Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ЭНДОМЕТРИОЗДЫҢ АУЫР ТҮРІНДЕ АРГОНОПЛАЗМАЛЫҚ КОАГУЛЯЦИЯНЫ КЕШЕНДІ ЕМДЕУДЕ ҚОЛДАНУ МҮМКІНДІКТЕРІ Tүйiн
- Tүйiндi сөздер
- B.SH.SHAIDARBEK, A.AYKEEVA, A.B.AHATAEV, B.M.KYMARBEKOV, G.E.KIDIRALI, G.F.MAMBETOVA, S.ZH.RISBAEVA
- ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ INTERNAL MEDICINE
- Keywords
- Health Risks Linked to Obesity.
Материал и методы исследования. Объектом исследования стали 59 пациенток отделения гинекологии медицинский центр ТОО «Сункар» г.Алматы в период с 2013 по 2014 г. Критерии включения в исследуемые группы: возраст 25–40 лет, наличие наружного генитального эндометриоза III
и IV
степени по
классификации Американского общества фертильности (AFS, 1998 г.), отсутствие тяжелой соматической патологии. Критерии исключения: наличие наружного генитального эндометриоза I и
ст., миома
матки, наличие
сопутствующей соматической патологии. Исследуемые пациентки разделены на три группы. 1-я группа – 33 женщины, прооперированные с использованием сочетания стандартных энергий с АПК, с последующей противорецидивной терапией диеногестом (визанна) – проспективное исследование. Во 2-ю группу были включены 11 женщин, прооперированных с использованием сочетания стандартных энергий с АПК и последующей терапией агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). В 3-ю группу были включены 15 пациенток, прооперированных ранее по поводу распространенных форм генитального эндометриоза с использованием стандартных методов воздействия на эндометриоидные гетеротопии (биполярная коагуляция и монополярная коагуляция и резание) и послеоперационной терапией агонистами ГнРГ
(ретроспективное исследование). Пациенткам всех групп проводили общепринятое клинико-лабораторное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ)
органов малого
таза; при
подозрении на
позадишеечную локализацию процесса проводили трансректальное УЗИ и магнитно-резонансную томографию органов малого таза. Для выявления степени вовлеченности в инфильтративные процессы смежных органов выполняли ректороманоскопию и экскреторную урографию, УЗИ почек. Лапароскопию и гистероскопию проводили в стандартных условиях на оборудовании «Фотек» (Россия) и «Karl Storz» (Германия). Оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом. Во время диагностической гистероскопии оценивали наличие внутриматочной патологии, аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия. Во время лапароскопии проводили ревизию органов брюшной полости, визуальную и тактильную оценку эндометриоидного процесса с определением степени тяжести (по классификациям AFS, 1998 г., Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998 г.) с последующим его удалением. Также оценивали выраженность спаечного процесса в брюшной полости (по классификации J. Hulka, 1998 г.). В 1-й и 2-й группе удаляли эндометриоидные кисты путем вылущивания по стандартной методике, эндометриоидные инфильтраты иссекали по технологии «Shaving» с применением монополярной и биполярной энергии. Ложе вылущенных кист и удаленного инфильтрата, а также поверхностные неинфильтративные очаги эндометриоза на брюшине, яичниках и кишечнике обрабатывали факелом аргоновой плазмы в режиме «Спрей». Использовали электрохирургический аппарат «ФОТЕК» ЕА-142 М. АПК подвергали стенку мочевого пузыря, стенку прямой и сигмовидной кишки при вовлечении их в эндометриоидный процесс, после удаления последнего, в том числе до и после наложения швов,
восстанавливающих целостность поврежденного органа.
В 3-й
группе иссекали эндометриоидные гетеротопии (эндометриоидных инфильтратов, кист яичников) «острым путем» и при помощи монополярной энергии, неинфильтративные гетеротопии коагулировали биполярными щипцами. При нарушении целостности смежных органов (мочевой пузырь, стенка прямой или сигмовидной кишки), в процессе удаления глубоких форм эндометриоза дефекты ушивали реабсорбируемой нитью. В 1-й группе выполнено 6 повторных лапароскопий через 4– 8 месяцев после медикаментозной терапии (одна из которых по неотложным показаниям). В 2-й группе выполнено 9 повторных лапароскопических операций, через 4–8 месяцев (2 из которых по неотложным показаниям: апоплексия яичника на фоне отмены медикаментозной терапии). Показаниями для повторного оперативного лечения были:
сохраняющийся болевой
синдром, подготовка пациентки к ЭКО, диагностированный спаечный процесс органов
малого таза
(по данным
УЗИ, гистеросальпингографии) и неотложные состояния (апоплексия яичника). Все пациентки 3-й группы (n=15) подверглись повторной лапароскопии в период от 4 месяцев до 3 лет по различным показаниям, в том числе в связи с рецидивом эндометриоза. Результаты исследования и обсуждение Средний возраст пациенток (n=59) составил 30,6Ã1 год. В 1- й группе болевой синдром наблюдался у 22 (66,6¿) женщин, бесплодие как основная проблема – у 29 (87¿), неоднократные оперативные вмешательства по поводу эндометриоза в анамнезе имели место у 9 (27¿). Во 2-й группе болевой синдром наблюдался у 7 (63 ¿) женщин, бесплодие – у 8 (72¿), неоднократные оперативные вмешательства по поводу рецидива эндометриоза в прошлом – у 7 (63¿). В 3-й группе выраженный болевой синдром был у 9 (60,0¿) женщин, бесплодие (первичное и вторичное) – у 7 (70,0 ¿), неоднократные операции по поводу эндометриоза – у 5 (33,3¿). Выраженность клинических проявлений эндометриоидного процесса была выше в 1-й группе, что подтвердилось данными, полученными во время оперативного вмешательства (табл. 1).
Для эндометриоза характерно формирование адгезивного процесса в малом тазу, тяжесть которого в 1-й группе также оказалась большей по классификации J. Hulka, 1998 г. (табл. 2). В обеих группах выполнены оперативные вмешательства по удалению эндометриоза всех выявленных локализаций, в послеоперационном периоде назначалась противорецидивная терапия. В качестве медикаментозной терапии выбирался препарат в зависимости от стадии и
35
распространенности эндометриоидного процесса, также учитывалась заинтересованность пациентки в беременности в ближайшее время. В
группе исследуемых приоритет в медикаментозной терапии был отдан высокоселективному геста- гену 4-го поколения – диеногест (2 мг) (курс терапии 4 месяца, ежедневно по 2 мг). Во 2-й группе всем женщинам в послеоперационном периоде были назначены агонисты ГнРГ (длительность 4–6 месяцев). В 3-й группе (ретроспективное исследование) у 15 женщин применялись агонисты ГнРГ (3–6 месяцев). Клиническая оценка эффективности оперативного лечения в 1-й и 2-й группе проводилась через 5–7 месяцев после хирургического вмешательства, но не ранее чем через 1–2 месяца после окончания противорецидивной терапии. Эффективность лечения в 3-й группе исследуемых проанализирована в периоде от 6 месяцев до 2 лет после завершения противорецидивной терапии. Эффективность комплексной терапии эндометриоза оценивалась на основании жалоб,
бимануального и ректального исследования, УЗИ. Дополнительным аспектом в объективизации рецидива эндометриоза и эффективности противорецидивной терапии, а также выраженности послеоперационного спаечного процесса было повторное лапароскопическое вмешательство, выполненное у части пациенток во всех исследуемых группах. В 1-й группе только у 1 пациентки (3¿) зафиксирован рецидив (эндометриоидная киста); во 2- й группе у 1 пациентки (9¿) отмечено прогрессирование эндометриоидной болезни. Клинические проявления и лапароскопическая картина эндометриоза при повторном обследовании зафиксирована у 5 (33.3¿) пациенток 3-й группы, что у 2 (13,3¿) расценено как рецидив, у 3 (20,0¿) – как прогрессирование имевшегося ранее заболевания. Спаечный процесс у пациенток 1-й и 2-й групп был менее выражен, чем у пациенток 3-й группы (табл. 3). В связи с тем, что
у подавляющего большинства пациенток основными клиническими проявлениями были бесплодие и болевой синдром (хронические тазовые боли в сочетании с дисменореей, диспареуния), эффективность комплексного лечения с применением стандартных методик и АПК оценивали отсрочено. Наличие и степень выраженности болевого синдрома оценивали через
6–8 месяцев
после операции, а восстановление фертильности – через 12–24 месяца. К настоящему времени контрольный визит сделали 19 пациенток из 1-й группы и 9 пациенток из 2-й группы. В 1-й и 2-й группе болевой синдром отсутствовал у 12 (63,2¿) и 6 (66,6¿) пациенток соответственно. Незначительные боли сохранялись у 7 (38,8¿) и 2 (11,1¿) соответственно. Значительный болевой синдром сохранялся толь- ко у одной пациентки из 2-й группы. В 3-й группе исследуемых у 6 (40¿) пациенток болевой синдром разной степени интенсивности сохранялся после оперативного лечения, только 5 (33,3¿) пациенток указали на полное отсутствие болевого синдрома. Из 19 отслеженных пациенток 1-й группы в течение 1 года после операции беременность наступила у 12 (63,2¿) женщин, из них у 9 – спонтанная и у 3 – после ЭКО. Во 2-й группе беременность насту- пила у 4 (36,7¿) женщин (2 после ЭКО). Остальные пациентки находятся на этапе прегравидарной подготовки и планирования беременности. В 3-й группе в течении 2 лет после операции спонтанная беременность наступила у 4 (26,6¿). После
повторного лапароскопического вмешательства по поводу рецидива эндометриоза, выполненного у 5 пациенток (все операции проведены с использованием АПК), беременность наступила у 3 женщин.
Представленные предварительные результаты показывают, что применение хирургического лечения с использованием АПК как первого этапа медицинской помощи и препаратов группы диеногеста 2 мг (визанна), так же как и агонистов ГнРГ в качестве противорецидивной терапии пациенткам с тяжелыми формами генитального эндометриоза является оптимальным средством комплексной терапии данной патологии.
1.
Лечение тяжелого генитального эндометриоза предполагает сочетание хирургических и консервативных методов, направленных на одномоментную ликвидацию эндометриоидных очагов и подавление их прогрессивного роста; эффективность лечения зависит от полноценности удаления эндометриоидных инфильтратов в сочетании с противорецидивной терапией.
36
2. Применение препаратов группы диеногеста 2 мг (визанна) эффективно в качестве противорецидивной терапии после проведенного хирургического лечения тяжелых форм генитального эндометриоза. 3. Применение АПК на хирургическом этапе лечения эндометриоза обеспечивает эффективность оперативного лечения, минимизирует послеоперационный спаечный процесс, способствует успешной реализации репродуктивной функции и улучшает качество жизни пациенток.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Роль современной гормономодулирующей терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза. //Проблемы репродукции. – 2011. - №6. – С.1–12. 2
//Problemy reprodukcii. – 2011. - №6. - C. 1–12. 3
Овсянникова Т.В., Ардус Ф.А. Диагностика и лечение бесплодия, обусловленного генитальным эндометриозом. Российский вестник акушера- гинеколога. 2008; 4: 98–100. // Ovsjannikova T.V., Ardus F.A. Diagnostika i lechenie besplodija, obuslovlennogo genital’nym jendometriozom.// Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. – 2008. - №4. - С.98–100. 4
Чернуха Г.Е. Эндометриоз и хроническая тазовая боль: причины и последствия // Проблемы репродукции. – 2011. - №6. – С. 13– 19.
5
Доброхотова Ю.Э., Грудкин А.А. Качество жизни больных с эндометриозом // В кн.: Материалы XI Российского форума «Мать и дитя». - М.: 2010. - №2. – С. 359–360. 6
Kondo W., Bourdel N., Zomer M., Slim K., Rabischong B., Pouly J. et al. Laparoscopic cystectomy for ovarian endometrioma – a simple stripping technique should not be used // J. Endometr. – 2011. - №3(3). – Р. 125–134. 7
5–9. А.М. ЖУКЕМБАЕВА, А.З. АЛИПОВА, Ж.Р. БАБАЕВА, Ж.З.БЕКЕЕВА, Ж.Е. КУРМАНАЛИЕВА, А.Б. МУРАДИМОВА, Б.Ш.ШАЙДАРБЕК, А. АУКЕЕВА, А.Б.АХАТАЕВ, Б.М.КУМАРБЕКОВ, Г.Е.КЫДЫРАЛЫ, Г.А.МАМБЕТОВА, С.Ж.РЫСБАЕВА С.Д.Асфендияров атындағы Қазак ұлттык медицина университетi ЭНДОМЕТРИОЗДЫҢ АУЫР ТҮРІНДЕ АРГОНОПЛАЗМАЛЫҚ КОАГУЛЯЦИЯНЫ КЕШЕНДІ ЕМДЕУДЕ ҚОЛДАНУ МҮМКІНДІКТЕРІ Tүйiн: Эндометриоз жатыр қуысына тыс эндометрия бездерінің және стромалды тіндердің оқшаулауымен сипатталады; 20-40%- тік жағдайда бедеулік көрсетеді; 70-80%-тік жағдайда дисменорея және/немесе созылмалы жамбас ауыруын көрсетеді.
40% of cases of infertility in 70-80% of cases - dysmenorrhea and / or chronic pelvic pain.
37
obesity. Keywords: arterial hypertension, WHO, obesity, overweight, BMI
and economic importance, since it covers a large part of the population in some developing countries. In 1950, obesity was included to the International Classification of Diseases of the World Health Organization (WHO), the main criterion for the diagnosis of which was the body mass index (BMI). According to the WHO classification of 2004 BMI in the range of 18.5 to 24.9 kg / m2 is considered normal, BMI below 18.5 kg / m2 is considered as underweight; overweight defined as BMI of 25,00-29,99 kg / m2; BMI of 30-40 kg / m2 indicates obesity and finally BMI that above 40 kg / m2 allows us to speak about the "painful (morbidity)" obesity [1]. The main factor leading to the development of obesity, is a violation of the energy balance, the discrepancy between the energy flow in the body and their cost. The most common disease is caused by overeating, but may develop on the background of reduction of energy consumption [2]. Undoubted constitutional role on obesity play hereditary predisposition, age, sex, occupational factors, the nature of eating disorders, dysfunctions of the nervous and endocrine systems [3]. Of great importance in the development of obesity in diseases of the digestive system is not only a change of character, but also a violation of the diet, in particular rare food intakes and displacement of maximum calories to the evening hours when most active synthesis and deposition of fat takes place [4]. Health Risks Linked to Obesity. As noted in the report of the WHO in 2002, worldwide obesity affects more than a billion people, including clinical obesity that present in 300 million people. In this risk group at least 500 thousand people die every year [5]. Obesity may be complicated by cardio - vascular diseases (CVD), diabetes (C), cancer, respiratory diseases, gallstones and other diseases. The accumulation of 4-5 kg excess fat in the body creates a dangerous shift in metabolism, which is enough to start the mechanism of the development of atherosclerosis [6]. In 2013 a meta-analysis of 97 prospective studies was published that carried out from 1948 to 2005, which shows that the risk of coronary heart disease (ischemic heart disease) is much higher with excessive BMI (> = 25 - <30 kg / m2) and obesity (BMI> = 30 kg / m2) (44% relative risk); the risk of stroke (acute ischemic stroke) above 98% for patients with overweight BMI and 69% for obesity (taking into account risk factors such as elevated levels of BP (blood pressure), cholesterol and glucose) [7]. According to WHO, obesity caused by 44% of cases of diabetes (diabetes mellitus), 23% ischemic heart disease and 7-41% of certain types of cancer [8]. In 1999 E. Calle and et al. published the results of a cohort study, which involved more than 1 million people in the US [9]. The study found that in all groups (smokers, non-smokers, men, women, the presence or absence of chronic disease) mortality was low with BMI 22-26 kg / m2 with a small variation in the subgroups. In multivariate analysis including age, particularly dietary habits and exercise, it was found that BMI> 30.8 kg / m2 in women decline in life expectancy observed 6.2 years (95% CI = 2.8-10, 2) compared with the same BMI in men decline was 5.9 years (95% CI 2,1-9,5) [10]. According to some large-scale prospective studies [11], overweight and obesity (BMI over 25 kg / m2) estimated to be cause of approximately 65-80% of new cases of type II diabetes. The risk of type II diabetes is associated with the age at which the onset of obesity and what is its duration and weight gain in adulthood [12]. Some studies have estimated the number of years for which reduced life expectancy due to obesity. In the Framingham study calculated that obesity (BMI> 30 kg / m2) at age 40 is associated with a loss of 6-7 years of life [13]. Fontaine and et al. calculated that a BMI> 33 kg / m2, from the age of 40 years, is associated with a loss of 2-3 years [14]. The studies used different methods of calculation and different cohorts have been used: the basic measurements of the Framingham study belong to the 1950s, when heart disease (such as heart attacks) were associated with higher mortality than today [15]. The most concerned country about overweight among fellow citizens (more than 60% of the population) is the United States of America. Next group of countries are Germany, Great Britain and Russia. There observed that 30 to 45% of people with higher body weight. Finally, the last group of countries are Japan and China, where overweight index is only approximately 10% of the population [16]. In many countries over the past ten years, the incidence of obesity has increased an average of two times. WHO experts believe that by 2025 the number of obese patients in the world will amount to 300 million. And in 2025 the entire population of the developed countries will have some degree of obesity [17,18]. жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|