Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте выставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
4. Какое лечение необходимо назначить?
5. Какова продолжительность и схема диспансерного наблюдения на участке?
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
74
Ситуационная задача 70 [K001450]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приеме мальчик 13 лет с жалобами на повышение температуры тела, боли в
животе, тошноту, однократную рвоту.
Из анамнеза. Ребёнок от I беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1
триместре, нефропатии беременных, срочных физиологических родов. Масса при
рождении – 3200 г, рост – 52 см. Развивался соответственно возрасту. Привит по
календарю. Посещает спортивную секцию футбола. Болен третий день. Накануне
заболевания тренировался в холодную погоду на улице. Заболевание началось остро с
повышения температуры, на второй день присоединились боли в животе, тошнота.
Лечились самостоятельно – жаропонижающие препараты, без эффекта.
Объективно. Состояние средней тяжести. Температура тела – 38,4°С. Кожные
покровы чистые с мраморным рисунком, горячие на ощупь, на щеках яркий румянец,
выражены «тени» под глазами. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно,
распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные,
подмышечные, паховые) – 0,7 см, единичные, плотно-эластической консистенции, кожа
над ними не изменена. Зев розовый. Язык у корня обложен неплотным налётом белого
цвета. Над лёгкими перкуторно ясный лёгочный звук. Аускультативно: везикулярное
дыхание, хрипов нет. ЧДД – 28 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы.
Тоны сердца средней звучности, ритм сохранён, на верхушке – короткий систолический
шум дующего тембра. ЧСС – 92 в 1 минуту. Живот умеренно вздут. Отмечается умеренно
выраженная болезненность в области левого подреберья. Печень не пальпируется.
Пузырные симптомы (Мэрфи, Кера, Ортнера) слабо положительные, остальные
отрицательные. Область почек на глаз не изменена. Симптом поколачивания
положительный слева. Стул за сутки 1 раз, оформленный, без патологических примесей.
Мочеиспускание 7 раз в сутки, безболезненное, средними порциями. Очаговой
неврологической симптоматики нет.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,7×10
12
/л, гемоглобин – 137 г/л, цв. пок. – 0,87,
лейкоциты – 15,8×10
9
/л, эозинофилы – 0%, палочкоядерные – 13%, сегментоядерные –
66%, моноциты – 6%, лимфоциты – 15%, СОЭ – 27 мм/ч.
Биохимический анализ крови: об. белок – 80 г/л, билирубин общий – 18,5 мкмоль/л,
прямой – 2,7 мкмоль/л, АлТ – 22 Ед/л, АсТ – 29 Ед/л, щелочная фосфатаза – 150 ед/л.
Общий анализ мочи: кол-во – 80,0 мл, цвет – жёлтый, уд. вес. – 1,028, белок – 0,09
г/л, сахар – отр., лейкоциты – сплошь в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр., соли мочевой
кислоты – ед., бактерии – большое количество, слизь ++.
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
75
УЗИ внутренних органов. Печень не выступает из-под края рёберной дуги,
эхоструктура паренхимы однородная, сосудистый рисунок сохранён. Желчный пузырь –
72×14 мм (норма – 52×13 мм), деформирован, стенки тонкие, содержимое неоднородное.
Поджелудочная железа: размеры – головка 10 мм×10 мм×13 мм (норма), контур ровный,
чёткий, эхоструктура паренхимы однородная. Селезёнка: без видимой патологии. Почки:
расположение типичное, подвижность сохранена, контуры ровные, чёткие, левая – 125×50
мм (норма – 95×37 мм) паренхима не истончена – 20 мм, правая – 98×36 мм (норма –
94×38 мм), паренхима не истончена – 22 мм, эхоструктура паренхимы однородная, слева
лоханка расширена. Мочеточники не визуализируются. Мочевой пузырь: симметрия
сохранена, стенка не утолщена, содержимое без осадка.
Достарыңызбен бөлісу: |