Хирургическая операция
жүктеу/скачать 1,45 Mb.
|
| Предоперационный эпикриз
Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе - одном из важнейших документов истории болезни. Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом, чтобы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необходимость её выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Такой документ необходим для того, чтобы при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического обследования для любого врача, читающего историю болезни, да и для самого лечащего врача чётко вырисовывались показания и противопоказания к операции; сложности, возможные при её выполнении; особенности течения послеоперационного периода и другие важные моменты. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведённой предоперационной подготовки. Предоперационный эпикриз содержит следующие разделы: • мотивированный диагноз; • показания к операции; • противопоказания к операции; • план операции; • вид обезболивания; • степень риска операции и наркоза; • группа крови и Rh-фактор; • согласие больного на операцию;
• состав хирургической бригады. Для наглядности ниже представлена выписка из истории болезни с предоперационным эпикризом. На операцию на 3 февраля 2005 г. подготовлен больной П., 57 лет, с диагнозом: левосторонняя приобретённая косая вправимая паховая грыжа. Диагноз поставлен на основании: • жалоб больного на боли в левой паховой области и появление здесь же выпячивания при малейшей физической нагрузке, в покое выпячивание исчезает; • данных анамнеза: впервые выпячивание появилось 4 года назад после подъёма тяжестей, за прошедшее время трижды были эпизоды ущемления (последний - месяц назад); • данных объективного исследования: в левой паховой области определяется выпячивание размерами 4x5 см, мягко-эластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, расположено латеральнее семенного канатика, наружное паховое кольцо умеренно расширено (до 2 см). Поставленный диагноз - относительное показание к операции. Из сопутствующих заболеваний отмечена гипертоническая болезнь II степени (в анамнезе подъёмы АД до 220/100 мм рт.ст). Учитывая высокий риск повторных ущемлений грыжи, необходимо выполнение плановой операции. В клинике проведён курс гипотензивной терапии (давление стабилизировано на уровне 150- 160/100 мм рт.ст). Планируется под местной анестезией с элементами нейролептаналгезии выполнить радикальную операцию по поводу левосторонней паховой грыжи по методу Лихтенштейна. Степень риска операции и анестезии - II. Группа крови 0(I) Rh(+) положительный. Согласие больного получено. Оперируют: хирург - ... ассистент - ... Лечащий врач (подпись) жүктеу/скачать 1,45 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|