Денсаулық Сақтау Наука и Здравоохранение

наука и здравоохранение, №1, 2013

 

Статьи 

12 

УДК 616.411-001-089 

 

Алт.А. Дюсупов

1

, А.А. Карпенко

2

, А.З. Дюсупов

3

, Алм.А. Дюсупов

4

,  

А.А. Дюсупова

5

, А.К. Букатов

6

, К.Б. Тлекин

7 

 

1,3,4,5,6

 Государственный медицинский университет города Семей; 

2 

Центр сосудистой и гибридной хирургии ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения 

им. академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий», г. Новосибирск, Российская Федерация; 

7

 Поликлиника №2, г. Усть-Каменогорск 

 

РАННЯЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 

БОЛЬНЫХ С ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМОЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ 

 

Аннотация 

Проанализированы данные хирургического лечения 225 больных с инфраренальной аневризмой брюшной аор-

ты (АБА), в период с 1998 по 2012 годы, которые в зависимости от тактики и способа хирургического лечения 

разделены на 3 группы. Предварительная хирургическая коррекция нарушений коронарного кровотока и брахио-

цефальных артерий у больных 2-й группы позволила уменьшить количество инфарктов миокарда в периопера-

ционном периоде с 10,1% до 1,2%, инсультов с 4,2% до 1,3%,  достоверно снизить периоперационную леталь-

ность с 21,5% до 9,3%. Развитие острой ишемии левой половины толстой кишки с некрозом кишечника и пери-

тонита в 4-х случаях у больных 1-й и 2-й групп говорит об актуальности данной проблемы, которая требует 

своего дальнейшего решения. При наличии условий для установки стент-графта при АБА данный способ явля-

ется методом выбора. Особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Продолжение инфузионно-

трансфузионной терапии под контролем центрального венозного давления в пределах 60-120 мм вод.ст. может 

привести к повышению гидростатического и снижению коллоидно-осмотического давления крови в сосудах, ко-

торое сопровождается развитием отека тканей жизненно важных органов с клиническими симптомами от дис-

функции  до  моно-  или  полиорганной  недостаточности  с  тяжелыми  последствиями  (80-100%  летальность  на 

сегодняшний день). Дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с АБА, своевременная кор-

рекция  сочетанных  и  сопутствующих  заболеваний,  адекватная  инфузионная  терапия  позволяют  значительно 

уменьшить частоту развития и тяжесть течения различных осложнений. 

 

Ключевые  слова:  инфраренальная  аневризма  брюшной  аорты,  центральное  венозное  давление,  осложне-

ние. 

 

Актуальность.  Несмотря  на  современные  дости-

жения  сосудистой  хирургии,  в  настоящее  время  ре-

зультаты  оперативного  лечения  больных  с  инфраре-

нальной  аневризмой  брюшной  аорты  (АБА)  все  еще 

требуют своего улучшения [1,2,3]. 

Результаты хирургического лечения больных зави-

сят во многом от возраста оперируемых больных, ха-

рактера и тяжести сопутствующих заболеваний, опыта 

персонала  и  технических  возможностей  клиники,  где 

оперировались  больные.  Летальность  по  данным  ли-

тературы варьирует от 4,1 до 9,7% [4,5,6,7,8]. 

В  Европе,  в  среднем  летальность  среди  опериро-

ванных больных с АБА в плановом порядке находятся 

на уровне 5% [9]. Идентичные показатели летальности 

до  6,7%  при  плановых  резекциях  АБА  обнаружены  в 

ведущих клиниках России [10,11,12]. 

По  данным  литературы  соотношение  летальности 

при  плановых  и  экстренных  операциях  при  АБА  со-

ставляет 3:1 [13]. 

Причинами  высокой  летальности  при  хирургиче-

ских  вмешательствах  на  инфраренальном  отделе 

брюшной  аорты  является  высокая  частота  послеопе-

рационных осложнений, частота которых варьирует от 

18,8 до 55% [14,15,16,17]. 

В  структуре  послеоперационных  осложнений  при 

реконструктивных  оперативных  вмешательствах  по 

поводу  аневризмы  инфраренального  отдела  аорты 

первое место занимают инфаркты миокарда и сердеч-

но–сосудистая  недостаточность,  второе  место  –  ре-

спираторные  дисфункции,  третье  –  острая  почечная 

недостаточность. Далее располагаются осложнения со 

стороны  желудочно-кишечного  тракта  в  виде  эрозив-

ных  кровотечений  и  ишемии  со  стороны  толстого  ки-

шечника,  острые  нарушения  мозгового  кровообраще-

ния  (энцефолопатии)  [18,19,20,21,22,23,24,25].  В  ос-

новном  полиорганная  патология,  не  связанная  непо-

средственно с АБА, за исключением ишемии толстого 

кишечника. 

Цель исследования.  Оптимизировать тактику при 

хирургическом  лечении  инфраренальной  аневризмы 

брюшной аорты (АБА). 

Материалы  и  методы.  Проанализированы  дан-

ные  хирургического  лечения  225  больных  с  АБА,  в 

период с 1998 по 2012 годы, которые в зависимости от 

тактики  и  способа  хирургического  лечения  разделены 

на 3 группы. 1-ю группу больных составили 79 (35,2%) 

пациентов, которым выполняли открытую операцию по 

поводу АБА с терапевтической коррекцией сочетанной 

патологии в артериальных бассейнах сердца и голов-

ного мозга. 2-я группа - 118 (52,4%) больных, которым 

первым  этапом  выполняли  хирургическую  коррекцию 

артериального  русла  сердца  и  головного  мозга,  сле-

дующим  этапом  выполняли  открытую  операцию  по 

поводу  АБА.  3-я  группа  -  28  (12,4)  больных,  которым 

также применялась этапная хирургическая коррекция в 

бассейнах  коронарного  русла  и  брахиоцефальных 

артериях,  однако  по  поводу  АБА  применяли  способ 

эндоваскулярного  протезирования.  Все  группы  боль-

ных  были  сопоставимы  между  собой  по  возрасту  и 

полу,  размерам  и  типу  АБА,  наличию  сочетанной  и 

сопутствующей патологии. 

Результаты.  Изучены  ближайшие  и  отдаленные 

результаты  хирургического  лечения  больных.  Леталь-

ность  в  раннем  послеоперационном  периоде  у  боль-

наука и здравоохранение, №1, 2013

 

Статьи 

13 

ных 1-й группы составила 17 (21,5%) больных. Причи-

ной  смерти  наиболее  часто  являлся  острый  инфаркт 

миокарда  8  (10,1%)  больных,  другими  причинами  ле-

тального  исхода  стали  острая  почечная  недостаточ-

ность  -  у  3  (3,8%)  пациентов,  некроз  левой  половины 

толстой  кишки  с  развитием  перитонита  -  2  (2,5%) 

больных,  полиорганная  недостаточность  -  2  (2,5%) 

больных, по 1 (1,2%) случаю тромбоз бифуркационно-

го протеза и двухсторонняя пневмония. Во 2-й группе 

больных ранние послеоперационные осложнения ста-

ли причиной смерти у 11 (9,3%) пациентов. Наиболее 

часто  причиной  смерти  стало  развитие  полиорганной 

недостаточности 4 (3,4%) больных, в 2 (1,7%) случаях 

развился некроз левой половины толстой кишки с раз-

витием перитонита, у 2 (1,7%) пациентов - острый пан-

креатит с панкреонекрозом, по 1 (1,2%) случаю причи-

нами смерти стали острый инфаркт миокарда, перфо-

рация  язвы  двенадцатиперстной  кишки  с  развитием 

перитонита  и  острая  ишемия  мышц  правого  бедра.  У 

больных  3-й  группы  летальных  случаев  в  раннем  по-

слеоперационном периоде не было. 

Обсуждение.  Анализ  результатов  лечения  225 

больных с АБА показали, что, среди больных которым 

выполнялись  открытая  операция  по  поводу  АБА  с  те-

рапевтической  коррекцией  сочетанной  патологии  ле-

тальность  в  послеоперационном  периоде  отмечалась 

у  17  (21,5%)  больных,  а  среди  оперированных  по  по-

воду  АБА  после  хирургической  коррекции  сочетанной 

патологии  артериального  кровоснабжения  сердца  и 

головного  мозга  летальные  исходы  выявлены  у  11 

(9,3%) пациентов.  

Из числа 28 умерших больных в обеих группах по-

лиорганная  недостаточность  (ПОН)  была  причиной 

летального  исхода  у  9  (32,1%)  оперированных.  По-

следняя проявлялась в виде респираторного дистресс 

синдрома  (РДСС)  со  стороны  легких  с  нарастающей 

клиникой  дыхательной  недостаточности,  энцефалопа-

тии (сопор, кома), ОПН (повышением уровня мочевины 

и  креатинина),  нарушения  функции  желудочно-

кишечного  тракта ЖКТ  (понос,  кровотечения),  сердеч-

но-сосудистой  недостаточности  (тахикардия,  перехо-

дящая  в  брадикардию,  падение  АД  до  остановки  сер-

дечной  деятельности,  уменьшение  ударного  объема 

(УО),  минутного  объема  сердца  (МОС),  повышение 

общего  периферического  сопротивления  сосудов 

(ОПСС) и средней величины давления в легочной ар-

терии (ДЛАср)). 

Следует  отметить,  что  причиной  летальности  у 

32,1%  больных  была  ПОН,  развивающаяся  у  них  в 

раннем  послеоперационном  периоде,  когда  они  нахо-

дились  в  условиях  реанимационного  отделения  (РО), 

где  им  оказывали  высококвалифицированную  меди-

цинскую помощь.  

Одним  из  ведущих компонентов  лечения  в  РО  яв-

ляется  инфузионно–трансфузионная  терапия  (ИТТ) 

кровезаменителями,  составными  частями  крови,  ле-

карственными  препаратами  и  энергетическими  ресур-

сами на жидкой основе (Н

2

О). 

В последние годы все чаще поднимаются вопросы 

критического  подхода  к  объемам,  составным  частям 

ИТТ,  а  также  критериям  оценки  адекватности  прово-

димой внутривенно инфузии.  

В частности по поводу ЦВД, принятого как показа-

тель  адекватности  ИТТ.  Уровень  ЦВД  60-120  мм  вод-

ного  столба  считается  достаточным  для  возврата  ве-

нозной  крови  в  правую  половину  сердца.  Последнее 

является основой для нормальной деятельности орга-

нов макроциркуляции (сердца, сосудов) и микроцирку-

ляции  (капилляров,  артериол  и  венул).  То  есть,  при 

показателе  величины  ЦВД  <  50  мм  вод.ст.  состояние 

больных  считается  гиповолемическое  и  рекомендует-

ся  продолжение  ИТТ  до  повышения  этого  уровня  до 

60-120 мм вод.ст. (Малышев В.Д., 1985).  

На  основе  многолетних  теоретических,  экспери-

ментально-  клинических  исследований  с  2002  года 

нами  установлена  неизвестная  ранее  закономерность 

развития  полиорганной  недостаточности  у  разнопро-

фильных (сосудистых, травматологических, ожоговых, 

хирургических, терапевтических) больных, находящих-

ся  в  критическом  состоянии,  в  процессе  массивной 

ИТТ  с  ориентиром  на  «общепринятые»  показатели 

ЦВД  60-120  мм  вод.ст.  Нами  выявлено,  что  проведе-

ние ИТТ под контролем такого уровня ЦВД опасно для 

здоровья  и  жизни  больных,  так  как  в  норме,  у  здоро-

вых людей и у животных, по данным физиологов всего 

мира  и  данным  разных  авторов  показатель  ЦВД  в 

верхней  полой  вене  имеет  отрицательную  величину  

30-80  мм  вод.ст.  ниже  атмосферного,  а  не  положи-

тельный  уровень  в  пределах  60-120  мм  вод.ст.,  кото-

рый «принят» при проведении ИТТ у больных в крити-

ческом  состоянии.  Продолжение  ИТТ  под  контролем 

ЦВД  в  пределах  60-120  мм  вод.ст.  может  привести  к 

повышению гидростатического и снижению коллоидно-

осмотического  давления  (КОД)  крови  в  сосудах,  кото-

рое сопровождается развитием отека тканей жизненно 

важных  органов  с  клиническими  симптомами  от  их 

дисфункции до моно- или полиорганной недостаточно-

сти с тяжелыми последствиями (80-100% летальность 

на сегодняшний день). 

Об этом во многом свидетельствует то, что среди 

больных  3-й  группы,  которым  было  произведено  ма-

лоинвазивное эндоваскулярное протезирование АБА и 

не  выполнялась  массивная  ИТТ  в  перед-,  интра-  и 

послеоперационном периодах, не было ни одного слу-

чая  развития  полиорганной  недостаточности  и  тяже-

лых  послеоперационных осложнений  со  стороны жиз-

ненно  важных  органов  в  ближайшие  и  отделенные 

сроки наблюдения.  

Кроме того, у 5 больных 1-й группы и 4 больных 2-

й группы в периоперационном периоде ИТТ осуществ-

ляли  с  ориентиром  величины  ЦВД  на  уровне  ±10  мм 

вод.ст. и не более 30 мм вод.ст., среднего давления в 

легочной артерий не более 20 мм рт.ст. (по эхокардио-

графии).  В  данной  группе  больных  мы  не  наблюдали 

развития  моно-  или  полиорганной  недостаточности, 

послеоперационный  период  протекал  соответственно 

тяжести проведенных операций по поводу АБА.  

Другим  грозным  осложнением,  которое  имело  ме-

сто в 4-х случаях в 1-й и 2-й группе больных, является 

острая  ишемия левой  половины  толстой  кишки  с  раз-

витием некроза кишки и перитонита. В настоящий мо-

мент  нами  разрабатывается  комплекс  мер  по  преду-

преждению  данного  осложнения.  Мы  провели  экспе-

риментальное  исследование  на  18  человеческих  тру-

пах  для  определения  роли  висцеральных  и  тазовых 

артерий  в  кровоснабжении  левой  половины  толстой 

кишки,  которое  показало,  что  помимо  нижней  брыже-

ечной  артерии  важную  роль  в  кровоснабжении  имеют 

внутренние подвздошные артерии. Непосредственные 

и  отдаленные  результаты  эндоваскулярного  протези-

рования АБА говорят о преимуществах данного спосо-

ба  хирургического  лечения.  При  наличии  определен-

ных  условий  (достаточная  проксимальная  шейка  ане-

вризмы,  отсутствие  выраженной  ангуляции  АБА,  до-

наука и здравоохранение, №1, 2013

 

Статьи 

14 

статочный  диаметр  и  проходимость  подвздошно-

бедренного  сегмента)  данный  способ  является  мето-

дом выбора. 

Таким образом, на основании проведенного иссле-

дования можно заключить следующее.  

1.  При  определении  тактики  по  отношению  боль-

ных с АБА необходимо целенаправленно обследовать 

их на предмет поражения коронарного русла и брахи-

оцефальных артерий. Предварительная хирургическая 

коррекция нарушений коронарного кровотока и брахи-

оцефальных  артерий  позволила  уменьшить  количе-

ство инфарктов миокарда в периоперационном перио-

де с 10,1% до 1,2%, инсультов с 4,2% до 1,3%, досто-

верно снизить периоперационную летальность с 21,5% 

до 9,3%.  

2.  Развитие  острой  ишемии  левой  половины  тол-

стой  кишки  с  некрозом  кишечника  и  перитонита  в  4-х 

случаях у больных 1-й и 2-й групп говорит об актуаль-

ности данной проблемы, которая требует своего даль-

нейшего решения.  

3.  При  наличии  условий  для  установки  стент-

графта  при  АБА  данный  способ  является  методом 

выбора.  Особенно  у  больных  с  тяжелой  сопутствую-

щей патологией. 

4. Продолжение ИТТ под контролем ЦВД в преде-

лах  60-120  мм  вод.ст.  может  привести  к  повышению 

гидростатического  и  снижению  КОД  крови  в  сосудах, 

которое  сопровождается  развитием  отека  тканей жиз-

ненно важных органов с клиническими симптомами от 

дисфункции до моно- или полиорганной недостаточно-

сти с тяжелыми последствиями (80-100% летальность 

на сегодняшний день). 

5. Дифференцированный подход к выбору тактики 

лечения  больных  с  АБА,  своевременная  коррекция 

сочетанных  и  сопутствующих  заболеваний  позволяют 

значительно  уменьшить  частоту  развития  и  тяжесть 

течения различных осложнений. 

 

Литература: 

1.

 

Бунятян А.А. Анестезиологическое обеспечение у 

больных  при  резекции  аневризмы  брюшной  аорты:  Но-

вые  направления  в  ангиологии  и  сосудистой  хирургии.  / 

А.А. Бунятян, М.Н. Селезнев, М.Н. Грищенко и др. // Меж-

дународная  конференция,  20-22  июня  1995  г.,  Москва. 

Ангиология и сосудистая хирургия, - №1, - С. 4-7. 

2.

 

Казанчян  П.О.  Интра-и  послеоперационные 

осложнения  при  хирургическом  лечении  аневризм 

брюшной аорты. Профилактика и лечение. Диагностика 

и  лечение  заболеваний  сосудов.  /  П.О.  Казанчян,  В.А. 

Попов // Лекции, статьи, тезисы докладов. Красноярск. - 

2001. – С. 6-14. 

3.

 

Dimick J.B. Should older patients be selectively re-

ferred to high-volume centers for abdominal aortic surgery? 

/ Dimick J.B., Pronovost P.J., Cowan J.A. et all. / Jr Vascu-

lar. 2004 Jan; 12(1); 51-6. 

4.

 

Дударев В.Е. Опыт хирургического лечения ате-

росклеротических аневризм аорты. / В.Е. Дударев, Н.В. 

Кайгородова, В.Н. Даниленко и др. // Диагностика и ле-

чение  заболеваний  сосудов.  Лекции,  статьи,  тезисы 

докладов. Красноярск. - 2001. - С. 27-28. 

5.

 

Карпенко А.А. Принципы диагностики и хирурги-

ческого  лечения  аневризм  брюшной  аорты.  /  А.А.  Кар-

пенко, Ю.Г. Субботин, Л.Э. Безматерных, М.М. Косых // 

Диагностика  и  лечение  заболеваний  сосудов.  Лекции, 

статьи, тезисы докладов. Кросноярск. – С. 29-30.  

6.

 

Akkersdijk  G.J.  Complication  of  standard  elective 

abdominal aortic aneurysm repair. / Akkersdijk G.J., van der 

Graaf  Y.,  Moll  F.L.  et  all.  //  Eur  J  Vasc  Endovasc  Surg  - 

1998 Jun; 15 (6): 505-10. 

7.

 

Bradbury  A.W.  A  21-year  experience  of  abdominal 

aortic  aneurysm  operations  in  Edinburgh.  /  Bradbury  A.W., 

Adam  D.J.,  Makhdoomi  K.R.,  Stuart  W.P.,  Murie  J.A.,  Ken-

kins A.M., Ruckley C.V. // Br J.Surg 1998 May; 85(5): 645-7. 

8.

 

Dardik A. Results of elective abdominal aortic aneu-

rysm repair in the 1990 s: A population – based analysis of 

2335  cases.  /  Dardik  A.,  Lin  J.W.,  Gordon  T.A.,  Williams 

G.M., Perler B.A. // J Vase Surg 199 Dec; 30(6): 985-95. 

9.

 

Haug E.S. Emergency non-ruptured abdominal aor-

tic  aneurysm.  /  Haug  E.S.,Romundstad  P.,  Aadahl  P., 

Myhre H.O. // Eur J Vase Endovase Surg. 2004 Dec; 28 (6): 

612-8.  

10.

 

Шах Д.М., Ллойд У.Э., Пэти Ф.С., Дарлинг Р.К. III 

и др. Результаты 100 плановых операции при аневриз-

мах  брюшной  аорты  //  Ангиология  и  сосудистая  хирур-

гия. - 1997. - №2. - С.80-86. 

11.

 

Покровский А.В., Дан В.Н., Кияшко В.А., Каразе-

ев  Г.Л.  Хирургическое  лечение  ложных  аневризм  прок-

симальных анастомозов после аорта-бедренных рекон-

струкций // Хирургия. - 1994. - №2. – С. 19-24. 

12.

 

Белов Ю.В., Косенков А.Н. Комплексный подход 

к диагностике и хирургическому лечению больных ане-

вризмами  брюшного  отдела  аорты  (классификация)  // 

Хирургия. - 1999. - №1. - С. 5-8.  

13.

 

Galland R.B., Michaels J., Toms A. A comprasion of 

clinical  index  and  ejection  fraction  in  predicting  cardiac 

complication  following  infrarenal  aortic  reconstruction  // 

Europ. J. Vasc. Endovask. Surg. 1995. Vol. 9. P. 233-238.  

14.

 

Hua  H.T.  Early  outcomes  of  endovascular  versus 

open abdominal aortic aneurysm repair in the National Sur-

gical  Quality  Improvement  Program  –  Private  Sector 

(NSQIP-PS). / Hua H.T., Cambria R.P., Chuang S.K., et all. 

// J Vask Surg. Mar: (3): 382-9. 

15.

 

Jiang  J.  Early  mortality  and  complications  of  ab-

dominal  aortic  aneurysm  repair;  analysis  of  186  cases.  / 

Jiang  J.,  Wang  Y.,  Chen  F.  //  Zhonghua  Wai  Ke  Za  Zhi 

2001 Nov; 39 (11): 829-31.  

16.

 

Vanzetto G., Evaluation of a clinical and scintigraph-

ic  management  strategy  for  cardiac  risk  before  abdominal 

aorta surgery. Apropos of 982 surgical patients / Vanzetto 

G.,  Sessa  C.,  Magne  J.L.  et  all.  //  Arch  Mal  Coeur  Vaiss 

1999 Feb; 92(2): 211-8. 

17.

 

Vemuri C. Effect of increasing patient age on com-

plication  rates  following  intact  abdominal  aortic  aneurysm 

repair  in  the  United  States  /  Vemuri  C.,  Wainess  R.M., 

Dimick J.B. et all. // J.Surg Res. 2004 May 1; 118 (1): 26-

31. 

18.

 

Барсуков А.Е. основные критерии успехов и неу-

дая в хирургическом лечении аневризм брюшной аорты. 

/  А.Е.  Барсуков,  А.М.  Карякин,  М.В.  Мельников  и  др.  // 

Международная  научная  конференция  по  ангиологии  и 

сосудистой  хирургии,  28-29  июня  1996  г.,  Москва-

Петрозаводск.  //  Ангиология  и  сосудистая  хирургия  – 

1996. - №2. - С. 6-7. 

19.

 

Болдырев А.А. Транспортные АТФазы. / Болды-

рев  А.А.,  Мелгунов  В.И.  //  Итоги  науки  и  техники:  Био-

физика. – М.: ВИНИТИ, 1985. – 245 с.  

20.

 

Чурляев  Ю.А.  Клинический  опыт  использования 

высокочастной  искусственной  вентиляции  легких  у 

больных  после  резекции  аневризм  инфраренального 

отдела аорты. / Ю.А. Чурляев, С.Д. Панфилов, Д.В. За-

болоцкий и др. // Международная научная конференция 

по  ангиологии  и  сосудистой  хирургии,  28-29  июня 

1996г.,  Москва  –  Петрозаводск.  Ангиология  и  сосуди-

стая хирургия – 1996. - №2. - С. 42-43. 

жүктеу/скачать 5,49 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: