Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
Результаты первичного обследования
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Эритроциты *10 12 3,4 3,8 3,8 Лейкоциты *10
- УЗИ ОБП от 16.02.15.
- ЕМДІК ТӘСІЛІН ТАБЫСТЫ ҚОЛДАНУ Түйін
- Түйінді сөздер
- CLINICAL CASE OF THE SUCCESSFUL APPLICATION OF HEMODIAFILTRATION IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH SEVERE ACUTE PANCREATITIS
- Keywords
- УСПЕШНЫЙ СЛУЧАЙ РЕАНИМАЦИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
- Ключевые слова
Результаты первичного обследования: В общем анализ крови от 10.02.15 г. отмечался выраженный лейкоцитоз – 16,2 *10 9 /л; В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия (общий белок-51,4г/л). УЗИ ОБП: Поджелудочная железа не лоцируется. В брюшной полости свободная жидкость 150,0 мл. ЖКБ. Хронический холецистит. Киста правой почки. ЭФГДС: Поверхностный гастрит. Эндоскопические признаки острого панкреатита. Пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом острый деструктивный панкреатит. С первых дней проводилось комплексное консервативное лечение – подавление секреции поджелудочной железы, обеспечение системной и регионарной микроциркуляции, цитокиновая блокада, деэскалационная антибактериальная терапия, купирования окислительного стресса, возмещение водно-электролитных и метаболических потерь
ингибиторы протеаз, цитостатики, антибиотики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты. На фоне проводимого лечения состояние не улучшалось. На 3-е суток нахождения в стационаре при лабораторном контроле получили следующие результаты: общий анализ крови от 12.02.15. – гемоглобин-112г/л, эритроциты–3,4*10 12 /л; лейкоциты–11,9*10 9 /л; Общий анализ мочи от 12.02.15.– лейкоциты-8-10 в п/з, эритроциты-1-2 в п/зр. Биохимический анализ крови от 12.02.15.: глюкоза-8,6ммоль/л, билирубин общий–12,8; амилаза общая - 21,0 ед.
56
УЗИ ОБП от 12.02.15.: желчный пузырь-7,1х3,7см. Стенка- 0,35см. Поджелудочная железа-3,4х2,6х3,1см. В сальниковой сумке следы жидкости. В малом тазу 200мл. жидкости. Несмотря на проведенное лечение у пациентки сохранялся сильный
болевой синдром
не купирующийся анальгетиками, в динамике нарастал лейкоцитоз (на пятые сутки уровень лейкоцитов повысился до–21,0*10 9 /л).
Учитывая выше изложенные изменения и наличие свободной жидкости в сальниковой сумке и в брюшной полости, случай был расценен как прогрессирующее течение острого панкреатита, панкреонекроз. Коллегиально на консилиуме было принято решение подключить к лечению методы экстракорпоральной детоксикации – гемодиафильтрацию (ГДФ) на аппарате Multifiltrate (фирмы Fresenius, Германия) и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) - на аппарате «Матрикс»
(фирмы Adamant Group,Россия) . Основными показаниями применения выше перечисленных методов явилось ухудшения клинического состояния больного, нарастание эндогенной интоксикации.
Проведено 2 сеанса ГДФ на 5 и 7 сутки и 8 сеансов ВЛОК в комплексе с инфузионной поддержкой препаратами Сорбилактом и Реосорбилактом (Украина, Юлия – фарм). Сеансы гемодиафильтрации проводились с применением стандартных пакетированных стерильных растворов на основе бикарбонатного буфера. Замещение в объеме 2000- 4000 мл/час проводилось методом предилюции через гемодиафильтрыAV600Sс высоко
биосовместимой мембраной. Диффузия осуществлялось путем перфузии диализирующего раствора в объеме 2000-4000 мл/час.
Скорость потока крови через гемодиафильтр устанавливали 80-100 мл / мин, с постепенным наращиванием скорости и пролонгацией сеанса детоксикации до 12
час. Антикоагуляция осуществлялась гепарином при постоянной инфузии со скоростью 8-10 ЕД/кг•час с учетом показателей коагулограммы. Скорость ультрафильтрации составляла от 50 до 150 мл/ч. Внутрисосудистое лазерное облучения крови (ВЛОК) - длина волны излучения 0,63 мкм (635 нм), мощность излучения на конце световода 1,5–2 мВт, время воздействия составляло 20 мин за сеанс, в течение 8 дней. Инфузионная поддержка осуществлялась препаратами Сорбилакт и Реосорбилакт, которые относятся к малообьемным инфузионным средствам. Препараты вводили внутривенно капельно, со скоростью 30-40 капель в минуту из расчета
10-15 мл/кг.
Основными составляющими препаратов являются шестиатомный спирт сорбитол и ощелачивающее соединение — натрия лактат. Гемодинамический профиль соответствовал гиподинамическому типу кровообращения, что было обусловлено сепсисом и ответной реакцией организма на гиповолемию, связанную не только с перераспределением жидкости, но и с повышенными её потерями (перспирация, секреция в желудочно-кишечный тракт и т.д.). Увеличение ЧСС, периодически до 150 уд/мин, рассматривалось как важное звено компенсаторного механизма, направленного на поддержание достаточного кровоснабжения органов и тканей. Тяжесть состояня по шкале APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) составила 18,2 балла.
На
фоне проведенных методов экстракорпоральной детоксикации мы получили положительные результаты, о чем свидетельствовали общее улучшение самочувствия больной, уменьшение болевого синдрома в области эпигастрии, а так же уменьшение размеров инфильтрата.
Клиническую положительную динамику подтверждали лабораторные показатели,
течения
основного патологического процесса. У пациентки в течение первых двух часов после начала сеанса экстракорпоральной детоксикации, улучшение показателей гемодинамики не отмечалось. Но 3-м часу проведения ГДФ отмечено увеличение САД на 12,5 ¿, на фоне урежения ЧСС на 8 ¿, с полной стабилизацией к 7-му часу.
Достоверно снижался
уровень
лейкоцитов, ЛИИ,
палочкоядерных и юных нейтрофилов и лимфоцитов. По остальным показателям (Hb, Ht, количество эритроцитов и тромбоцитов) изменений не отмечено. На момент подключения пациентки к ГДФ лейкоцитоз значительно превышал нормальные показатели (до 21 * 10 9 /л). Снижение лейкоцитоза до нормальных цифр произошло к 3-м суткам (Таб.1). В биохимическом анализе крови отмечались изменения уровня белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, амилазы и лактата. Исходно количество общего белка крови оставалось ниже нормальных значений, но в пределах компенсированной гипопротеинемии. На третьи-пятые сутки после
применения сеансов ГДФ отмечено, что количество общего белка крови повысилось на 12,6¿. Также отмечено увеличение количества альбумина до нормальных значений на 22,3¿ по сравнению с начальными данными. На третьи сутки отмечено снижение общего билирубина на 40,2¿ , уменьшение уровня АЛТ на 33,3¿ , уменьшение уровня АсТ на 34,4¿, снижение уровня мочевины до нормальных значений на 49,3¿ , снижение уровня креатинина до нормальных значений на 23,4¿, снижение уровня фибриногена до нормальных значений на 27,9¿, увеличение количества тромбоцитов до нормальных значений на 10,5¿, На третьи сутки отмечено снижение амилазы на 49 ¿, с последующей нормализацией к 7 суткам. На протяжении всех этапов исследования уровень гликемии у пациентки оставался в пределах нормальных значений. ЛИИ (5,3), превышал норму приблизительно в 3 раза уже с первых суток заболевания, что, по данным литературы, свидетельствует о недостаточности иммунитета и выраженной эндогенной интоксикации. Высокие значения ЛИИ с одной стороны свидетельствуют о необходимости более активной дезинтоксикационной терапии, а с другой стороны также подтверждают наличие патологических изменений иммунной системы. На третьи сутки отмечено уменьшение ЛИИ на 59,2¿ (2,16) по сравнению с исходными данными. При анализе полученных результатов исследования в динамике удалось выявить, что раннее
включение
методов экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении панкреонекроза обеспечивает уменьшение степени тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-и сутки. Кроме того, у пациентки отмечено двукратное снижение среднего балла по шкале APACHE II и уменьшение степени тяжести эндотоксикоза уже на 2-3-и сутки. Нарушения витальных функций, развивающиеся при септическом шоке на фоне тяжёлого деструктивного панкреатита, являются отражением нарушений органной перфузии на макро- и микроциркуляторном уровне. Стабилизация гемодинамики и восстановление функции почек свидетельствуют о возможной нормализации всего висцерального кровотока, что позволяет предупредить развитие анурической острой почечной недостаточности, и избежать развития мультиорганной дисфункции.
Таблица 1 - Динамика показателей общего анализа крови № Показатель 12.02.2015 г. 20.02.2015 г. 23.02.2015 г. Гемоглобин г/л 112 105 105 Эритроциты *10 12 3,4 3,8 3,8 Лейкоциты *10 9 21 9,3 5,6
57 Контрольные биохимические анализы крови от 20.02.15 г. и 23.02.2015 г. показывают заметное снижение уровня амилазы - 12,0.
В сальниковой сумке 50-80мл жидкости. В брюшной полости 200мл. жидкости.
конкременты диаметром 1,6см. №2-3. Стенка 0,5см., Поджелудочная железа-3,0х2,0х2,3см. В сальниковой сумке
Данные результаты мы получили после проведения 2-го сеанса ГДФ. В представленном клиническом случае мы хотели отметить положительные результаты применения экстракорпоральных методов детоксикации в комплексном лечении острого
деструктивного панкреатита, применяемые в нашей клинике, по разработанным нами схеме (ГДФ, ВЛОК). Пациентка находилась на стационарном лечении 19 дней. Общее состояние со значительной положительной динамикой, болевой синдром полностью купирован. Инфильтрат в эпигастральной области уменьшился в 2,5-3 раза. Амилаза крови снизилась до - 12,0, количество лейкоцитов снизилось–4,0*10 9 /л.
На УЗИ органов брюшной полости от 27.02.15: Поджелудочная железа уменьшилась в размере
до 2,6х2,0х2,0см. Количество жидкости в сальниковой сумке уменьшилось до следов, а в брюшной полости жидкости не выявлено. На 19 сутки пациентка выписана с общим улучшением состояния под наблюдение семейного врача.
1.При некротических формах панкреатита отмечается выраженный эндотоксикоз с повышением лейкоцитарного индекса
интоксикации. При
анализе полученных результатов исследования в динамике удалось выявить, что раннее
включение
методов экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении панкреонекроза обеспечивает снижение клинических признаков эндотоксикоза на 30-50% .
приводит к стабилизации гемодинамики в более ранние сроки, что связано с более быстрой элиминацией цитокинов, коррекцией осмотического равновесия. 3.Раннее включение гемодиафильтрации в комплексную интенсивную терапию сепсиса и септического шока при панкреонекрозах позволяет быстрее стабилизировать гемодинамику, дыхательные расстройства и отказаться от применения адреномиметиков, а также значительно уменьшить клинические проявления тяжелой
интоксикации, гипоксии и эндотоксикоза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Исмаилов Е.Л., Ералина С.Н., Абдрасулов Р.Б., Текесбаев Б.Б. Методы экстракорпоральной детоксикации в лечении деструктивного панкреатита. // Общая реаниматология. - М.: 2015. - Том 11. - №3. - С. 65-74 2
3
Мороз В.В., Галушка С.В., Власенко А.В. и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №6. - С. 41-44. 4
Протас В.В. Применение гемодиафильтрации в комплексном лечении острого респираторного дистресс-синдрома взрослых в критических больных с некротическим панкреатитом / В. Протас / / Украинский журнал экстремальной медицины имени Можаева. - 2006. - № 3. - С. 31-34. 5
Альманах анестезиологии и реаниматологии. — 2007. — № 3. — С. 631 E.Л. ИСМАИЛОВ, С.Н. ЕРАЛИНА, А.Н. БАЙМАХАНОВ, Е.А. ӘУБӘКІРОВ Анестезиология және реаниматология мен жедел шұғыл жәрдем курсы кафедрасы С.Д.Асфендияров атындағы ҚазҰМУ Қалалық клиникалық аурухана №4. Алматы
ЕМДІК ТӘСІЛІН ТАБЫСТЫ ҚОЛДАНУ Түйін: Мақалада жедел панкреатиттің деструктивті формасымен ауырған науқастың емінде, гемодиафильтрация емдік тәсілін табысты пайдалану көрсетілген. Емге қосымша, науқасқа Multifiltrate (компанияның Fresenius, Германия) аппаратында экстракорпоралдық детоксикация емдеу әдісі қосылған. Панкреонекроз жағдайында туындайтын сепсис және септикалық шок кезінде, қарқынды терапияға қосымша гемодиафильтрацияны ерте тарту, респираторлық, гемодинамикалық бұзылулардың жөнделуіне және вазопрессорларды қолданудан бас тартуға, сондай-ақ айтарлықтай ауыр интоксикация, гипоксия және эндотоксикоздың клиникалық белгілерін кетіруге әкеледі. Түйінді сөздер: гемодиафильтрация, эндогендік интоксикация, детоксикация
Department of Anesthesiology and Intensive Care Course-emergency ambulance KazNMU S.D. Asfendiyarov City Clinical Hospital №4 Almaty
WITH SEVERE ACUTE PANCREATITIS Resume: The article presents a case of successful use of hemodiafiltration (HDF) in treatment of patients with destructive forms of acute pancreatitis. In addition to the treatment method of extracorporeal detoxification connected - hemodiafiltration (HDF) on the unit Multifiltrate (company Fresenius, Germany). Early inclusion of hemodiafiltration in complex intensive therapy for sepsis and septic shock in pancreonecrosis makes it easier to stabilize the hemodynamic, respiratory disorders and renounce the use of agonists, as well as significantly reduce the clinical signs of severe intoxication, hypoxia and endotoxemia.
58
Е.Р. РЫСБЕКОВ, А.А. ЮЛДАШЕВ Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д Асфендиярова УСПЕШНЫЙ СЛУЧАЙ РЕАНИМАЦИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
осложненного клинической смертью возникшей в период регистрации электрокардиограммы. Ключевые слова: острый коронарный синдром, электрокардиограмма, клиническая смерть, фибрилляция предсердий и желудочков, дефибрилляция, кардиоверсия, инфаркт миокарда
Фибрилляция предсердий (ФП)
- наиболее распространенная разновидность аритмии. Часто ФП может быть диагносцирована при измерении пульса, когда сердцебиение происходит с нерегулярным интервалом. Однако более точным признаком ФП является отсутствие зубцов Р на ЭКГ, вместо них появляется множество волн f, которые характеризуют ФП (мерцание, дрожание). Риск возникновения ФП
увеличивается с возрастом, органическими заболеваниями миокарда, однако
у значительной части пациентов признаков органической патологии сердца не удается обнаружить. Нарушение гемодинамики и тромбоэмболическое осложнение, связанные с ФП,
приводят значительному прогрессированию заболеваемости, смертности. Грозным осложнением ФП является фибрилляция желудочков (ФЖ). Различают аритмогенную и коронарогенную ФЖ. Представленный случай является классическим проявлением острого коронарного синдрома с малосиптомным течением, который молниеносно развился в период ЭКГ исследования и вовремя оказанные реанимационные действия помогли
стабилизировать гемодинамические показатели и сознание больной с последующим переводом в специализированный кардиологический стационар. Описанный случай является крайне редким, что подтверждается литературными данными. Пациентка М., 60 лет, обратилась в объединенную университетскую клинику
№ 1 КазНМУ им. С.Д
Асфендиарова 02.12.2014 г., в 12 ч 30 мин., с жалобами на колющие боли в межлопаточной области в течение последних 2-х суток, постоянного характера, не связанные с физическими нагрузками, ходьбой, движением, дыханием. Дома принимала корвалол, и перед входом в кабинет кардиолога приняла валидол, обратилась за медицинской помощью впервые. Со слов из ранее перенесенных других заболеваний
отмечает остеохондроз позвоночника. Хронические заболевания, ишемическую болезнь сердца, повышение артериального давления отрицает.Туберкулез, вирусные гепатиты, язвенную болезнь, аллергию отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые покровы чистые, высыпаний нет. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без
видимой патологии. Периферических отеков нет. Система органов дыхания: дыхание через нос свободное, ЧДД=18 в мин., перкуторно звук над легкими легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье, по среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 78 в мин. АД на обеих руках
130/88 мм.рт.ст. Пульс 78
уд\ мин,
удовлетворительного наполнения. Пульсация на
периферических сосудах сохранена, шумов нет. Дефицита пульса нет. Система пищеварения: язык влажный, не обложен, зев спокойный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, самостоятельный. Диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. 12 ч 37 мин., начата регистрация электрокардиограммы. Рисунок 1.
59
Рисунок 1 - Ритм синусовый 76 в мин в стандартных отведениях с переходом в фибрилляцию предсердии в грудных отведениях с выпадением желудочкового комплекса и появлением одиночных левожелудочковых экстрасистол . Отклонение эос влево. Подъем сегмента ST 1-2 гр отведениях, коронарный зубец Т в 3-4-5-6 грудных отведениях, реципропные изменения в 2-3 стандартных, заднем усиленном отведениях. В момент регистрации ЭКГ состояние больной внезапно ухудшилось, загрудинные боли резко усилились, больная побледнела, покрылась холодным липким потом, сердце тоны значительно приглушены, ритм правилный, ЧСС-80 в мин, АД=100\60 мм.рт.ст. На оснований вышеуказанных данных выстален диагноз: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Начаты неотложные мероприятия: 1. Сделан вызов кардиологической бригады скорой помощи. 2. Под язык дан изомик спрей одна доза. 3. Аспирин 300 мг перорально. 4. Вызвана медицинская сестра и обеспечен внутривенный доступ через вазифакс катетер, подключен 0,9¿-200,0 физиологического раствора. 5. Через резиновый переходник системы внутривенно на физиологическом растворе введен промедол 2¿-1,0. 6. К подключенному внутривенно физиологическому раствору разведен лидокаин 1¿-7,0 мл. Боли купировались, состояние больной тяжелое, кожные покровы бледные, сердце тоны глухие, ритм правильный, ЧСС=84 в мин, АД=100\60 мм.рт.ст. 13 ч 20 мин прибыла кардиологическая бригада скорой помощи. 7. Дальнейшие действия проводились совместно с бригадой скорой помощи. 8. 13 ч 22 минуты произошла остановка дыхания, пульса на сонной артерий нет, сознание отсутствует. Расценено как клиническая смерть. Вызов реанимационной бригады. Постоянный мониторинг ЭКГ, см рисунок 2.
Рисунок 2 - Фибрилляция желудочков
9. Непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких рот в рот, соотношение 30:2. 10. Произведена электрическая дефибрилляция 200 Дж. На экране монитора, см рисунок 3.
Рисунок 3 - ЭКГ после электрической дефибрилляции 200 Дж
60
Появились редкие желудочковые комплексы с частотой 17 в минуту. 11. Внутривенно струйно введен 0,5 мл 0,1¿ раствор адреналина и 1,0 мл 1 мг атропина болюсно. Появилось самостоятельное дыхание и пульсация на сонной артерии. На ЭКГ, см. рисунок 4.
Рисунок 4 - Синусовый ритм восстановился с частотой 75 в минуту
Уровень сознания кома, фотореакция живая, зрачок узкий, артериальное давление 100\60 мм.рт.ст. 13 ч 27 мин на мониторе ЭКГ появилась фибрилляция предсердий, см рисунок 5.
Рисунок 5 - Фибрилляция предсердий с частотой 180-200 в минуту
Произведен разряд кардиоверсии величиной 200 Дж. Фибрилляция предсердии сохраняется 12. Кордарон 150 мг внутривенно струйно и 450 мг в 100,0 мл физиологического раствора хлористого натрия с частотой 40-50 капель в минуту. 13. Прибыла реанимационная бригада. Больная в сознаний, но не ориентируется в обстановке, речь невнятная, неосознанная. Сердце тоны
не выслушиваются, пульсация на сонных артериях. Артериальное давление 90\60 мм.рт.ст. ЭКГ см рисунок 6.
61 Рисунок 6 - Фибрилляция предсердии сохраняется
Рисунок 7 - Острейший период инфаркта миокарда, сохраняется фибрилляция предсердии
14. Внутривенно введен ингибитор плазминогена - актилизе 50 мг. 15.
Больная транспортирована в городской кардиологический центр г. Алматы. Больная минуя ОРиИТ переведена в рентгенхирургическое отделение. Проведена экстренная коронароангиография со стентированием ПМЖВ. В дальнейшем находилась в ОРиИТ. На фоне проведенной интенсивной терапии состояние больной относительно стабилизировалось, 04.12.14 г., переведена в кардиологическое отделение, где принимала лечение по 18.12.14 г. 24.12.14 г., явилась на повторный прием в клинику внутренних болезней КазНМУ им. С.Д Асфендиарова. В момент осмотра жалобы не предъявляет. Общее состояние без ухудшений. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких перкуторно легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 в мин. АД 110\70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание самостоятельные. Диагноз: ИБС. Первичный с Q-зубцом передне-септальный инфаркт миокарда от 2.12.14 г. Реваскуляризация миокарда путем стентирования ПМЖВ от 2.12.14 г. Состояние после
62
клинической смерти от 2.12.14 г. Кардиогенный шок от 2.12.14 г.
ХСН-2-А. Постреанимационный синдром. Энцефалопатия с явлениями отека мозга. Рекомендовано продолжить лечение: 1. Рациональное питание с ограничением тугоплавких жиров, легко усваиваемых углеводов, поваренной соли. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы, продуктов богатых клетчаткой (овощи,
гречневая крупа,
геркулес). Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок. 2. Изокет спрей по 1-2 дозы под язык при болях, одышке. 3. Аспирин кардио 100 мг 1 таблетку вечером, длительно. 4. Клопидогрель 75 мг по 1 таблетке в обед, как минимум 12 месяцев. 5. Престариум 5 мг, по 1\2 таблетке х 1 раз в день, длительно под контролем АД. 6. Конкор 2,5 мг, по 1 таблетке утром, длительно под контролем ЧСС, АД. 7. Аторвастактин 20 мг, по 1 таблетке вечером, 3 месяца, под контролем липидограммы, трансаминаз. 8. Кардиоген по 1 капсуле 2 раза в день, месяц. 9. Диспансерное наблюдение и дальнейшая коррекция доз препаратов у участкового терапевта в поликлинике по месту жительства. жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|