Клиническая медицина Адрес

86 
Клиническая
 медицина 
магнитно-резонансно-томографических  призна-
ков  РШМ  in  situ  (CIS)  нет,  потому  в  оценке  этой 
стадии  РШМ  метод  МРТ  в  большинстве  случаев 
не  играет  никакой  роли.  РШМ  в  стадии  IА  (при 
глубине  инвазии  <5  мм)  также  практически  не 
определяется при МРТ [4, 8, 12, 13, 16]. 
Цель исследования −
 
изучение возможно-
стей МРТ в определении стадии больных распро-
страненным  РШМ,  впервые  взятых  на  учет  в  он-
кологическом  диспансере    г.  Астаны  в  2006  и 
2007 гг. 
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 
Работа  основана  на  данных  исследования 
22  пациенток  от  29  до  70  лет  (средний  возраст 
54,4  г.)  с  гистологически  верифицированным 
РШМ. Из них у 1 пациентки была установлена Са 
in  situ,  у  3  диагностирована  IА  стадия,  у  3  боль-
ных − IIA стадия, у 9 – IIB стадия. III и IV стадии 
были  диагностированы  у  4  и  2  пациенток  соот-
ветственно.  У  18  (82%)  пациенток  определялся 
плоскоклеточный  рак,  у  4  (18%)  −  аденокарци-
нома. Результаты послеоперационного гистологи-
ческого  исследования  удаленного  материала 
были  сопоставлены  с  данными  МРТ.  12  больных 
подверглись сочетанной лучевой терапии. МРТ у 
данных  больных  проводилась  непосредственно 
перед началом лучевой терапии.  
Следует отметить, что у 14 (64%) женщин 
при МРТ были обнаружены  сопутствующие  забо-
левания: миома матки и шейки (8), аденомиоз (3) 
и эндометриоз шейки (2). Предварительная оцен-
ка  МР-томографических  изображений  (МРТИ) 
проводилась  без  знания  результатов  гистологи-
ческого исследования. При  этом оценивались: а) 
степень  визуализации  (контрастность)  опухоли, 
б) глубина опухолевой инвазии в шейку и разме-
ры последней, в основном переднезадний ее диа-
метр.  МР-томографические  данные  сопоставля-
лись с результатами гистологического исследова-
ния.  
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 
Сагиттальная 
плоскость 
сканирования 
была наиболее оптимальной для оценки глубины 
инвазии  шейки  и  степени  распространения  опу-
холи на соседние органы, тогда как аксиальная – 
для  диагностики  параметральной  инвазии.  Т1  – 
взвешенное  изображение  (ВИ)  в  аксиальной 
плоскости  позволило  оценить  состояние  тазовых 
лимфатических  узлов,  увеличение  (>2,0  см)  ко-
торых  имело  место  у  12  (54,5%)  пациенток  [3]. 
Среди них были 7 (77,8%) из 9 больных из груп-
пы  с  IIB  стадией  и  все  пациентки  из  группы  со 
стадиями IIIB и IV. 
Для РШМ на Т2-ВИ в саггитальной плоско-
сти  было  характерно  наличие  в  обычно  гипоин-
тенсивной  структуре  шейки  матки  участков  ло-
кального  или  диффузного  умеренно  выраженно-
го повышения интенсивности МР-сигнала (МРС) с 
нечеткими  и  неровными  контурами  [4,  9,  12,  13, 
16]. Глубина инвазии шейки матки хорошо опре-
делялась  на  сагиттальных  срезах.  Нормальная 
структура  шейки  матки  с  обычной  для  нее  тол-
щиной стенок и переднезадним диаметром около 
30  мм  свидетельствовали  об  отсутствии  инвазии 
по данным МРТ. Наличие гиперинтенсивного МРС 
во  внутренней  половине  стенки  шейки  расцени-
валось  как  поверхностная  инвазия,  тогда  как 
распространение зоны гиперинтенсивного (на Т2
-ВИ)  МРС  на  наружную  половину  стенки  шейки, 
но с сохранением четкости ее контуров указыва-
ло на глубокую опухолевую инвазию шейки. При-
знаками  параметральной  инвазии  являлись  в 
дополнение  к  появлению  в  структуре  шейки  на 
Т2-ВИ  зон  локального  или  диффузного  повыше-
ния интенсивности МРС: неровные, выступающие 
в параметрий края опухоли, эксцентричное утол-
щение шейки и  параметрия, снижение интенсив-
ности  МРС  в  пери-  и  параметральной  жировой 
клетчатке на Т1-ВИ, ненормально высокая интен-
сивность  МРС  в  параметрии  на  Т2-ВИ,  потеря 
четкости  наружного  контура  шейки  и  наличие  в 
параметрии  как на Т2-ВИ, так и Т1-ВИ зон изме-
ненного МРС [4, 5, 14].  
Большинство  авторов  отмечают  высокий 
(от 70% до 100%) уровень точности МРТ в оцен-
ке  размеров  пораженной  раком  шейки  и  объема 
опухоли [5, 9, 10, 11, 12, 13] и столь же высокий 
(85  −  100%)  в  определении  распространения 
опухоли на параметрий и влагалище [4, 5, 9, 11]. 
По нашим данным, параметральная инвазия РШМ 
(IIB  стадия)  посредством  МРТ  установлена  у  8 
(89%)  из  9  пациенток  реально  имевших  ее.  При 
этом переднезадний размер шейки <40 мм отме-
чался  у  5  пациенток,  тогда  как  у  остальных  4 
больных  переднезадний  размер  шейки  был  >40 
мм.  Наличие  или  отсутствие  параметральной 
инвазии является важным критерием в определе-
нии  стадии  РШМ.  Пациенткам  с  параметральной 
инвазией  хирургическое  лечение  не  показано. 
Это  правило  подтверждено  данными  многочис-
ленных  МРТ-исследований,  в  которых  было  так-
же доказано, что  наличие полностью интактного 
кольца  шейки  матки  с  низкой  интенсивностью 
МРС цервикальной стромы на Т2-ВИ практически 
в  100%  случаев  исключает  параметральную  ин-
вазию [5, 11, 14]. К сожалению, локальные обла-
сти  разрушения  стромального  кольца  или  его 
утолщение  на  всем  протяжении  с  гораздо  мень-
шей  определенностью  свидетельствуют  о  вовле-
чении в опухолевый процесс всей шейки. Поэто-
му  локальное  разрушение  кольца  шейки,  либо 
его  полное  утолщение  могут  быть  часто  видны 
как  при  наличии  параметральной  инвазии,  так  и 
при ее отсутствии [10, 12, 13, 14]. 
Потеря  нормальной  низкой  интенсивности 
МРС  стенки  влагалища  предполагает  его  опухо-
левую  инвазию  [12,  13].  Распространение  РШМ 
на  тело  матки  с  параметральной  инвазией  по 
данным МРТ отмечалось у 4 пациенток (100% из 
группы стадия IIIB). Еще у  3 пациенток при МРТ 
обнаруживалась  инфильтрация  РШМ  в  стенки 
мочевого  пузыря  и  прямой  кишки,  а  также  рас-
пространение  на  стенки  таза  (100%  из  группы 
стадия IVA). Также при наличии доброкачествен-
Клиническая
 медицина 

87 
Медицина и экология, 2008, 2 
Клиническая
 медицина 
ных опухолей перешейка и шейки матки (миома), 
аденомиоза и эндометриоза шейки с эндометрио-
идными  эндоцервикальными  кистами,  неясной 
зональной  анатомии  матки  и  шейки,  инфантиль-
ной или инволютивной матке оценка стадии РШМ 
посредством  МРТ  несколько  осложняется,  но  не 
становится невозможной. Об этом свидетельству-
ют и другие исследователи [8, 13]. 
Таким  образом,  магнитно-резонансная 
томография, как показали результаты исследова-
ний,  является  эффективным  методом  диагности-
ки  распространенных  стадий  РШМ.  Увеличение 
размеров  шейки,  в  первую  очередь  ее  передне-
заднего диаметра (>40 мм), а также лимфатиче-
ских  узлов,  определяемые  при  МРТ,  является 
важным прогностическим фактором РШМ при его 
лучевой терапии.  
ЛИТЕРАТУРА 
1. 
Бохман  Я.  В.  Руководство  по  онкогинеко-
логии. − М., 1989. − 464 с.  
2. 
Березовская  Т.  П.  Магнитно-резонансная 
томография  при  опухолях  матки  и  придатков  /Т. 
П. Березовская, А. А. Дьячков, В. Н.  Валькова. – 
Архангельск, 2002. – 236 с. 
3. 
Beyersdorff  D.  Nodal  involvement  in  cancer 
of  the  uterine  cervix:  value  of  lymfography  and 
MRI /D. Beyersdorff, J. Bahnsen, H. J. Frischbier //
Eur. J. Gynecol. Oncol. − 1995. − V. 16. − P. 274 − 
277.  
4. 
Carcinoma of the cervix: value of MR imaging 
in  detecting  parametral  involvement  /S.  Sironi,  C. 
Belloni, G. L. Taccagni et al. //A. J. R. − 1991. − V. 
156. − P. 753 − 756.  
5. 
Carcinoma  of  the  cervix:  value  of  plain  and 
gadolinium  enhanced  MR  imaging  in  assessing  de-
gree  of  invasiveness  /S.  Sironi,  F.  DeCobelli,  G. 
Scarfone et al. //Radiology. − 1993. − V. 188. − P. 
797 − 780.  
6. 
Carcinoma  of  the  cervix:  staging  with  MR 
imaging /K. Togashi, K. Nishimura, T. Sagoh et al. //
Radiology. − 1989. − V. 171. − P. 245 − 251.  
7. 
Carcinoma  of  the  cervix:  dynamic  MR  Imag-
ing /Y. Yamashita, M. Takahashi, T. Sawada et al. //
Radiology. − 1992. − V. 182. − P. 643 − 648.  
8. 
Cervical  cancer:  serial  MR  imaging  before 
and after primary radiation therapy-A 2-year follow-
up  study  /F.  Flueckiger,  F.  Ebner,  H.  Poschauko  et 
al. // Radiology. − 1992. − V. 184. − P. 89 − 93.  
9. 
Cervical  carcinoma:  computed  tomography 
and  magnetic  resonance  imaging  for  preoperstive 
staging /L. L. Subak, H. Hricak, S. B. Powell et al. //
Obstet. Ginecol. − 1995. − V. 86. − P. 43 − 50.  
10. 
High-resolution  MR  imaging  of  stage  I  cervi-
cal neoplasia with a dedicated transvaginal coil: MR 
features  and  correlation  of  imaging  and  pathologic 
findings  /N.  M.  DeSouza,  D.  Scoones,  T.  Krause  et 
al. //A. J. R. − 1996. − V. 166. − P. 553 − 559.  
11. 
Invasive  cervical  cancer:  role  of  MR  imaging 
in  pretreatment  work  up  –  cost  minimization  and 
diagnostic efficacy analysis /H. Hricak, C. B. Powell, 
K.  K.  Yu  et  al.  //Radiology.  −  1996.  −  V.  198.  −     
P. 403 − 409.  
12. 
Magnetic  resonance  imaging  in  cervical  can-
cer: a basis for objective classification /E. Burghardt, 
H. M. H. Hofmann, F. Ebner et al. //Gynecol. Oncol. 
− 1989. − V. 33. − P. 61 − 67.  
13. 
Results of a prospective multicenter study for 
evaluation  of  the  diagnostic  quality  of  an  open 
whole-body  low-field  MRI  unit.  A  comparison  with 
higgh-field  MRI  measured  by  the  applicable  gold 
standard  /T.  Merl,  M.  Scholz,  P.  Gerhardt  et  al.  //
Eur. J. Radiol. − 1999. − V. 30. − Р. 43 − 53.  
14. 
Stage  IB  cervical  carcinoma:  comparison  of 
clinical,  MR,  and  pathologic  staging  /D.  Rubens,  J. 
R. Thornbury, C. Angel et al. //A. J. R. − 1988. − V. 
150. − P. 135 − 138.  
15. 
Tumor  recurence  versus  fibrosis  in  the  fe-
male  pelvis:  differentiation  with  MR  imaging  at  1,5 
T  /K.  Ebner,  H.  Y.  Kressel,  M.  C.  Mintz  et  al.  //
Radiology. − 1988. − V. 166. − P. 333 − 340.  
16. 
Tumor  diameter/volume  and  pelvic  node 
status  assessed  by  magnetic  resonace  imaging  for 
uterine  cervical  cancer  treated  with  irradiation  /T. 
Toita, Y. Kakinohana, S. Shinzato et al. //Int. J. Ra-
diat. Oncol. Biol. Phys. − 1999. − V. 43. − P. 777 − 
782.  
 
Поступила 05.05.08 
Клиническая__медицина_Л._К._Дигай,_А._Е._Төлеуов,_А._А._Байназарова,_Ж._Ж._Жолдыбай_ЖАЙЫЛҒАН_ЖАТЫР_МОЙЫНЫ_РАГЫНЫҢ_ДИАГНОЗЫН_ҚОЮДА_МАГНИТІ-РЕЗОНАНСТЫҚ'>Клиническая
 медицина 
Л. К. Дигай, А. Е. Төлеуов, А. А. Байназарова, Ж. Ж. Жолдыбай 
ЖАЙЫЛҒАН ЖАТЫР МОЙЫНЫ РАГЫНЫҢ ДИАГНОЗЫН ҚОЮДА МАГНИТІ-РЕЗОНАНСТЫҚ 
ТОМОГРАФИЯ ӘДІСІ 
 
Жатыр мойыны рагымен ауыратын 22 науқаста магнитті-резонанстық томографияның деректерімен 
ісіктік процестің жайылу деңгейі бойынша патоморфологиялық сатылаудың сәйкес келуі жүргізілді. Жатыр 
мойыны рагының жайылған сатыларының диагнозын қоюда магнитті-резонанстық томографияның жоғары 
нәтижелі екендігі анықталды.  
L. К. Digay, А. Е. Tyleuov, А. А. Baynazarova, Zh. Zh. Zholdybay 
METHOD OF MAGNETIC-RESONANCE TOMOGRAPHY IN DIAGNOSTICS OF ADVANCED  
CERVICAL CANCER 
 
In 22 cervical cancer patients was performed comparison of MRI data with pathomorphologic tumor stag-
ing on the level of dissemination. Was revealed a high efficacy of magnetic-resonance tomography in diagnostics 
of advanced stages of cervical cancer. 

88 
Клиническая
 медицина 
К. К. Оскенбаева 
 
КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ  
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕ  
РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ  
ВМЕШАТЕЛЬСТВ 
 
Национальный научный медицинский центр 
(Астана) 
 
Внедрение в практику новейших медицин-
ских технологий открывает исключительные воз-
можности  для  выполнения  лечебно-диагности-
ческих  вмешательств  на  крупных  магистральных 
сосудах. Проведение таких манипуляций, как ко-
ронарография,  трансплантация  фетальных  кле-
ток,  стентирование  сосудов  связано  с  пункцией 
магистральных сосудов. 
По  мере  внедрения  рентгенэндоваскуляр-
ных  вмешательств  и  накопления  клинического 
опыта выясняется, что нередко имеют место раз-
личные  осложнения,  такие  как  повреждения  ин-
тимы  (диссекции)  с  частой  последующей  острой 
или  (реже)  подострой  окклюзией  (тромбозом) 
участка  сосуда  [2],  ложные  аневризмы,  гемато-
мы.  Такие  больные  нуждаются  в  динамическом 
наблюдении  и  неинвазивном  инструментальном 
контроле. Очевидно, что традиционная ангиогра-
фия    неприемлема  для  динамического  наблюде-
ния за больными, так как сопряжена с повышен-
ным риском, лучевой нагрузкой, необходимостью 
пункции  крупных  сосудистых  магистралей  и  вве-
дения контрастных препаратов [3]. 
Ультразвуковое исследование в настоящее 
время  все  чаще  является  методом  выбора  среди 
других  методов  диагностики  благодаря  высокой 
разрешающей  способности  современных  аппара-
тов,  неинвазивности,  общедоступности,  а  также 
возможности  обследования  больных  независимо 
от тяжести их общего состояния и многократного 
контрольного наблюдения в динамике.  
Несмотря на то, что ультразвуковые мето-
ды исследования давно и прочно заняли  место в 
ангиологии,  в  литературе  не  так  широко  обсуж-
даются    вопросы  диагностики  осложнений  после 
рентгенэндоваскулярных  и  реконструктивных 
операций. 
Благодаря  возможности  при  проведении  ис-
следования сочетать  В-режим и ультразвуковую 
допплерографию  (УЗДГ)  с  цветовым  или  энерге-
тическим картированием (дуплексное сканирова-
ние  (ДС)  получаем  необходимую  информацию  о 
скорости  и  характере  кровотока,  структурных 
изменениях  стенок  сосудов,  окружающих  мягких 
тканей в зоне вмешательства.   
Цель  работы  −  определение  возможностей 
комплексного  ультразвукового  исследования  в 
оценке  состояния  кровеносного  русла,  окружаю-
щих  мягких  тканей  и  выявлении  ранних  и  позд-
них  осложнений  после  рентгенэндоваскулярных 
вмешательств. 
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 
Проанализированы  результаты  диагности-
ческих  исследований  50  пациентов,  перенесших 
инвазивные  вмешательства  на  магистральных 
артериях.  Обследование  проводилось  на  ультра-
сонографическом  аппарате  HDI  1500  (Philips), 
LOGIQ  5  (GE,  США),  линейным  датчиком  5-12 
МГц,  конвексным  датчиком  3,5  МГц.  Исследова-
ния проводились на 2, 5, 7 и 12 сут и при необхо-
димости в более поздние сроки. 
Исследование  осуществлялись  полипози-
ционно, в положении больного на спине. Вначале 
визуализировали  состояние  здоровой  конечно-
сти.  Оценивали  состояние  кожи,  подкожно-
жирового слоя, фасции, мышечного слоя,  состо-
яние  стенки  сосуда  (адвентиции,  комплекса 
«интима – медиа», просвета сосуда в В-режиме и 
степень заполнения  в режиме цветного доппле-
ровского (ЦДК) и энергетического (ЭДК) картиро-
вания.  В  режиме  триплексного    сканирования 
определяли  характер,  тип  и  скорость  кровотока 
по спектральным данным. Затем в той же после-
довательности проводилось исследование контр-
латеральной  конечности  в  строго  симметричных 
участках,  проводилась  сравнительная  оценка. 
Изучали  гистограмму  отечных  и  неизмененных 
мягких  тканей  и  стенок  сосудов,  проводили  их 
сравнительный анализ. 
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 
В  результате  рентгенэндоваскулярных 
вмешательств,  сопровождающихся  пункцией  ма-
гистральных  сосудов,  окружающие  мягкие  ткани 
и стенки сосудов претерпевают некоторые струк-
турные изменения. При ультразвуковом исследо-
вании  (1-2  сут)  выявлено  умеренное  утолщение 
мягких тканей, гидрофильность, четкая очерчен-
ность фасции, нечеткая визуализация мышечных 
волокон, гипоэхогенный участок в параваскуляр-
ной  зоне.  При  неосложненном  течении  данные 
изменения не требуют дополнительного лечения 
и  исчезают  через  определенный  промежуток 
времени (5-6 сут) (рис. 1). 
Пациенты с жалобами на боли, пульсирую-
щее образование в зоне манипуляции, внешними 
признаками  отека  мягких  тканей  направлялись 
на  ультразвуковое  исследование  с  подозрением 
Клиническая
 медицина 
Рис. 1. Отек мягких тканей на 1 сут после коронаро-
графии (утолщение подкожного слоя справа) 

89 
Медицина и экология, 2008, 2 
Клиническая
 медицина 
на  гематому.  Обследованы  20  пациентов  (40%) 
данной категории. 
У  всех  пациентов  этой  группы    выявлен 
диффузный  отек  мягких  тканей,  который  харак-
теризовался  утолщением  подкожно-жирового 
слоя,  отсутствием  границ  раздела  мягких  тканей 
(кожи, подкожно-жирового слоя, фасции, мышц), 
диффузным  повышением  ультразвукового  импе-
данса (рис. 2). 
У  7  пациентов  (16%)  выявлена  гематома, 
которая  на  фоне  утолщенных  мягких  тканей 
представляла собой гипо- или анэхогенное обра-
зование неправильной формы с нечеткими конту-
рами  без  признаков  наличия  кровотока.  На  5-7 
сут эхонегативное пространство заполнялось изо
- и гиперэхогенными включениями (рис. 3).  
У  3  пациентов  (6%)  выявлена  пульсирую-
щая  гематома,  в  В-режиме  представляющая  со-
бой  анэхогенное  овальное  образование  непра-
вильной    формы  с  четкими  границами  без  при-
знаков  наличия  капсулы.  В  режиме  ЦДК  в  про-
свете  образования  лоцировался  артериальный 
турбулентный  кровоток.  При  полипозиционном 
исследовании можно  было определить перешеек 
и связь с основным сосудом (рис. 4). 
У 2 пациентов (4%) выявлена ложная ане-
вризма,  которая  в  отличие  от  пульсирующей  ге-
матомы  имела  правильную  округлую  форму  с 
признаками  наличия  капсулы.  В  режиме  ЦДК  в 
просвете  образования  лоцировался  артериаль-
ный турбулентный кровоток (рис. 5). 
В  1  случае  (2%)  выявлен  острый  тромбоз 
плечевой артерии в результате отслойки интимы 
в  зоне  манипуляции,  что  в  В-режиме  проявля-
лось  увеличением  диаметра  сосуда,  наличием 
изоэхогенных включений в просвете, отсутствием 
кровотока в режиме ЦДК. 
В  1  случае  (2%)  выявлен  острый  тромбоз 
ОБВ после пункции ОБА на гомолатеральной сто-
роне,  при  ультразвуковом  исследовании  стенки 
ОБВ  не  сжимались  при  компрессии  датчиком, 
просвет  был  несколько  увеличен  в  диаметре  с 
наличием  изоэхогенных  включений,  в  режиме 
ЦДК спонтанный кровоток не лоцировался.    
В  нескольких  случаях,  когда  не  удалось 
осуществить пункцию ОБА с последующим введе-
нием  катетера,  при  ультразвуковом  исследова-
нии выявлено уплотнение стенки сосуда с вклю-
чениями  кальцинатов,  наличие  гиперэхогенных 
АБ  и  гемодинамически  незначимых  стенозов  в 
подвздошно-бедренном сегменте. 
Пациенты  с  пульсирующей  гематомой  и 
ложной аневризмой были экстренно проопериро-
ваны. Во время операции выявлен дефект стенки 
поверхностной  бедренной  артерии  (ПБА)  или 
глубокой бедренной артерии (ГБА). 
Таким образом, ультразвуковое исследова-
ние является высокоинформативным методом не 
только для выявления осложнений  после рентге-
нэндоваскулярных  вмешательств,  но  и  с  целью 
профилактики данных осложнений. 
Рекомендуем  проводить  исследования  до 
диагностического  вмешательства  для  определе-

жүктеу/скачать 2,09 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: