Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ИЗУЧЕНИЕ ПОЛЕЗНОСТИ РАННЕГО НАЛОЖЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ НАРУШЕНИЯХ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Резюме
- Ключевые слова
- Ключевое слово
- Түйінді сөздер
- Keywords
ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ 1
Танбаева Г.З., Искакова Ф.Е. Применение новых организационных методов наблюдения и оздоровления больных, перенесших ОНМК // Материалы тр. научно-практической конференции «Метаболический синдром: состояние, проблемы, пути решения». – Алматы, 2010. - С. 59-61. 2
3
Виленский В.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. – СПб.: Питер, 1999. – 483 с.
23,8
76,2 % 1 топ
2 топ
356
Больница скорой неотложной помощи г.Алматы, кафедра анестезиологии и реаниматологии КАЗНМУ им№ С.Д. Асфендиярова
ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
трубки значительно расширились. Применение данного метода у больных с тяжелыми нарушениями церебрального кровообращения на раннем этапе реанимационной помощи позволяет избежать различного рода осложнении связанное с ИВЛ, тем самым снижает летальность среди пациентов данной категорий.
severe disturbance of cerebral circulation in early intensive-care period prevent different complications, wich is associated with artificial lungs ventilation and will decrease index of mortality. Keywords: tracheostomy tube, index of mortality
УДК 616.633.455.623-616 А.К. АЛИМЖАНОВ, М.А. ГОЛОВНЯ ГК БСНП г. Алматы, отделение хирургических болезней СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
выросло за последние 12-15 лет с 4% до 6-8%, что объясняется увеличением продолжительности жизни, улучшением социально - бытовых условий. Одним из грозных осложнений является развитие диабетической стопы. Под термином «диабетическая стопа» в настоящее время понимают инфекцию, язву и/или деструкцию глубоких тканей, развивающихся в сочетании с неврологическими расстройствами, поражением периферических магистральных артерий различной степени выраженности и остеартропатией (определение основано на критериях ВОЗ, предложено Международной группой экспертов по диабетической стопе, 1998г.) Ключевое слово: Синдром диабетической стопы
лечения больных
с СДС,
позволяющим уменьшить количество высоких ампутаций в 1,7 раза, сократить койко- день до 10 дней. По классификации выделяются три
формы этого
заболевания: 1.
Нейропатическая форма 75¿ 2.
Ишемическая форма 6¿ 3.
Смешанная (нейро-ишемическая) форма 19¿ Из определения следует, что основными патогенетическими факторами являются диабетическая ангиопатия, диабетическая нейропатия, остеоартропатия и присоединившаяся инфекция. Последствия синдрома диабетической стопы. Наиболее драматичные последствия СДС- ампутация (малая- в пределах стопы либо высокая- на уровне голени и бедра), а так же гибель пациента от осложнений гнойно- некротического процесса (сепсис и др.) По мнению большинства экспертов (Международная рабочая группа по диабетической стопе), в развитых странах ежегодно производится 6-8 ампутаций (на разных уровнях) на каждые 1000 больных СД. При этом во многих регионах не учитываются ампутации в пределах стопы, поэтому реальные цифры оказываются иными. Можно ли изменить ситуацию? Из-за многочисленных объективных и субъективных трудностей в лечении СДС среди пациентов и врачей укоренились неверные представления. Одно из них- нигилистическое отношение к СДС. Оно подразумевает, что его лечение неэффективно, и любого пациента с поражением нижних конечностей при диабете рано или поздно ждет ампутация. Высказывается также мнение о том, что высокая ампутация является положительным исходом лечения: послеоперационная рана заживает достаточно быстро и наступает выздоровление (хотя и с дефектом), а при консервативном лечении срок выздоровления значительно больше.
Известно, что помимо высокой послеоперационной летальности ампутация на уровне бедра повышает риск смерти пациента в течение 5 лет до 40-68¿. Кроме того, очевидно, ампутация сама по себе является калечащей операцией. Наше отделение хирургических инфекций в процентном отношении, при ежегодном обслуживании до 550 больных по Гос.заказу, в среднем 10¿ были больные сахарным диабетом, постепенно этот процент поднялся до 25¿. В среднем длительность лечения данных больных доходила до 2-3 недель, в связи с невозможностью оказать полноценную помощь всем больным в отделении гнойной хирургии на 15 коек. Решено использовать в практической работе все возможное в условиях городской больницы для улучшения
357 качества лечения, что позволило нам снизить койко-день до 9-10 дней, при этом шире использовалось активное консультативно-амбулаторное наблюдение за выписанными больными 2 раза в неделю. Давались рекомендации до следующего посещения и так до полного выздоровления.
2012 по 2015 года находилось 2791 больных, из них с СДС-699 больных (мужчин-301 (43¿), женщин – 398 (57¿), возраст от 38 до 82 лет сахарным диабетом 11 типа. У большинства имелась средняя степень тяжести - 489(70%), 210 (30%) - тяжелое течение диабета. Длительность болезни диабета составляла от впервые выявленного до 20 лет. Все больные поступили в хирургический стационар с выраженными клиническими признаками заболевания и гипергликемией от 7
до 26,0
ммоль/л. Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, перенесенные инфаркт
миокарда, ОНМК, ожирение) имелись у 559 (80¿). Ампутаций, экзартикуляций пальцев произведено 65 больным (9,2¿), Вскрытие флегмон, некрэктомий 82 больным (11,7%).
Рисунок 1б - Тот же больной 2015 г.
За 2012-2015г. года было сделано 40 (5,7¿) (что в 2 раза меньше, наших наблюдений в период 2001-2008г. тогда 48 (11¿) ампутаций на уровне с/3 бедра, но здесь нужно отметить поздню обращаемость больных в этом случае процент ампутаций можно было сократить еще на 1.5-2¿ все операции производились по жизненным показаниям, нагноение культи не было, реампутаций не было. Койко- день в среднем составил 9-10. Умерло после операции 2 (1,1¿) оба случая после ампутации на уровне С/3 бедра в обоих случаях была поздняя обращаемость, запущенности и обширности гнойно-некротического процесса и смерть наступила от сепсиса.
Лечение СДС нами проводилось с учетом преобладающего вида поражения сосудов по
следующим основным направлениям: 1.
Компенсация сахарного диабета. 2.
Коррекция реологических и микроциркуляторных нарушений. 3.
Антибактериальная терапия. 4.
Детоксикация. 5.
Ортопедическая разгрузка конечности. 6.
Хирургическая обработка гнойно-некротического очага. 7.
Длительное орошение ран антисептиками 8.
При необходимости эндоваскулрное баллон делитация и стентирование Компенсация сахарного диабета Гнойно-некротические процессы у ИНСД очень часто развиваются на фоне декомпенсации заболевания, не поддающейся коррекции диетой
и пероральными сахароснижающими препаратами. В нашей практике все больные с СДС переводились на инсулин короткого действия путем его дробного введения, так как действие их наступает быстрее и длится недолго, в связи с чем легче подбирать ежедневную дозу. Орошение инсулином ран непозволительно и даже вредно. Для коррекции реологических и микроциркуляторных нарушений использовались реополиглюкин, вессел ДУЭ Ф, никотиновая кислота производились инъекции в бедренную артерию
раствора новокаина 0,25¿, актовегина, никотиновой кислоты, антибиотика линкомицин 2 дозы. Осложнений после инъекций не наблюдалось, в среднем в/а инъекции производилось в количестве 3-9 одному больному, в зависимости от степени поражения СДС и результатов лечения.
358
а б Рисунок 2 а,б - Больная 70л. Операция 2014г: ампутации 1,4,5 пальцев стопы и некрэктомии подошвенной поверхности стопы. 2015г.
К комплексному лечению больных с СДС в 40¿ случаев мы подключали ГБО, что повышает эффективность лечения, устраняя гипоксию тканей и в ряде случаев предотвращает ампутацию.
а б в Рисунок 3 а,б,в - Больная 50 л. а - до операции 2012г; б - после лечения - 2013г; в - 2015г.
Адекватная разгрузка конечности. Какие бы современные перевязочные материалы не применялись, если пациент наступает на рану, она заживать не будет, поэтому наше требование к больному -100% устранение нагрузки на стопу. Следует помнить, что пациент рекомендации по разгрузке конечности часто не выполняет. Это связано с тем, что из-за значительного снижения болевой чувствительности при СД больной не испытывает никакого дискомфорта при ходьбе.
Поэтому требуются дополнительные усилия,
чтобы пациент
понял необходимость разгрузки, а так же необходим контроль за этим. Варианты разгрузки конечности- постельный режим, использование костылей и перемещение в кресле-каталке. В нашем случае мы используем Скотч Каст, достаточно прочный и легкий материал. Подавление раневой инфекции. Основные возбудители раневой инфекции при СДС в нашей практике: -
грамположительные кокки
(Staphilococcuss-52%, Streptococcuss- 29%); -
бактерии (семейства – Enterobacteriacaeae-, рода Escherichia, Klebsiella, Proteus-16%.) -
анаэробные микроорганизмы (глубокая рана или ишемическая форма СДС-1%) -
синегнойная палочка и родственные ей микроорганизмы (род Pseudomonas-2%)-при избыточной влажности раны. Выбор оптимального препарата достаточно сложен и должен основываться на данных о возбудителях раневой инфекции и их предполагаемой чувствительности к антибиотикам, а также об особенностях фармакокинетики препаратов и локализации инфекционного процесса (в частности, не все антибиотики проникают в костную ткань). Оптимальным является выбор
антибиотиков по
результатам бактериологического исследования раневого отделяемого. В нашей практике это Линкомицин, Зиноцеф.
выраженной ишемией направляем к сосудистому хирургу, для решения вопроса о стентировании, а дальнейшее лечение
гнойного очага
коррекцию проводим сами.необходимо Хирургическая обработка гнойно-некротического очага. Важный элемент на первом этапе нами выполнялась адекватная хирургическая обработка гнойно-некротического очага, включающая широкое вскрытие и дренирование; раскрывались все затеки и карманы, удалялись деструкции костей и суставов. При этом оперативная тактика являлась строго индивидуальной и зависела от локализации и глубины поражения. При местном лечении использовался принцип влажных повязок предпочтение отдавалось растворам повидон йод, миромистина, диоксидина, гипертоническому раствору с непрерывным орошением. Предварительно проводился сеанс озонотерапии 10-15 минут. При необходимости перевязки производились дважды. Несмотря на успехи современной хирургии, гнойно- некротические процессы нижних конечностей продолжают оставаться частым и опасным осложнением сахарного диабета, приводящим к высокой ампутации конечности больного. Основная причина неблагоприятных исходов лечения больных с гнойно-некротическими процессами стоп на фоне декомпенсированного течения сахарного диабета - это позднее обращение и несвоевременная госпитализация в стационар, отсутствие опыта у
поликлинического звена. До сих пор используется мазь Вишневского, которая при диабетической стопе вызывает больше осложнений чем пользы.
1.
Внутриартериальное инъекционное введение лекарственных средств необходимо данной категории больных, осуществимо в условиях любой поликлиники, стационара ,осложнений от в/а введений лекарственных средств не наблюдалось. 2.
Необходимо открыть в больнице отделения СДС с использованием эндовидеососудистой хирургии для оказания квалифицированной медицинской помощи данной категории больных.
359 3.
Необходимы кабинеты диабетической стопы в
наблюдения данной категории больных. 4.
Комплексное лечение СДС позволило в 1,9 раза уменьшить количество высоких ампутаций нижних конечностей, уменьшить к/д до10 , снизить летальность оперированных больных до 1,4¿
1
Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при сахарном диабете. - М.: 2005. - 379 с. 2
Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян К.Р. Диабетическая стопа. - М.: 2005. – 472 с. 3
Бокарев И.Н., Великов В.К., Зиленчук Н.Н. Влияние ангиагрегантов на течение диабетической микроангиопатии // Терапевтический архив. – 1993. - Т.65. - №3. – С. 78-81.
А.К. АЛИМЖАНОВ, М.А. ГОЛОВНЯ ДИАБЕТТІК ТАБАННЫҢ СИНДРОМЫ. КЕШЕНДІК ЕМДЕУ
диабетімен 699 науқас (ерлер-301 (43¿), әйелдер-398 (57¿), 38 жастан 82 жасқа дейінгі Қант диабетінің 11түрі бақылауда болды. 65 (9,2%) науқастардың саусақтарының оталуы, экзартикуляциясы жасалды. 2012-2015 жылдар бойы 40 (5,7¿) (2001-2008 жылдар кезеңінде біздің бақылауымызда болғандардан 2 есеге азайды, ол кезде 48 (11¿) құраған. Төсек-күн қорының қозғалыстары орташа есеппен 9-10-ды құрады. Отадан кейін қайтыс болғандар саны 2 (1,1¿).
A.K. ALIMZHANOV, M.A. GOLOVNYA DIABETIC FOOT SYNDROME. COMPREHENSIVE TREATMENT
last 12-15 years from 4% to 6-8%, due to increased life expectancy, improvement of the social - living conditions. One of the serious complications is the development of diabetic foot. The term "diabetic foot" now understand infection, ulcers and / or destruction of deep tissue developing in conjunction with neurological disorders, lesions of the peripheral of the main arteries of varying severity and osteartropatiey (definition based on WHO criteria, invited the International Expert Group on the Diabetic Foot , 1998.) Keywords: Diabetic foot syndrome
УДК 616.831-005-036.11-085-036.868-082 В.С. ЧЖЭН ПРОСТЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ РЕШЕНИИ СЛОЖНЫХ ЗАДАЧ В РЕАБИЛИТАЦИИ ИНСУЛЬТА
на восстановление утраченных в результате болезни или травмы функций. На сегодняшний день известно, что наши ежедневные потребности затрагивают только малую часть нейронов мозга, но в условиях возникающих вследствие инсульта, начинается активация всей нейронной сети головного мозга, что безусловно налаживает связь между ними и происходит восстановление ранее утраченных функций. Таким образом, основными тремя аспектами, на сегодняшний день занимается реабилитация: время, беспрерывность и всеобщая заинтересованность. Ключевые слова: инсульт, реабилитация, память, речь.
Во-первых, это как
можно более
раннее начало
реабилитационных мероприятий, которые должны
проводятся уже с первых дней инсульта, и которые, несомненно, помогут ускорить восстановление нарушенных функций организма после перенесенного инсульта. Во- вторых,
реабилитационные мероприятия должны проводиться не только
в отделении реабилитации стационара, но и на санаторно-курортном лечении. В- третьих, все члены семьи должны быть заинтересованы в проведении реабилитационного процесса. Одной из первостепенных задач восстановительного периода после инсульта является возобновление двигательной функции конечностей, которые всегда больше других органов испытывают неврологический дефицит. Необходимо проводить не только гимнастику для улучшения тонуса в мышцах, но и улучшать микроциркуляцию в конечностях. Так же нужно следить за образованием контрактур и постоянно проводить профилактику их появления, так как на фоне длительного неврологического дефицита и спастического паралича дополнительно возникает застывание мышц, находящихся в состоянии постоянного напряжения. Защита кожи конечностей от пролежней, так же является немаловажным аспектом в реабилитационных мероприятиях. Особенно это актуально в отношении ног. В местах наибольшего давления и соприкосновения, которыми являются пяточные области, чаще всего возникают пролежни. И наконец, возобновление тонких движений, наиболее это актуально в отношении кистей и верхних конечностей в целом, так как именно их восстановление характеризуется полным восстановление работы нервной системы. Безусловно, перед началом любых упражнений и реабилитационных манипуляций у пациента с инсультом необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, и уже потом начинать первые физикальные упражнения в периоде ранней реабилитации. В этом периоде все упражнения начинаются с более простых и затем постепенно увеличение их частоты и объема в зависимости от функциональных способностей пациента. Подход к пациенту всегда должен быть индевидуальным и поэтапным, так как на фоне лечебной физкультуры даже больные с идентичной проблемой и тяжестью инсульта могут восстанавливаться по-разному. Вследствии чего чрезмерные нагрузки будут так
360
же вредны для пациента, как и отсутствие лечебной гимнастики вообще. После усложнения нагрузок в постели, больного необходимо начать сажать, а затем обучать садиться самостоятельно и вставать с постели. Однако у пациентов с выраженными парезами ног этому этапу предшествует имитация ходьбы лежа в постели или сидя в кресле. Далее необходимо научить больного стоять, сначала с помощью реабилитолога, а затем самостоятельно, тем самым заново обучить пациента равномерно распределять свой вес тела на пораженную и здоровую ноги. Затем следует этап обучения ходьбе, в котором присутствуют сначала элементы ходьбы на месте, затем уже по палате с опорой на прикроватную раму, и далее самостоятельная ходьба с опорой на трость. Так же нужно учитывать тот факт, что к самостоятельной ходьбе без опоры больной может приступить только при хорошем равновесии и умеренном или легком парезе ноги, а расстояние и объем передвижений должен осуществлятся постепенно от ходьбы по палате и до выхода на улицу. Восстановительные процессы в головном мозге в отношении двигательных расстройствах проходят намного быстрее, чем речевой функции, на восстановление которой уходят годы. Это
может быть
связано как
с нарушением функционирования мышц лица и артикуляции, так и с повреждением речевого центра, ведь при поражении соответствующих отделов головного мозга может исчезнуть способность к воспроизведению осмысленных фраз, счету, а также к пониманию обращенной речи. Реабилитационные мероприятия в этом случае безусловно будут направлены на приобщению нервных клеток, расположенных в области пораженного центра речи, к выполнению утраченной ими функции. Однако это сложный процесс, успех которого будет достигнут только за счет постоянных тренировок речевой функции и слуха, в которых будет задействован не только врач-реабилитолог, но и все члены семьи. Пациент, перенесший инсульт, должен постоянно слышать речь окружающих его людей, это будет способствовать к налаживанию самостоятельного разговора с окружающими, таким образом он сможет постепенно воспроизводить звуки. Память – еще одна функция мозга, которая будет страдать после перенесенного инсульта и на восстановление которой немаловажная роль ложится на реабилитолога. Терапия памяти заключается в постоянной ее тренировке и занимает от нескольких недель до нескольких лет, так же как и восстановлении функции речи. Необходимо больного тренировать на запоминание и постоянное повторение цифр, определенных слов, стишков от коротких до более длинных. Так же благотворно на память влияют настольные игры и другие занятия с элементами игры, когда больной одновременно отвлечен от окружающего мира и сконцентрирован на определенном действии. Восстановление социального статуса также является задачей как лечащего врача и реабилитолога, так и родственников пациента, потому что пациентов которые борются с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается нарушение психологической и социальной адаптации, чему способствуют такие факторы, как выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром. Безусловно, семья должна
создавать максимально благоприятный психологический климат для пациента, который прежде всего направлен на положительный исход заболевания и ситуации, в которой оказался пациент. Родственники пациента должны сделать все возможное для привлечения его к выполнению домашних дел с первых дней после выписки из стационара, привлекать к участию в различных культурных и общественных мероприятиях, а так же найти оптимальное хобби для пациента в период реабилитации, которое было бы ему интересно. Исходя из всего сказанного, нужно помнить о достаточно четкой последовательности действий пациента, перенесшего инсульт, к возвращению к привычному образу жизни, а так же большую роль отношения к нему окружающего общества.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
кровообращения // Невролгич. журн. –2007. – №1. – С. 24–27. 2
Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шведков В.В. Жизнь после инсульта // Популярн.практическое руководство по реабилитации больных, перенсших инсульт. - М.: Миклош, 2002. – С. 46-52. 3
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|