нами у 17 пациентов. 
У  5  пациентов  показанием  для  клапанной 
бронхоблокации  явились  легочные  кровоте-
чения  различной  этиологии.  У  3  пациентов- 
абсцессы  легкого,  как  осложнение  пневмо-
нии. У 9- бронхоплевральные свищи.
Анализируя  причины  кровотечения,  мож-
но  сказать:  у  2  пациентов  источником  кро-
вотечения явился рак легкого; у  1 пациента- 
односторонний туберкулез легкого; у 2 выяв-
лено легочное сердце.

жүктеу/скачать 4,34 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: