78
ХИРУРГИЯ 5, 2018
а
б
Рис. 4.
Разрез для выполнения тиреоидэктомии с одномоментной центральной и боковой шейной лимфодиссекцией.
а
б
Рис. 3.
Доступы для ревизии органов шеи.
а — схема из атласа Rutherford; б — реконструкция хирургических доступов к органам шеи и средостения.
ней яремной вены и кивательной мышцы латераль-
но. Затылочную артерию и ansa cervicalis пересекли
в 9% наблюдений.
При высокой бифуркации
общей сонной арте-
рии в 2% наблюдений было выполнено пересече-
ние заднего брюшка двубрюшной мышцы, которое
расположено за углом нижней челюсти. При необ-
ходимости выделения внутренней сонной артерии
возможно отсечение кивательной мышцы от сосце-
видного отростка. Этот
прием также использовался
для доступа к позвоночной артерии после выхода ее
из костного канала. При манипуляциях выше угла
нижней челюсти повреждений добавочного и языко-
глоточного нервов у наблюдавшихся нами пациентов
не было. Манипуляции в этой области сопровожда-
лись только перевязкой кровоточащих сосудов, так
как коагуляция чревата
повреждением указанных
выше нервов. Для улучшения обзора в области кры-
79
ХИРУРГИЯ 5, 2018
а
б
в
Рис. 5.
Волнообразный (змеевидный) разрез для боковой шейной
лимфаденэктомии (авторское свидетельство №1647951).
а — схема; б — хирургический разрез; в — эстетический результат
через 6 мес.
ловидно-небной ямки может быть применен метод,
заключающийся в
вывихивании височно-нижнече-
люстного сустава (сублюксация кпереди). В 1 (0,5%)
наблюдении было выполнено переламывание паль-
цем хирурга шиловидного отростка.
Поперечные разрезы над ключицей и параллель-
но ей являлись основными при операциях на под-
ключичной артерии и вене. Доступ к под ключичным
сосудам нередко требовал пересечения клю чицы.
Для обнажения третьего сегмента позвоночной
артерии в
случае ее повреждения в этом сегменте
приходилось использовать латеральный доступ (9%
наблюдений). Доступная ревизии часть позвоноч-
ной артерии условно проецируется на пересечение
двух линий: горизонтальной —
от угла нижней че-
люсти и вертикальной, проведенной от наружного
слухового прохода вниз. К позвоночной артерии
наиболее рационален переднебоковой доступ. Он
позволял выделять любую часть экстракраниально-
го сегмента артерии. Возможность продолжения
разреза в любую сторону адаптировала доступ к лю-
бым хирургическим проблемам. Доступ достаточно
широкий и безопасный.
Современные методы об-
следования (компьютерная томография, ангиогра-
фия) зачастую давали возможность обоснованно
ограничивать размер доступа, исключая поврежде-
ния жизненно важных структур [3].
При выполнении
плановой боковой лимфодис-
секции у больных с регионарными метастазами рака
щитовидной железы длительное время мы применя-
ли доступ вдоль внутреннего края грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы [6]. Однако недостаточно
хорошее качество послеоперационного рубца заста-
вило продолжить поиск более удачного разреза.
В 1992 г. А.Ф. Романчишен предложил ком бини-
рованный волнообразный доступ по переднелате-
ральной поверхности грудиноключично-сосцевид-
ной
мышцы
Достарыңызбен бөлісу: 
