кіріспе бөлім ахж-10 коды (-тары)

Химиотерапиямен байланысқан тромбоэмболиялық асқынулардың болжамды моделі

жүктеу/скачать 1,19 Mb. бет 25/26 Дата 11.12.2023 өлшемі 1,19 Mb. #137479

Бұл бет үшін навигация:

• Пациенттің сипаттамасы Ұпай
• Онкологиялық науқастарда веналық тромбоздар мен тромбоэмболиялардың алдын алу және емдеу бойынша American Society of Clinical Oncology ұсыныстары*
• Ісік лизисінің синдромы

Химиотерапиямен байланысқан тромбоэмболиялық асқынулардың болжамды моделі KhoranaА.А. және басқалар Пациенттің сипаттамасы Ұпай Верификацияланған лимфома 1 Химиотерапия басталғанға дейін тромбоциттер саны 350 мың/мкл және одан жоғары 1 Гемоглобин деңгейі 100 г/л-ден төмен немесе эритропоэтиндерді пайдалану 1 Химиотерапия басталғанға дейін лейкоциттердің деңгейі 11 мың/мкл-ден жоғары 1 ИМТ 35 кг/м2 жоғары 1 Ұпайлардың жалпы саны Тәуекел санаты Симптомдық тромбоэмболия қаупі 0 төмен 0,8-3% 1, 2 аралық 1,8-8,4% 3 және одан көп жоғары 7,1-41% Онкологиялық науқастарда веналық тромбоздар мен тромбоэмболиялардың алдын алу және емдеу бойынша American Society of Clinical Oncology ұсыныстары* Мақсат Препарат Сұлба1 Профилактика Хирургиялық немесе терапиялық бейіндегі емдеуге жатқызылған онкологиялық науқастар 3 Фракцияланбаған гепарин 5000 бірл. әрбір 8 сағатта2 Далтепарин 5000 ХБ/тәул Эноксапарин 40 мг/тәул Фондапаринукс4 2,5 мг/тәул ТВ және ТЭЛА емдеу Бастауыш5 Далтепарин4 100 ХБ/кг әрбір 12 сағатта 200 ХБ/кг/тәул7 Эноксапарин6 1 мг/кг әрбір 12 сағатта 1,5 мг/кг/тәул6 Гепарин 80 бірл./кг көктамыр ішілік ағынды, кейін 18 бірл./кг/сағ көктамыр ішілік (енгізу жылдамдығы БІТУ ескере отырып түзетіледі**) Фондапаринукс6 < 50 кг — 5 мг/ тәул 50–100 кг — 7,5 мг/ тәул > 100 кг —10 мг/ тәул Тинзапарин 175 ХБ/кг/ тәул Ұзақ мерзімді3 Далтепарин 200 ХБ/кг/ тәул 1 ай ішінде, кейін 150 ХБ/кг/ тәул Варфарин 5–10 мг/сут ішке, доза ХНҚ 2-3 болатындай түзетіледі *ЕСКЕРТПЕ. Антикоагулянттық терапияның жалпы ұзақтығы жағдайдың ерекшеліктеріне байланысты. Белсенді қатерлі процесі бар науқастар әдетте кем дегенде 6 айға созылатын терапияны қажет етеді. Антикоагулянттарды тағайындауға қатысты қарсы көрсетілімдер мыналарды қамтиды: тоқтатылмайтын қан кету; бассүйек ішіне қан құйылудың жіті сатысы; аорта аневризмасы немесе ми тамырларының аневризмасы; бактериальды эндокардит; перикардит; асқазан немесе АІЖ басқа бөлімдерінің жарасы асқынуы; ауыр, қатерлі артериялық гипертензия немесе дұрыс емделмеген гипертензия; ауыр бас жарақаты; жүктілік (варфарин); гепаринді тромбоцитопения (гепарин, фракцияланбаған және төмен молекулалық); эпидуральді катетер енгізу. Қысқартулар: БІТУ - белсенді ішінара тромбопластин уақыты; ХНҚ - халықаралық нормаланған қатынас. 1Егер арнайы көрсетілімдер болмаса, барлық дозалар тері астына енгізіледі. 2 Сондай-ақ, әр 12 сағат сайын 5000 ХБ енгізу қолданылады, бірақ бұл режим аз тиімді болып көрінеді. 3 Ұзақтығы емдеуге жатқызу мерзіміне немесе амбулаториялық емдеуге көшкенге дейінгі уақытқа тең. 4 FDA АҚШ бұл мақсатты қолдануды мақұлдамады. 5 Ең аз мерзім-5-7 күн; варфаринге көшу, егер ХНҚ рұқсат етілген шектерде қатарынан 2 күн болса ғана мүмкін болады. 6 Бүйректермен шығару үлкен рөл атқарады. Креатинин клиренсі 30 мл/мин-ден аз болған кезде препаратты тағайындау қажет емес; егер қолдану әлі де қажет болса, анти-Ха-белсенділікке бағдарлану керек. 7 Әдетте, БІТУ бақылау мәнінен асатын 1,5–2,5 есе көп қолданылады. 0,3–0,7 ХБ/мл гепарин деңгейіне сәйкес келетін БІТУ терапиялық диапазонын анықтаудың ең жақсы әдісі — Хa факторы деңгейінің хромогендік анықтамасы. 8-қосымша Ісік лизисінің синдромы Ісік жасушалары бұзылған кезде тек бүйректермен шығарылатын бес негізгі субстанция пайда болады: пуриннің ыдырау өнімдеріксантин, гипоксантин және несеп қышқылы; калий; фосфат. Аллопуринол қан сарысуында урат түзілуін төмендетіп, ксантин мен гипоксантиннің несеп қышқылына ыдырауын ксантин оксидазасын бәсеңдету арқылы тежейді. Ерігіштік шегінен асқан кезде ксантин, гипоксантин және несеп қышқылы бүйрек түтікшелері мен жинау түтіктерінде кристалдануы мүмкін. Фосфат кальциймен біріктіріліп, кальций фосфатын құрайды және бүйрек түтікшелерінде де, тіндердің соңғы капиллярларында да түседі, оның нәтижесі гипокальциемия, олиго/анурия және тіндік некроздар. Ксантин мен несеп қышқылының ерігіштігі сілтілік ортада қышқыл ортадана гөрі әлдеқайда жоғары, бірақ керісінше сілтілі орта кальций фосфатының тұндырылуына ықпал етеді. Сонымен қатар, рһ>7,5 кезінде гипоксантин кристалдануы мүмкін. Демек, несепті қайта сілтілеу жасушалық ыдырау өнімдерінің жоғалуына да ықпал етуі мүмкін. Егер циторедуктивті емді бастар алдында несеп қышқылы және/немесе калий және/немесе фосфаттар және/немесе креатинин деңгейінің жоғарылауы байқалса, онда осы көрсеткіштерді қалыпқа келтіру бойынша іс-шаралар циторедуктивті ем басталғанға дейін жүргізілуі тиіс. Алайда, бұл терапияның басталуы 24 сағаттан аспауы керек. Басты іс-шара100-250 мл/м2/ сағ. жоғары диурезді бастау және қолдау болып табылады Егер бұған қол жеткізуге болатын болса, онда метаболикалық бұзылулар сирек кездеседі. Егер инфузияның жеткілікті көлеміне қарамастан барабар диурезге әртүрлі несеп айдатқыштар (лазикс, маннитол, альбумин) қолданумен қол жеткізу мүмкін болмаса, гемодиализге барлық қажетті дайындықтар уақтылы жасалуы тиіс. Бұл жағдайда олиго/анурияның себебі - бүйректің таралған ісік зақымдануы және/немесе төменгі несеп шығару жолдарының ісігі (лимфома) немесе ауыр урат немесе кальций-фосфат нефропатиясының дамуы немесе осы патологиялық жағдайлардың үйлесуі. Гиперкалиемия - ісіктің жіті лизис синдромының ең қауіпті асқынуы. Егер алдын алу/емдік іс-шараларды жүргізгеннен кейін калий деңгейі жоғарыласа немесе алдыңғы гиперкалиемия кезінде оның тез төмендеуі байқалмаса, онда қауіп төндіретін жағдай жақын арадағы бірнеше сағат ішінде дамуы мүмкін. Ісіктің жіті лизисінің ауыр синдромы жаңа мұздатылған плазмамен (күніне 2 рет 1000 мл кем емес), тромбоциттер концентраттарымен жаппай алмастыруды және плазмаферезді жүргізуді талап ететін диссеминацияланған тамырішілік ұю (ДТҰ) синдромының гипокоагуляциялық фазасының дамуымен жиі қиындайды. жүктеу/скачать 1,19 Mb. Достарыңызбен бөлісу: