Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- КАНДИДОЗДЫ ВУЛЬВОВАГИНИТ Tүйiн
- Tүйiндi сөздер
- A.ZH.MAIHIEVA, K.N. NARINBAEVA, E.A.ALIBEKOV, D.R.AMANGELDIEV, A. BEISENGALE, R.R. ZHETIMOVA, D.A. KYKENOV, A.T. TYRGANBAEVA
- УДК 618.11/.15-002:618.179 Д.М. НУРАДИЛОВА
- СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
А.М. ЖУКЕМБАЕВА, О.Ш.ИБРАЕВА, Е.Т.АКМЫРЗАЕВ, М.Б.АЛМАТОВА, Н.Е.КУЛЕБАЕВА, Е.А.КУРМАНБАЕВ, А.Ж.МАЙХИЕВА, К.Н. НАРЫМБАЕВА, Е.А.АЛИБЕКОВ, Д.Р.АМАНГЕЛЬДИЕВ, А.БЕЙСЕНГАЛИ, Р.Р.ЖЕТИМОВА, Д.А.КУКЕНОВ, А.Т.ТУРГАНБАЕВА С.Д. Асфендияров атындагы Қазак ұлттык медицина университетi КАНДИДОЗДЫ ВУЛЬВОВАГИНИТ Tүйiн: Эндокриндік патологияларды тарату, антибиотикалық терапияның өсу жиілігі, күнделікті медициналық практикада цитостатиканы тағайындау, гормондық контрацепция әдістерін кеңінен пайдалану, қынап тампондарды, санитарлық майлықтыпайдалану–бұның бәріCandida түйіршікті бактерияларымен шартталған төменгі жыныс органдарының ауыруына келтіреді.
түйіршікті бактериялар , микрофлора.
A.M. ZHYKEMBAEYVA, O.SH. IBRAEVA, E.T.AKMIRZAEV, M.B.ALMATOVA, N.E.KYLEBAEVA, E.A.KYRMANBAEV, A.ZH.MAIHIEVA, K.N. NARINBAEVA, E.A.ALIBEKOV, D.R.AMANGELDIEV, A. BEISENGALE, R.R. ZHETIMOVA, D.A. KYKENOV, A.T. TYRGANBAEVA S.D. Asfendiyarov Kazakh National Medical University The Republic of Kazakhstan, Almaty
Resume: Distribution of endocrine diseases , the growing incidence of antibiotic therapy , the appointment of cytostatics in everyday medical practice , the widespread use of hormonal contraceptive methods , the use of vaginal tampons , sanitary napkins - all this predisposes to diseases of the lower parts of the reproductive system caused by yeast fungi genus Candida. Keywords: vulvovaginal candidiasis, yeast-like fungi, microorganisms.
21
Д.М. НУРАДИЛОВА Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра акушерства и гинекологии №2, г. Алматы, Республика Казахстан СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) В статье освещены вопросы и современное состояние проблемы воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин репродуктивного возраста. Тазовая инфекция остается основной причиной заболеваемости ВЗОМТ у молодых женщин, негативными последствиями которых является снижение качества жизни вследствие хронических тазовых болей, а также риск осложнений, вплоть до нарушения фертильности. Диагностика ВЗОМТ не представляет трудностей, основным решением проблемы ВЗОМТ является своевременная диагностика инфекций, передаваемых половым путем, и разработка методов рациональной и эффективной антибиотикотерапии. Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции, передаваемые половым путем, репродуктивный возраст, фертильность, микрофлора влагалища, антибиотикотерапия, осложнения ВЗОМТ. Введение. Проблема воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин на протяжении последних десятилетий продолжает оставаться одной из самых важных в медицине. Это связано, во-первых, с их широким распространением: уровень
заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) не только не снижается, но и растет. ВЗОМТ – клинический синдром, определяемый в настоящее время как спектр инфекций верхних отделов репродуктивного тракта, проявляющихся как изолированное заболевание, любой комбинации эндометрита, сальпингита, пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита [1]. По данным экспертов ВОЗ, риск ВЗОМТ среди женщин в возрасте 15-19 лет составляет от 1 до 8¿. В 20-30¿ случаев ВЗОМТ являются причиной госпитализации в гинекологические стационары [2]. В мире ежегодно заболевает ВЗОМТ около 350 млн. женщин, у большинства из которых развиваются хронические воспалительные заболевания репродуктивных органов, которые в 15¿ случаев приводят к внематочной беременности, а в 40-85¿ случаев могут привести к бесплодию [3]. Считается, что в США более одного миллиона женщин имели однократный эпизод ВЗОМТ, из них более 11¿ составили женщины фертильного возраста [4]. Во- вторых, изменились клиническая картина и исходы ВЗОМТ, многие из которых, имея стертое малосимптомное течение, в то же время приводят к осложнениям, имеющим самые тяжелые последствия для здоровья, вплоть до
необходимости хирургического лечения. Исходами ВЗОМТ могут стать поражение внутренних органов, патология беременности, нарушение репродуктивной функции, инфицирование плода и др. Это связано, прежде всего, с изменением характера патогенной микрофлоры половых путей у современных женщин. Если раньше основными возбудителями ВЗОМТ считались Е. coli, стафилококки, бактероиды, клостридии, пептострептококки и др. [5], то в настоящее время большинство исследователей считают основным этиологическим фактором хронического воспалительного процесса репродуктивных органов возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [5-8]. Так, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae приблизительно в 40¿ случаев являются возбудителями ВЗОМТ [9]. Chlamydia trachomatis - наиболее распространенная инфекция, передаваемая половым путем в Европе. В 2009 году эксперты Европейского бюро ВОЗ сообщили о 343958 случаях заражения Chlamydia trachomatis в 23 странах [10]. Поскольку данная инфекция в большинстве случаях имеет легкое и бессимптомное течение, пациенты обычно не обращаются за медицинской помощью [11]. При ВЗОМТ в половых путях женщин довольно часто определяются ассоциации бактерий, вирусов, простейших - Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, вирус простого герпеса 2 типа, Gardnerella vaginalis и др. Масштабы распространения инфекций, передаваемых половым путем, принимают угрожающий характер. Так, в странах Европы заболеваемость ИППП, начиная с 60-х годов прошлого века, выросла практически в 3 раза, причем пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 30 лет. 70¿ женщин, страдающих сальпингитом, были моложе 25 лет, из них
большинство (75¿)
составили нерожавшие. Необходимо помнить, что даже однократный эпизод ВЗОМТ у одной из четырех женщин приводит к серьезным осложнениям, таким как обострение ВЗОМТ, хроническая тазовая боль, бесплодие, эктопическая беременность. Трехкратное обострение сальпингоофорита повышает риск осложнений до 80¿ [12, 13]. Бесплодие при наличии хламидий в половых путях встречается в 50¿ случаев, гонококка – в 30-40¿, уреаплазм – в 30¿, трихомонад – в 45- 50¿ случаев. Эктопическая беременность отмечена в 9-30% случаев у женщин с урогенитальным хламидиозом и в 40¿ случаев при наличии гонококковой инфекции [14-17]. ИППП являются также причиной тяжелой акушерской патологии (неразвивающаяся беременность, привычное невынашивание беременности, преждевременный разрыв плодного пузыря,
послеродовый эндометрит, хориоамнионит, плацентит, внутриутробное инфицирование и пороки развития плода, внутриутробная гибель плода). Именно наличием ИППП в большинстве случаев
объясняются безуспешные попытки экстракорпорального оплодотворения [9, 18]. Хроническое воспаление половых путей у женщин, обусловленное ИППП, является также фактором риска онкогинекологической патологии. Так, связь рака шейки матки с некоторыми штаммами вируса папилломы человека признана безусловной. Продолжающийся рост заболеваемости ИППП связан, прежде всего, с изменениями стандартов полового поведения, изменениями норм морали, промискуитетом, проституцией и ранним началом половой жизни. Наряду с микробным фактором в распространении ИППП имеют значение и провоцирующие факторы. К ним можно отнести
физиологические (менструации, роды), искусственные (аборты, внутриматочная контрацепция, гистероскопия, гистеросальпингография, гинекологические операции, экстракорпоральное оплодотворение), ослабление барьерных механизмов шейки матки и общего состояния организма (анемия, ожирение, сахарный диабет и др.) [19-21]. Нельзя исключить и влияние социальных и поведенческих факторов, негативно влияющих на состояние здоровья женщин (молодой возраст, черная раса, частая смена половых партнеров, одинокое или разведенное семейное положение, отказ от методов барьерной контрацепции, хронический стресс, экономические трудности, хронический алкоголизм, табакокурение, наркомания), нетрадиционные формы половых контактов (орогенитальный, анальный и др.) [19-21].
22
данные о
женщин с ВЗОМТ, их распространенности и факторах риска. В развитых странах наблюдается снижение числа стационарных больных с ВЗОМТ, в то же время в Великобритании количество амбулаторных вариантов инфекции продолжает расти. Снижение уровня заболеваемости ВЗОМТ может быть достигнуто в будущем в результате разработки и внедрения чувствительных тестов амплификации нуклеиновых кислот для диагностики хламидиоза и гонореи, повышения осведомленности общественности о рисках, сопряженных с ИППП, и раннего использования антибактериальной терапии. Но требуется проведение дополнительных исследований для
доказательства вышеизложенных рекомендаций. Основные факторы риска ВЗОМТ идентичны факторам риска, свойственным инфекциям, передаваемым половым путем, - молодой возраст, частая смена половых партнеров и отказ от использования барьерных методов контрацепции. Женщины, принимающие оральные противозачаточные контрацептивы, как правило, имеют более низкий риск развития тяжелого течения ВЗОМТ. Но в то же время этот эффект нивелируется более высоким
риском инфицирования женщин хламидиями. Некоторые исследователи отмечают, что задержка антибактериальной терапии на несколько дней от начала появления клинических симптомов приводит в последующем к нарушению фертильности. Вагинальные спринцевания ранее часто использовались при лечении тазовой инфекции. В частности, женщины с ВЗОМТ намного чаще применяли их по сравнению с женщинами без ВЗОМТ. Совсем недавно два исследователя, изучавшие влияние вагинальных спринцеваний на риск развития ВЗОМТ,
отметили, что
спринцевания не
способствуют повышенному риску развития ВЗОМТ. Вероятно, симптомы ВЗОМТ, в частности, появление выделений из
половых путей,
могут привести к использованию вагинальных спринцеваний, а не наоборот. Этиологические факторы и клинические проявления ВЗОМТ варьируют в различных географических регионах, что отражается неоднородностью эпидемиологических данных [22].
Этиология. Воспалительные заболевания органов малого таза возникают при проникновении патогенов в нижние половые пути, далее через шейку матки в матку (эндометрит), а впоследствии могут распространиться на маточные трубы, вызывая сальпингит (восходящий путь инфекции). Исключением является туберкулез, при котором возбудитель поражает органы малого таза лимфогенным или гематогенным путем. Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae – патогены, наиболее часто связанные с тазовой инфекцией и воспалением. Точное соотношение случаев, вызванных этими
патогенами, варьирует в зависимости от географического положения. В развитых странах Neisseria gonorrhoeae является возбудителем в 2-5¿ случаев ИППП, а хламидии – в 15-30¿ случаях. Механизм, посредством которого гонококки и хламидии вызывают поражение фаллопиевых труб, различен. При гонококковом поражении органов малого таза наблюдается прямое заражение и разрушение эпителиальной выстилки маточных труб. Острый воспалительный процесс, как
правило, сопровождается яркими клиническими симптомами, в результате чего пациентки вовремя обращаются к врачу. Течение хламидиоза, напротив, характеризуется скудной, стертой клинической картиной. При этом трубное повреждение является вторичной аутоиммунной реакцией на инфекцию в результате перекрестного реагирования между белками теплового шока хламидий и антигенами трубного эпителия. Микробная этиология случаев ВЗОМТ, не вызванных гонококками или
хламидиями, зачастую остается невыясненной. Отдельные исследователи указывают на роль в развитии ВЗОМТ таких возбудителей, как Mycoplasma genitalium, анаэробы, Trichomonas vaginalis, Mobiluncus и вирус простого герпеса [23, 24]. При этом они отмечают, что чаще всего это Mycoplasma genitalium и анаэробы, такие, как Prevotella. У женщин с тазовой
инфекцией довольно часто диагностируется бактериальный вагиноз, при котором возникает дисбаланс вагинальной микрофлоры с потерей лактобацилл и увеличением количества других видов бактерий, включая Gardnerella vaginalis, Mobiluncus и анаэробы, что ведет к появлению выделений из влагалища. Не всегда женщины с бактериальным вагинозом имеют риск развития ВЗОМТ, за исключением двух случаев. Во- первых, это женщины со значительным содержанием грамотрицательных анаэробов, увеличивающих риск заражения ИППП. Во-вторых, это женщины
с бактериальным вагинозом, которые
в дальнейшем заражаются дополнительно гонореей или хламидиозом. Такие пациентки входят в группу высокого риска развития сальпингита [25, 26].
фаллопиевых труб очень распространено и может привести в будущем к трубному бесплодию, особенно это характерно для
хламидийной инфекции. Клинически манифестированное течение ВЗОМТ
характеризуется наличием двусторонних болей
внизу живота,
ассоциированных с диспареунией, выделениями из половых путей
и посткоитальными межменструальными кровотечениями. У женщин с осложненным течением ВЗОМТ могут наблюдаться системные проявления, такие, как лихорадка, недомогание, тошнота и рвота. Примерно у 5¿ женщин развивается перигепатит, сопровождающийся болезненностью и болью в правом подреберье (синдром Фицхью-Кертиса). При
осмотре отмечается брюшная и придаточная болезненность, ассоциированная с болью при движении шейки матки (цервикальное возбуждение). Лихорадка при легком и умеренном течении ВЗОМТ встречается крайне редко, но гораздо чаще она встречается при осложненном течении ВЗОМТ. В качестве альтернативных причин болей внизу живота у молодых женщин необходимо исключить аппендицит, инфекции мочевыводящих путей и синдром раздраженного кишечника, а также внематочную беременность, которая встречается намного реже, но упускать эту возможность из виду нельзя. Кисты яичников, как правило, протекают бессимптомно, за исключением разрыва или перекрута ножки кисты. Эндометриоз обычно имеет хроническое течение, с периодическим обострением болей [13,22]. Диагностика. В настоящее время определенные трудности представляет лабораторная верификация возбудителей урогенитальных инфекций. Микроскопический метод
позволяет оценить
лишь степень
воспаления, но
практически неэффективен в отношении диагностики большинства возбудителей ИППП. Это связано, прежде всего, с
нерациональной антибиотикотерапии, в результате которой микроорганизмы утрачивают свои
типичные морфологические признаки. Так,
типичные формы
урогенитальных трихомонад (грушевидная и амебоидная) встречаются сейчас довольно редко. Б.В. Клименко и соавт. 2001 в выделениях из уретры у мужчин и из влагалища у женщин наблюдали неподвижные округлые образования без жгутиков и ундулирующей мембраны, по внешнему виду неотличимые от эпителиальных клеток хозяина [27]. Такой возбудитель, как Chlamydia trachomatis, идентифицировать
микроскопически практически невозможно вследствие его
внутриклеточного существования. Урогенитальные микоплазмы также недоступны для диагностики при помощи микроскопии, т.к. они не имеют типичной клеточной стенки. ИФА-метод позволяет выявить антитела к антигенам возбудителей, но уровень антител может снижаться с течением времени даже без
лечения. Кроме
того, ИФА-метод не может
использоваться для критерия излеченности.
23
Таким образом, ложно-отрицательные результаты, в свою очередь, приводят к нерациональной антибиотикотерапии, способствующей хронизации и рецидивам ВЗОМТ. Наличие лейкоцитоза в гинекологических мазках является свидетельством острого течения ВЗОМТ. В то же время только у 60¿ пациенток с острым течением ВЗОМТ отмечается лейкоцитоз [13]. Повышенные уровни маркеров воспаления, таких, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или C-реактивный белок (СРБ)
также встречались
при
ВЗОМТ и использовались для диагностики острого течения ВЗОМТ. Повышение уровня СОЭ (>15 мм/ч) приблизительно в 75¿ случаев свидетельствовало об остром течении ВЗОМТ, что впоследствии было подтверждено лапароскопически. Тем не менее,
СОЭ является неспецифическим маркером воспаления и не может использоваться для диагностики острого
течения ВЗОМТ.
С-реактивный белок
неспецифический маркер
воспаления с неплохой чувствительностью (93¿) и специфичностью (83¿) [28, 29]. Несколько исследований продемонстрировали связь между повышенным уровнем в сыворотке крови опухолевого маркера
СА-125 и острым течением ВЗОМТ,
подтвержденным лапароскопически [30]. Кроме того, эти исследования выявили четкую корреляцию между уровнем CA-125 и степенью активности воспаления. Микроскопия влагалищного секрета на предмет наличия лейкоцитоза имеет
вспомогательное значение для выявления острого течения ВЗОМТ [31]. Слизисто-гнойной цервицит, обусловленный хламидийной и/или
гонококковой инфекцией, также является индикатором инфекции верхних половых путей [31, 32]. При наличии ВЗОМТ все пациентки должны быть обследованы на ИППП, включая гонорею и хламидиоз, с использованием тестов амплификации нуклеиновых кислот. Должен быть также выполнен тест на беременность, чтобы исключить внематочную беременность. Убедительные результаты клинических исследований с использовнием культуральных, серологических методов и метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) указывают, что Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis являются частыми
этиологическими агентами болезней урогенитального тракта у женщин, таких, как мочекаменная болезнь, острый
и хронический пиелонефрит, бактериальный вагиноз, ВЗОМТ, бесплодие, спонтанный аборт, недоношенность, задержка внутриутробного развития плода, послеродовая лихорадка и др. [33]. Устойчивость урогенитальных микоплазм к антибиотикам развивается в результате генной мутации
или приобретения нового генетического материала. Распространенность этих болезнетворных микроорганизмов, частота
и характер антибиотикорезистентости меняются в разных странах. Тестирование на антибиотикорезистентость должно быть выполнено для оптимальной антибактериальной терапии инфицированных пациентов, а также нужно осуществлять контроль за распространением резистентных штаммов микроорганизмов [34,35]. Микоплазмы являются свободно живущими микроорганизмами, у которых отсутствует клеточная стенка. Они, как правило, обнаруживаются у пациенток с бессимптомным течением ВЗОМТ. Ureaplasma urealiticum встречаются гораздо чаще, чем Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium (31,2¿). Реже встречается сочетанная инфекция U. urealiticum и М. hominis (0,7%). Урогенитальные микоплазмы встречаются преимущественно у молодых
женщин [35-37]. Микробиологический принцип, используемый для
диагностики M. hominis с U. Urealiticum, сочетает идентификацию возбудителя и определение антибиотикочувствительности. Микробиологический метод усилен биохимическими реакциями, основанными на способности U. Urealiticum усваивать мочевину, а М. hominis – аргинин. При этом изменяется цвет культуральной среды. Результаты чувствительности получаются с использованием двух концентраций для 14 антибиотиков: эритромицина, ацетилспирамицина, джозамицина, тетрациклина, доксициклина, миноциклина, рокситромицина, левофлоксацина, офлоксацина, азитромицина, кларитромицина, спарфлоксацина, ципрофлоксацина и спектиномицина. Оценка чувствительности предусматривает три
возможных результата: «чувствительный», «промежуточный» и «устойчивый». Рост бактерий оценивается после 2 дней инкубационного периода (при t 37°С). Результаты интерпретируются следующим образом: отрицательный результат очевиден, изменение цвета более чем на 10 4
Ультразвуковое исследование является информативным для
обнаружения тубоовариального абсцесса, гидросальпинкса или пиосальпинкса, но результаты исследования зависят от опыта и квалификации УЗИ- оператора. Компьютерная томография (КТ) и магнитно- резонансная томография (МРТ) органов малого таза могут также обнаружить воспалительные изменения, но не всегда доступны и до сих пор не утверждены. Трансцервикальная биопсия эндометрия может предоставить гистологические признаки эндометрита, который подтверждает диагноз ВЗОМТ.
Лапароскопия предоставляет возможность прямой
визуализации маточных труб и считается «золотым стандартом» диагностики ВЗОМТ [38]. жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|