Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи
жүктеу/скачать 0,77 Mb. Pdf көрінісі
|
2014 7 Epid nabl new
| Приложение 3
Форма назначения антибиотиков ФОРМА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ Отделение: Пациент ______________ ________________ № ____ _ Вес _________ Фамилия И.О. № истории болезни Масса тела в кг Диагноз ________________________________________ Аллергия __________________________ Диагноз основного заболевания Наличие и характер аллергии к β-лактамам Профилактическое назначение Операция ___________________________________________________________________ Другое ___________ ________________________________________________________ Антибиотик (нужное обвести) Доза (нужное обвести) Путь введения (нужное обвести) Кол-во доз Дополнительные дозы и частота введения, если необходимо Лечение Обведите кружком/заполните пропуски: Материал на бак. исследование не направлен / направлен ___________________________________________ какой, когда Возбудитель не известен / известен ___________________________________________________________ какой (какие) Чувствительность к данному антибиотику известна _____________________________________ Да / Нет Показания для назначения антибиотикотерапии: Инфекция при поступлении: __________________________________________________________________ какая Инфекция после поступления _ _____ ______________________ какая Другое _ _______________________________________________________________________________ Антибиотики выбора Дата назначения Антибиотик Доза Путь введения Частота введения Дата отмены Антибиотики резерва Дата назначения Антибиотик Доза Путь введения Частота введения Дата отмены Дата ______________ Подпись врача __________________ |