Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
Түйінді сөздер: эхинококкоз, омыртқа, ОНЖ.
343 V.V. KRYUCHKOV, E.M. RAKHADILOV, A.V. DJANKABAEV, M.E. YEM Emergency Hospital of Almaty City Chair of neurosurgery of the Almaty State University for Physicians’ Advanced Training ECHINOCOCCOSIS OF VERTEBRAL CANAL (DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT)
echinococcosis. Material and methods of treatment: within five years (1999-2014) 29 patients were on treatment with vertebral canal echinococcosis that has made 0.8 % from total quantity of patients with echinococcosis. In overwhelming majority of cases it is possible to distinguish disease at development of spinal cord compression attributes which depend on duration of process, level of defeat, volume and quantity of parasitic cysts. At research of patients’ blood on activity of echinococcosis antibodies (РПГА), the level of titers has made 1:200. All patient were under the surgical intervention which consist in laminectomy, cyst emptying, excision of a chitinous tunic with processing a cavity with of 2,5% solution of iodine (an exposition of 5 minutes) with the subsequent neutralization of iodine by a thiosulfate sodium solution. Conclusion: For diagnostics of vertebral canal echinococcosis application of computer tomography or МРТ is necessary. With the purpose of specification of the diagnosis in doubtful cases application of РПГА is necessary - at echinococcosis titers of echinococcosis antibodies are defined in blood. Solely effective method of treatment is an early surgical intervention.
УДК 616-035.1 616-079.1 В.К. ИСРАИЛОВА, Ж.А. АБДЫМОЛДАЕВА, М.А. КУЛЬМУРАТ КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, БСНП Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии НЕЙРОМОНИТОРИНГИ ( INVOS™ МОНИТОР) У ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТАМИ Нейромониторинг рассматривается в широком понятии, включая динамическую оценку неврологического статуса, дискретное или непрерывное использование электрофизиологических, биохимических, ультразвуковых, рентгеновских, изотопных и других методов. ,,Invos,, это системадля определения индекса rSO2: доставки и потребления O2. Invos-измерения проводятся с целью определения степени оксигенации ЦНС, то есть проводится нейромониторинг состояния коры головного мозга с одномоментной оценкой степени тканевой регионарной оксигенации по данным насыщения Hb кислородом сосудов внутренних органов. Ключевые слова: Острое нарушение мозгового кровообращения, инсульт, нейромониторинг, интенсивная терапия, INVOS™ монитор. Актуальность. Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов оценки адекватности интенсивной терапии. Более того, данные инструментальных методов всегда должны рассматриваться только в сопоставлении с клинической картиной. Нарастание степени угнетения сознания, глубины двигательных и тонических расстройств, увеличение числа симптомов «выпадения» черепно-мозговых нервов (ЧМН) отражает неэффективность терапии. Верно и обратное. При эффективности лечебных мероприятий повышается уровень бодрствования, нивелируются тонические и двигательные расстройства, восстанавливаются функции
черепно- мозговых нервов. Нейромониторинг рассматривается в широком понятии, включая динамическую оценку неврологического статуса, дискретное или
непрерывное использование электрофизиологических, биохимических, ультразвуковых, рентгеновских, изотопных и других методов. Компоненты современного нейромониторинга:
Оценка неврологического клинического статуса: мозговой ствол, глубина комы, дислокационная симптоматика и т.п.
(КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
Методы оценки мозгового кровотока: оценка мозгового кровотока (МК) может быть прямой и косвенной. Кроме того, может оцениваться общий кровоток и локальный.
Методики контроля внутричерепной гипертензии: измерение ВЧД.
Общепринято расценивать как критический уровеньповышения ВЧД величину 25 – 30 мм рт.ст.
Методы оценки
оксигенации мозга:
церебральнаяоксиметрия (ЦОМ) является неинвазивным методом INVOS™ монитор
(ЭЭГ); Электронейрография (ЭНГ);
Функциональная МРТ (ЯМР)
Методы оценки метаболизма мозга: маркеры вторичного повреждения (лактат, пируват, глицерол, глютамат и др.) Методы нейровизуализации Включение нейровизуализации в число методов нейромониторинга может вызывать возражения с точки зрения отсутствия важного признака - непрерывности получения информации. Однако
мы не
видим принципиальной разницы между анализом информации, поступившей с интервалом в 5 сек, и информацией, полученной с промежутком 1-2 суток. При этом мы не оспариваем очевидный факт, что чем меньше временной интервал, чем лучше. Компьютерная томография (КТ) головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ) представляют тот незаменимый источник информации, который дает возможность не только решения вопросов хирургической тактики. Выявляемые этими методами зоны ишемии мозга, величина поперечной и продольной дислокации мозга, состояние ликворных пространств позволяют принципиально менять тактику интенсивной терапии
– определять показания к использованию искусственной вентиляции легких, симпатомиметиков, инфузионной поддержки. Современные возможности МРТ (режимы перфузионно – и диффузионно – взвешенных изображений) дают неоценимую информацию о нарушениях кровотока и метаболизма нервной ткани, зачастую опережающую во времени клиническую симптоматику. Методы оценки мозгового кровотока. Оценка мозгового кровотока (МК) может быть прямой и косвенной. Кроме того, может оцениваться общий кровоток и локальный. Прямое измерение локального МК производится методом лазерной флуорометрии с помощью специального датчика, вводимого в вещество мозга. Непрямые методы измерения МК включают транскраниальную допплерографию, методики, основанные на
принципе Фика
и мониторинг церебрального перфузионного давления (ЦПД).
344
К наиболее часто используемым косвенным методам оценки мозгового кровотока относится измерение центрального перфузионного давления (ЦПД). Под ЦПД понимается разница между
средним артериальным и средним
внутричерепным давлением. Минимально допустимой величиной ЦПД принято считать 70 мм рт. ст. Максимально допустимая величина ЦПД не определена. Методики контроля внутричерепной гипертензии Внутричерепная гипертензия вызывает увеличение сопротивления церебральному кровотоку, а также развитие дислокации и вклинения мозга. Измерение внутричерепного давления (ВЧД) позволяет дать оценку
степени выраженности внутричерепной гипертензии. Эта величина необходима, кроме того, для расчетов ЦПД. Методы
оценки метаболизма мозга Оценка метаболических процессов в мозге базируется на мониторинге оксигенации и содержания ряда биохимических субстратов в крови,
оттекающей от
мозга, в интерстициальной жидкости и в ликворе. Церебральная оксиметрия – монитор INVOS NearInfraredSpectroscopy = NIRS Пара-инфракрасная Спектроскопия = NIRS ,,Invos,, это системадля определения индекса rSO2: доставки и потребления O2.
Принцип действия основан на
детекциипараинфракрасного излучения (длина волны 730 нм и 810 нм) двумя фотодиодами. Параинфракрасное излучение поглощается естественными хромофорами: окси- Hb и восстанов-леннымдезокси-Hb, а также цитохромом аа3. Нормальный уровень rSO2= 60-80% Invos-измерения проводятся с целью определения степени оксигенации ЦНС, то есть проводится нейромониторинг состояния коры головного мозга с одномоментной оценкой степени тканевой регионарной оксигенации по данным насыщения Hb кислородом сосудов внутренних органов ,,Invos,, позволяет измерять оксигенацию коры головного мозга, внутренних органов или конечностей а) одновременно б) неинвазивно в) непрерывно г) в режиме реального времени с системой записи и хранения данных
3-5 см, но сигнал не проникает и не улавливается при выраженной отечности конечностей, а также при слое жировой ткани более 2,5 см на любом тестируемом участке. Принцип и схема работы церебрального оксиметра Invos: опасным считается падение rSO2 ниже порогового значения на 25¿ Базовая линия (Base Line) устанавливается на мониторе автоматически и индивидуально для каждого пациента. Отсчет снижения уровня rSO2 ниже 25¿ ведется именно от BaseLine.
Рисунок 2 Результаты: Проведен нейромониторинг 22 пациентов с геморагическим и ишемическиминсультами в отделении реанимации БСНП г. Алматы, поступивших за период с 12 апреля по 25 мая 2015 года. Применение монитора INVOS позволило своевременно внести коррекцию в проведении интенсивной терапии тяжелой категории пациентов с инсультами. Проведение нейромониторинга в динамике автоматически проводило анализ
оксигенации ЦНС,
состояния коры головного мозга с одномоментной оценкой степени тканевой регионарной оксигенации по данным насыщения Hb кислородом сосудов внутренних органов. Это не позволило снизить rSO2 ниже порогового значения на 25%. Коррекция инотропной поддержки по данным ЦОМ в сочетании с другими
данными нейромониторинга. Показанием к назначению симпатомиметиков служило как устранение первичной гипотензии для стабилизации церебрального перфузионного давления, так и повышение значений «нормального» артериального давления для улучшения перфузии головного мозга.
Проведенное исследование показало, что применение ЦОМ делает
345 использование симпатомиметиков у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями безопасным методом экстренного восстановления и поддержания мозгового кровотока, не сопровождающимся нарастанием ВЧД.
Следовательно, ЦОМ в составе системы нейромониринга может использоваться как средство оценки эффективности введения лекарственных препаратов, повышающих артериальное давление и церебральную перфузию для коррекции ишемии мозга. Несмотря на значительную универсальность методики, имеются некоторые ограничения при ее применении в реальной клинической практике. Наличие в зоне проекции датчика декомпрессивной трепанации, послеоперационных швов, а так же подкожных и внутричерепных гематом затрудняли установку самого датчика и интерпретацию данных. Следует отметить большой размер самих датчиков, их одноразовость при значительной цене. При
проведении исследований представляли известные трудности периодическая порча датчиков при мониторировании свыше 2-х суток из-за выделяющихся крови, ликвора и пота, а так же необходимость постоянной герметичности в соединении датчика и кожи. При локализации патологии в задней черепной ямке и стволе головного мозга применение метода ЦОМ так же не целесообразно. Без всякого сомнения, церебральная оксиметрия нашла себе место в качестве одного из методов мониторинга функций головного мозга. В случае правильной интерпретации причин подъемов ЦОМ и ВЧД применение таких агрессивных методов интенсивной терапии как гипервентиляция и инфузиясимпатомиметиков приводило к заметному улучшению состояния больных. Выполненные исследования позволили существенно повысить уровень реанимационного обеспечения больных с нейрохирургической патологией. Все пациенты которым проводился нейромониторинг были успешно переведены в нейроинсультное отделение для дальнейшей терапии и реабилитации.Таким образом, применение церебральной оксиметрии в комплексе нейромониторинга позволило уточнить показания к проведению искусственной вентиляции лёгких и
более корректно прекращать ИВЛ, что привело к уменьшению длительности гипоксии головного мозга. Выводы: 1. Церебральная оксиметрия в составе других методов нейромониторинга может быть использована в качестве средства диагностики вторичных повреждений мозга. Информативность методики повышается в остром периоде внутричерепных кровоизлияний и в ближайшем послеоперационном периоде. 2. Использование церебральной оксиметрии в составе нейромониторинга позволяет выявить
соответствие доставки и потребления мозгом кислорода, уточнить тяжесть поражения мозга, и как следствие - исход внутричерепных кровоизлияний. 3. Применение церебральной оксиметрии позволяет диагностировать гипоксию головного мозга, что расширяет показания к применению искусственной вентиляции лёгких, оптимизирует её параметры и длительность. 4. Проведение нейромониторинга с использованием церебральной оксиметрии позволяет обеспечить безопасное использование симпатомиметиков с целью поддержания адекватной перфузии головного мозга. 5. Церебральная оксиметрия позволяет контролировать доставку кислорода к мозгу больных с внутричерепными кровоизлияниями при различных медицинских манипуляциях, обеспечивающих проходимость дыхательных путей, что позволяет уменьшать эпизоды гипоксии мозга. 6. Ограничения в использовании церебральной оксиметрии связаны с видом патологического процесса, так как метод отражает регионарную оксигенацию участка мозга. При локализации патологии в задней черепной ямке и стволе головного мозга применение метода ЦОМ нецелесообразно Использование церебральной оксиметрии малоинформативно при разрывах артериальных аневризм.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
А.Лубнин, А.Шмигельский. Церебральная оксиметрия // Анестезтология и реаниматология. - 1996. - № 2. - С. 85-90. 2
A.Lubnin, A.Shmigelskiy. Cerebral oximetry (CO) monitoring during vascular neurosurgery // Journal of Neurosurgical Anesthesiology. – 1997. - №2. - Vol. 9. – Р. 22-28. 3
А.Лубнин, А. Шмигельский. Использование транскраниальной инфракрасной спектрометрии в ранней диагностике ишемических нарушений головного мозга // Материалы тезисов и докладов,VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - М.: 1998. - С. 159. 4
Берснев В.П., Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д. Стационарная нейрохирургическая помощь больным с острой черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. - Нижний Новгород: 1998. – С. 45-49. 5
6
Крылов В.В. Принципы организации хирургии аневризм головного мозга в больших городах // Нейрохирургия. - 2001. - №4. - С.34-36. 7
Крылов В.В. Хирургическое лечение внутрижелудочковых кровоизлияний при разрыве аневризм головного мозга: Обзор // Вопр. нейрохирургии. - 1993. - №1. - С. 31-35. 8
// Amer. J. Neuroradiol. – 1990. - №11. – Р.431-439. 9
Mudl C., Eisenhuber E., Kramer L. et al. Impact of different hemoglobin levels on regional cerebral oxygen saturation, cerebral extraction of oxygen and sensory evoked potentials in septic shock // Crit. Care Med. - 1997. - Vol. 25. – Suppl 3. - P. 27-31. 10
Brain Injury. – Virginia: 1997. - №2. – Р. 49-52. 11
Ploughmann J., Astrup J., Pedersen J. et al. Effect of stable xenon inhalation on intracranial pressure during measurement of cerebral blood flow in head injury // J. Neurosurg. – 1994. - Vol. 81. - P. 822-828. 12
13
Sammy I., Hanson J., James M.R. Cerebral oximetry and stroke distance: the future of emergency department monitoring? // J. Accid. Emerg. Med. - 1996. - Vol. 13. - P. 313 -315. 14
Sarrafzadeh A.S., Kiening K.L., Schneider G.H. Pti02-measurement in patients with severe head injury: Licox versus Paratrend // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury. – Virginia: 1997. - № 2. – Р. 48-52. 15
Critical Care Medicine. – 1991. - №19. – Р. 89-97.
346
ИНСУЛЬТ АЛҒАН НАУҚАСТАРДЫҢ НЕЙРОМОНИТОРИНГІ
электрофизиологиялық, биохимиялық, ультро дыбыстық, рентгендік, изотопты және тағыда басқа әдістермен үздіксіз зерттеуді кіргізеді. «Invos» бұл rSO2 индексін анықтауға арналған жүйе: О 2 жеткізілуімен пайдаланылуы. Invos- ОЖЖ –нің оттегімен қанығу деңгейін анықтау мақсатында жүргізілетін бақылау әдісі. Ол дегеніміз бас миы қыртысы жағдайының нейромониторингі сонымен қатар бір мезетте бас миының тіндік оттектену деңгейін және ішкі ағзалардың қан тамырындағы HbÂнің оттегімен қанығу деңгейін бағалау.
NEUROMONITORING (INVOS ™ MONITORS) IN STROKE PATIENTS
Neuromonitoring considered in a broad concept, including a dynamic assessment of the neurological status, discrete or continuous use of electrophysiological, biochemical, ultrasound, X-ray, isotopic and other methods. ,, Invos ,, a system for determining the index rSO2: delivery and consumption of O2. Invos-measurements are taken to determine the degree of oxygenation of the central nervous system, that is held neuromonitoring state of the cerebral cortex with simultaneous assessment of the degree of regional tissue oxygenation according to the oxygen saturation of Hb blood.
УДК 616.151.511 616-08-039.71 В.К. ИСРАИЛОВА, Г.Т. КАМАЛОВА, Г.К. ДЖАРКИМБЕКОВА КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова Кафедра анестезиологии и реаниматологии, БСНП г. Алматы АКТУАЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ДВС СИНДРОМА ПРИ ОТРАВЛЕНИИ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ Лечение больных с острым отравлением уксусной кислотой остается актуальной проблемой. Проведенная работа, показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной эссенцией гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений, как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией. Ключевые слова:токсикология, отравление, уксусная кислота, ДВС синдром, гепарин.
уксусной кислотой остается актуальной проблемой. Проведенная работа, показывает целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной эссенцией гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений, как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией. Острые отравления, вызванные приемом уксусной кислоты, составляет около 75¿ среди всех отравлений веществами прижигающего действия и занимает одно из первых мест среди неотложных состояний в токсикологической практике. Высокая частота встречаемости данного вида отравления обусловлена широкой доступностью и распространенности яда в быту. Среди причин отравления преобладают суицидальные попытки (70¿ случаев), причем отравления среди женщин встречаются в 3 раза чаще, чем среди мужчин. По литературным данным, смертельные случаи при отравлении уксусной кислотой составляют до 17¿ (Е.А.Лужников,2009г). Грозным и смертельным осложнением при отравлении уксусной кислотой является развитие экзотоксического шока, летальность при котором составляет 60¿ (Е.А.Лужников,2009г). Уксусная кислота относится к гемолитическим ядам. Резорбция кислот
и продуктов тканевого распада
обуславливает общетоксическое действие. На месте соприкосновения с тканями уксусная кислота вызывает прижигание, что приводит к возникновению сильных болей и шока. Концентрация гемолиза крови 10 г/л свидетельствует о гемолизе примерно 30 ¿ циркулирующих эритроцитов. В моче свободный гемоглобин появляется при его содержании в крови 1-1.5 г/л.Сам по себе свободный гемоглобин и геминовые соединения ускоряют образование свободных радикалов из недоокисленных перекисей, активируя дальнейший процесс перекисного окисления липидов и повреждения клеток. Ожоговоеразрушение, распад
эритроцитов приводит к возникновению гиперкоагуляции крови с повышением толерантности плазмы к гепарину и снижению ее фибринолитической активности. В тяжелых случаях наблюдают поглощение факторов свертывания крови, и возникает гипокоагуляция. В результате появляются профузные вторичные кровотечения, которым способствуют некротические изменения в стенках пищевода, желудка, кишечника. Тромбоз сосудов, очаги некроза в печени, в поджелудочной железе и одновременно массивные кровотечения характерны для ДВС синдрома при отравлениях уксусной кислотой. Классификация кровотечений: 1.Раннее первичное кровотечение развивается вследствие непосредственного поражения сосудистой стенки. Как правило, не бывает продолжительным, так как развивается гиперкоагуляция, способствуя быстрому гемостазу. 2.Раннее вторичное кровотечение развивается на 1-2 сутки, это кровотечение имеет склонность к усилению и часто становится массивным. 3.Позднее кровотечение развивается на 4-14 день (иногда до конца
3 недели), связанно с отторжением некротизированных тканей, образования кровоточащих язв. Нами проведен анализ летальности при отравлении уксусной кислотой за 5 лет в отделении токсикологии г.Алматы. По статистическим данным отделения токсикологии г. Алматы с 2008г. В течение 5 лет, госпитализировано с отравление
347 уксусной кислотой 439 больных. В 2008г.-118 больных, летальность составила 16¿ (19 больных), в 2009г.- 92больных,летальность 6.5¿
(6 больных), в 2010г
госпитализирован 81 больной, летальность составила 8.6¿ (7 больных), в 2011г-34 больных, летальность 8.8¿(3 больных), в 2012г. госпитализированно 114 больных, летальность составила 7¿ (8больных), в 2013г за 6 месяцев смертельные исходы при острых отравлениях составляло 1.9%, причем на долю уксусной эссенции приходилось 4.4¿ случаев. В течение 5 лет отмечается снижение летальности при отравлении уксусной кислотой. Основываясь на
вышеперечисленных данных
патогенетического действия уксусной кислоты, целью нашей работы явилось установление эффективности применения гепарина для профилактики и лечения ДВС синдрома у больных с острым отравлением уксусной кислотой. Материалы и методы: Нами обследовано 44 больных с отравлением уксусной эссенцией: 9 больных с легкой степенью гемолиза крови до 5 г\л(20¿),22 больных со средней степенью гемолиза крови-от 5-10 г\л(50¿) и 13 больных с тяжелой степенью гемолиза - свыше 10 г\л(30¿). Возраст пострадавших составил от 18 до 47 лет. Больные поступали в стационар через 1.5-2 часа в 75¿ случаев(33 больных) после отравления, в 25¿ случаев (11больных) имело место позднее поступление, через 6-8 часов после отравления. Степень гемолиза зависела от дозы выпитой кислоты, экспозициияда, времени поступления в стационар. Все больные с гемолизом крови были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, где были проведены исследования: время свертывания крови каждые
4 часа,коагулограмма 2 раза в сутки, гемолиз крови и мочи 2-3 раза в сутки, в зависимости от степени гемолиза, общий анализ крови, общий анализ мочи,биохимические анализы крови,ФЭГДС,рентгенография органов грудной клетки. Больные были разделены на две группы. Первую группу составили 37
больных, которым
применяли патогенетическую интенсивную терапию. На основании клинико-лабораторных показателей, в стадии
гиперкоагуляции,с первых часов лечения, больным в первой группе, был включен гепарин из расчета 150 ед/кг. Так больным с легкой степенью гемолиза назначался гепарин по 2500ЕД два раза в сутки, со средней степенью отравления по 5000ЕД вводился п\к 2-3 раза в сутки, с тяжелой степенью гемолиза крови 5000-10000ЕД 3-4 раза в сутки в течение первых двух суток, под контролем ВСК и коагулограммы. Вторую группу составили 7 больных, которые находились в районных и областных больницах с отравлением уксусной кислотой тяжелой степени, за консультативной помощью которым обращались врачи отделений интенсивной терапии,за период с 2012 года. Степень гемолиза крови соответствовала средней
степени гемолиза в 5
и тяжелой
степени гемолиза в 2
ранние первичные кровотечения, всем больным с первых часов
отравления применялась гемостатическая терапия(этамзилат натрия 12.5¿) по 4 мл в\в 3-4 раза в сутки.
стабилизацию звеньев системы свертывания. Так у больных в первой группе отмечались показатели коагулограммы: ВСК- в пределах 10-12 мин,АЧТВ -40-45 сек,ПТИ-70-80¿,фиб А 1.8-2.г\л,ТВ-15-17 сек. Что соответствовало норме в 30 случаях(81¿) первой группы, а во второй группе в 5 случаях (71.4¿) показатели коагулограммы соответствовали гиперкоагуляции с последующим развитием ДВС синдрома, вторичных кровотечений. При сравнении показателей коагулограммыв обеих группах, выявлено:в первой группе коагулограмма сохранялась в пределах нормы на
протяжении всего периода наблюдения в 30 случаях (80¿).Развитие ДВС синдрома, вторичных ранних и поздних кровотечений у этой группы больных не наблюдалось. В 5 случаях (13.5¿) отмечались проявления ДВС синдрома, в виде гипокоагуляции. Так в 2 случаях (5.4¿) отмечался ДВС синдром, который привел к летальным исходам, что было связано с дозой выпитой кислоты, высоким гемолизом крови, с поздним поступлением больных в стационар и длительной экспозицией яда. Во второй группе в 1-е сутки отмечалась гиперкоагуляциякрови, что приводило к развитию ДВС синдрома в 5 случаях (71.4¿) с летальным исходом.
целесообразность применения в комплексной терапии при отравлении уксусной кислотой гепарина, который предупреждает возникновение таких грозных осложнений как ДВС синдром и является адекватной профилактикой вторичных ранних и поздних кровотечений у больных с данной патологией.
-Показана эффективность применения гепарина при
отравлении уксусной кислотой,с целью профилактики ДВС синдрома. -Применение гемостатической терапии в первые часы отравления не целесообразно, так как процент развития ДВС синдрома, вторичных ранних и поздних кровотечений очень высокий. -Раннее первичное кровотечение не
является противопоказанием для назначения гепарина.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых отравлениях. – М.: Медиа-Пресс, 2008. – 229 с. 2
Дагаев В.Н., Лужников Е.А. Особенности лечения терминальных состояний при острых отравлениях. – СПб.: Питер, 2001. – 347 с. 3
Маркова Д.М. Клиническая токсикология детей и подростков. – М.: 2000. – 479 с.
В.К. ИСРАИЛОВА, Г.Т. КАМАЛОВА, Г.К. ДЖАРКИМБЕКОВА УКСУС ҚЫШҚЫЛЫМЕН УЛАНҒАН ЖАҒДАЙДА ГЕПАРИНДІ ҚОЛДАНУ
жұмыстар қорытындысы көрсеткендей, сірке қышқылымен улану кезінде гепаринді қолдану, ТШҚҰ синдромы тәрізді ауыр асқынулар және екіншлік ерте және кеш қан кетулердің алдын алуда мақсатты екені анықталды.
348
TOPICAL APPLICATION OF HEPARIN TO PREVENT DIC SYNDROME IN CASE OF POISONING WITH ACETIC ACID
application in the treatment for poisoning acetic essence of heparin, which prevents the occurrence of severe complications such as disseminated intravascular coagulation and an adequate secondary prevention of early and late bleeding in patients with this pathology . Keywords: toxicology, poisoning, acetic acid, DIC syndrome, heparin.
УДК 614.2.616-0826 Б.К. СУЛЕЙМЕНОВ, Б.У. БЕКТУРСЫНОВ, Т.Т. МЫКТЫБЕКОВ, М.А. КУЛЬМУРАТ, Г.Ж. САРЖАНОВ Больница Скорой неотложной медицинской помощи г. Алматы, кафедра анестезиологии и реаниматологии КАЗНМУ им. С.Д. Асфендиярова ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ В КЛИНИКЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Отделение анестезиологии реанимации как структурное больницы скорой неотложной помощи было организовано с момента открытии клиники, т.е. с 14.02.11г. на основании приказа УДЗ г.Алматы. Отделение создано для оказания специализированной медицинской помощи анестезиологической, реанимационной, интенсивной терапии, обеспечения всех видов хирургического вмешательства в экстренном и плановом порядке, экстракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа. Ключевые слова: отделение, реанимация, клиника, скорая помощь
Известно, что своевременное и квалифицированное оказание медицинской помощи
в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии значительно влияет на эффективность всего комплекса лечебно – диагностической работы стационара. Поэтому при организации данного отделения учитывался целый ряд объективных факторов, доказывающих необходимость реформирования службы ОАРиТ. В том числе: появление новой высокотехнологичной аппаратуры, медикаментов для анестезии и интенсивной терапии; изменения в структуре заболеваемости, возрастных характеристик больных; ужесточение требовании при медико-экономических экспертизах истории болезни; повышение правового самосознания пациентов. С целью повышения эффективности работы отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии было оснащено современными наркозными и дыхательными аппаратами фирмы «Drager» (Германия), мониторами фирмы «NIHONKOHDEN» (Япония), передвижной рентген установкой С-дугой «ARCADIS» SIEMENS (Япония) и всем необходимым вспомогательным оборудованием для
проведения анестезиологического пособия, реанимации и интенсивной терапии. Для осуществления экстракорпоральных методов очищения крови гемофильтрации, гемодиафильтрации
были приобретены аппараты «Multifiltrate» и Fresenius 4008S фирмы «Fresenius medicalCare» (Германия), для плазмафереза «HaemoneticsMCS» (Великобритания). Внедрена система управления медицинским персоналом, постоянно проводится мониторинг качественных и количественных показателей анестезиологического пособия, интенсивной терапии, текущего выполнения нормативных документов, приказов, стандартов лечения. Учитывался опыт работы ведущих клиник в РК, ближнего и дальнего зарубежья. Существенное влияние на
эффективность лечебной работы ОАРиТимело укомплектование отделения необходимым количеством специалистов высокопрофессионального уровня,
поддержание необходимой квалификации работников, зависимость оплаты от интенсивности труда и т.д. Врачебный состав
ОАРиТ представлен доктором иедицинских наук, анестезиологами – реаниматологами высшей и первой квалификационной категории. Врачи отделения специализировались в России, Германии, Южной Корее, Израиле. К нам постоянно приезжают делится своим опытом врачи ведущих клиник дальнего и ближнего зарубежья. Для улучшения работы среднего медицинского персонала применялись методы современного сестринского подхода. Сестринский подход (СП) носит в себе новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от неё не только хорошей технической подготовки, но и умения творчески относится к уходу за пациентами. Сестринский подход способствует выделению из ряда существующих потребностей, приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода, кроме того прогнозирует его последствия. Определяет план действия медицинской сестры, направленный на удовлетворение нужд пациента. Оценивается эффективность работы проведенной медицинской сестрой, профессионализм сестринского вмешательства. Важной частью организации работы ОАРиТ, является мониторинг количественных и качественных показателей деятельности отделения. Так анализ работы показал рост числа больных находящихся в ОАРиТ в 2 раза в 2015 году по сравнению с 2011 годом. Из них 73¿ больных закрепленного контингента и 27¿ на договорной основе. В основном, пациенты были хирургического, токсикологического, нейроинсультного отделения. В структуре заболеваемости преобладали больные с заболеваниями сердечнососудистой системы (35¿) органов пищеварения (30¿), мочеполовой системы (15¿), различными видами отравления 11¿. Остальные 9¿ составили травмы и другие виды несчастных случаев (рисунок 1).
349 Рисунок 1 - Структура заболеваемости пациентов пролеченных в ОАРиТ за 2015г
При оценке лечебно – диагностической деятельности ОАРиТ анализировалась эффективность использования коечного фонда. Для этого показателя применялся опыт работы по математическому определению фармакоэкономических затрат во время анестезии. При этом учитывалась удовлетворенность пациентов анестезией, оценка болевого синдрома в посленаркозном периоде по 10 бальной шкале RawalN (1992), фиксировали время восстановления сознания. Анализ показал, что ингаляционные низкопоточные методы анестезии изофлюраном, севофлюраном и эпидуральная блокада - рациональные методы анестезии, особенно при эндоскопических оперативных вмешательствах. Разработаны алгоритмы перевода пациентов на спонтанное дыхание. При этом после операции во время проведения продленной ИВЛ использовался метод с двумя уровнями вентиляции по давлению (BIPAP) для ускорения отлучения больного от исскуственной вентиляции легких. Применение данных методов анестезии и интенсивной терапии позволили значительно снизить среднюю длительность пребывания больного на койке до 1 дня. Таким образом, отделение анестезиологии и реанимации больницы скорой неотложной помощи - это квалифицированный коллектив способный обеспечить службу анестезиологии и реанимации в соответствии с современными требованиями по оказанию медицинской помощи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
больницы. Методические рекомендации. – М.: 1990. – 217 с. 2
Черняховский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии – реаниматологии. - М.: Медицина, 1992. – 239 с. 3
Бредихин А.Ю. Некоторые проблемы стандартизации анестезиолого-реанимационной службы // Тезисы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. – Омск: 2002. - С. 4. 4
Девятый съезд ФАР. – Иркутск: 2004. - С. 263. 5
Приказ МЗ РК от «09» июня 2011г. №372 «Положение об организациях, оказывающих анестезиологическую и реанимационную помощь населению Республики Казахстан»; 6
журналы. – Астана: 2007. - №6. - С. 68-73. 7
Мустафин А.Х., Досов М.А., Смаилов М.Б. Оценка рациональности и эффективности применения лекарственных средств в отделении анестезиологии и интенсивной терапии в ННМЦ // Клиническая медицина Казахстана. – Астана: 2008. - №1(11). – С. 32-34. 8
Baldock G. The impact of organizational change on outcome in an intensive care unit in the United Kingdom // Intensive Care Med. - 2001. - Vol. 27. - P. 865-872. 9
Vincent Springer. - Berlin, 2001. - P. 647-661. 10
Graf J. Analysis of resource use and cost generating factors in a German medical intensive care unit // Intensive Care Med. - 2002. - Vol. 28. - P. 324-331. 11
Suppl. 3. - P. 501-507
0 5 10 15 20 25 30 35 35 30 15 11 9
350
Алматы қаласы жедел шұғыл көмек көрсету аурханасы, С.Д. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ а нестезиология және реаниматология кафедрасы ЖЕДЕЛ ШҰҒЫЛ КӨМЕК КӨРСЕТУ АУРУХАНАСЫНДАҒЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ-РЕАНИМАЦИЯ БӨЛІМШЕСІНІҢ ҚЫЗМЕТІН ҰЙЫМДАСТЫРУ
түрлерін атқаруға, экстракорпоралдық гемотүзету және гемодиализ түрімен мамандандырылған медициналық көмекті қамтамасыз ету мақсатында құрылды. Жұмыс талдауы науқастардың санын 2011 жылмен салыстырғанда 2015 жылы 2 есеге өскенін көрсетті, анестезия уақытында фармакоэкономикалық шығынды математикалық анықтау жұмысының тәжірибесі қолданылды. Бұл науқастың стационарда орташа болу күнін 1-күнге дейін қысқартуға мүмкіндік берді. Түйінді сөздер: бөлімше, реанимация, клиника, жедел көмек B.K. SULEIMENOV, B.U. BEKTURSYNOV, T.T. MYKTYBEKOV, M.A. KULMURAT, G.J. SARZHANOV Emergency hospital of Almaty, anesthesiology and resuscitation department of KazNMUnamed after S.D. Asfendiyarov THE ORGANIZATION WORK IN DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE IN SPECIALIZED CLINIC
of providing all types of operative surgical intervention extractorporealhaemocorrection and hemodialysis. In 2015 the analysis showed growth of number of patients in 2 times in comparison with 2011. During the anesthesia process, the background experience is applied for determination of mathematical definition of pharmacy economical expenses. Accordingly, was helped to reduce average duration of patient in the hospital till the one day. Keywords: department, intensive care, hospital, ambulance
УДК 615/004.14:616-084 Б.К. СУЛЕЙМЕНОВ, М.С. МУРАТБЕКОВ, Г.С. ИБРАЕВ, Б.И. АБДЫКАДЫРОВ Больница скорой неотложной помощи г. Алматы, кафедра анестезиологии и реаниматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ТРЕНАКСА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Желудочно-кишечное кровотечение вызывает изменения в организме, тяжесть которых зависит от темпа кровотечения и величины кровопотери. В зависимости от величины кровопотери различают легкое, средней тяжести и тяжелое желудочно- кишечное кровотечение. При массивной кровопотере кровотечение называют профузным. Ключевые слова: желудочно-кишечное кровотечение, гемостаз.
Желудочные кровотечения как
правило возникают, внезапно. Ранними признаками являются общая слабость, головокружение, сердцебиение, бледность кожных покровов. При массивной кровопотере может развиться внезапная слабость, вплоть до потери сознания. Тяжесть состояния больного зависит от массивности и быстроты кровопотери. Основными проявлениями желудочного кровотечения являются кровавая рвота и дегтеобразный стул. При быстром темпе кровотечения возможна рвота кровью обычного цвета или в виде сгустков. Излившаяся в просвет желудка кровь выделяется через кишечник, при этом каловые массы имеют дегтеобразный вид и неприятный запах. Небольшие кровотечения распознаются с трудом, иногда лишь при специальном обследовании. Причин, приводящих к желудочному кровотечению, много (более 60). Прежде всего, это основные причины, непосредственно связанные с поражением желудка: эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка, рак желудка, разрывы стенки желудка при рвоте, острые лекарственные язвы (при приеме гормонов и лекарственных средств типа аспирина). Одной из частых причин кровотечения является цирроз печени, так как при этом заболевании происходят расширение и истончение вен пищевода и верхней части желудка, которые могут повреждаться и стать причиной кровотечения. При возникновении желудочного кровотечения кровь накапливается в желудке, жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|