Диссертация на соискание учёной степени
Сегментарная резекция нижней челюсти
жүктеу/скачать 4,17 Mb. Pdf көрінісі
|
Dissertaciya-Sikorskijj
| Сегментарная резекция нижней челюсти.
Сегментарная резекция нижней челюсти в лечении местно- распространённого и рецидивного орофарингеального рака зачастую является обязательным компонентом комбинированной операции [32, 144]. Выделяют следующие показания к сегментарной резекции нижней челюсти [31, 156]: 1. костная деструкция нижней челюсти, определяющаяся рентгенологически [164]; 2. опухолевая инфильтрация тканей дна полости рта или щеки с фиксацией к альвеолярной части нижней челюсти; 3. первичные опухоли нижней челюсти; 4. рецидивы опухоли после краевой резекции нижней челюсти; 5. в случае адентии и снижении высоты нижней челюсти. От техники выполнения сегментарной резекции нижней челюсти в ходе операции зависит не только частота послеоперационных осложнений, но и, прежде всего, радикальность выполняемого противоопухолевого лечения, особенно в случае массивной инфильтрации надкостницы прилежащей к ней опухолью [67, 125, 141, 151, 155, 184, 185]. Целесообразность и выбор способа реконструкции нижней челюсти после её сегментарной резекции по-прежнему являются спорными [47, 56, 66, 89]. У ряда соматически ослабленных пациентов реконструкция нижней челюсти в ходе операции не выполняется [142]. В настоящее время в лечении опухолей головы и шеи восстановление непрерывности дуги нижней челюсти осуществляется в основном с помощью реконструктивной пластины или посредством реваскуляризированных костных аутотрансплантатов [26]. С этой целью возможно использование кожно-мышечно-костных трансплантатов на микрососудистых анастомозах. Их применение может 24 позволить получить наилучший функциональный результат, а в дальнейшем выполнить дентальную имплантацию и провести протезирование зубов [51]. Трудоёмкость вмешательства, в сочетании с высокой частотой осложнений ставят применение реваскуляризированных костных аутотрансплантатов на исследовательский уровень и делают доступным для пациентов только в ограниченном количестве лечебных учреждений Российской Федерации в условиях высокотехнологичной оснащённости, то есть в избранных медицинских учреждениях [30, 49]. Компромиссным решением является реконструкция нижней челюсти титановой пластиной [115, 123]. Вопрос отторжения реконструктивной пластины весьма актуален и в настоящее время окончательно не решён. Подтверждением тому служит целый ряд публикаций, посвящённый изучению и обсуждению данной проблемы [28, 66]. Поэтому разработка новых способов укрытия реконструктивной пластины при восстановлении нижней челюсти после сегментарной резекции является актуальной [76]. Прорезывание реконструктивной пластины, используемой для восстановления непрерывности дуги нижней челюсти, является весьма серьёзным осложнением, зачастую влекущим за собой необходимость повторной операции в этой тяжёлой группе пациентов. Поэтому многие авторы предлагают принимать определённые меры по предотвращению прорезывания реконструктивной пластины через кожу и со стороны полости рта. Известен способ укрытия реконструктивной пластины местными тканями с сохранением надкостницы нижней челюсти на щёчном лоскуте при восстановлении непрерывности дуги нижней челюсти после сегментарной резекции. В известном способе в 33-50% случаев возникают послеоперационные осложнения в виде прорезывания реконструктивной пластины через кожу. Кроме этого в целом ряде случаев использовать местные ткани не удаётся. Это связано с предшествующим лечением - лучевая терапия с СОД более 25 40 Гр, особенно в комбинации с химиотерапией, и их последствиями - стоматит, фиброз тканей и осложнениями опухолевого процесса - параканкрозное воспаление, дисфагия, которые или сами по себе, или опосредованно могут привести к нарушению трофики и регенерации оперируемых тканей. Использовать местные ткани для укрытия реконструктивной пластины также не представляется возможным, если пациент перенёс ранее вмешательства в зоне операции, так как послеоперационные рубцы изменяют нормальное кровоснабжение формируемых лоскутов из местных тканей, что может привести к некрозу используемого пластического материала. Наиболее надёжным и современным способом укрытия реконструктивной пластины является использование ротированных кожно- жировых и кожно-мышечных лоскутов, сформированных вне зоны облучения первичной опухоли и путей регионарного лимфооттока на шее. Известен способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции, включающий пластику дефекта пекторальным кожно-мышечным лоскутом [115]. Известный способ осуществляют следующим образом. Выполняют удаление опухоли с лимфатическими узлами шеи и осуществляют реконструкцию нижней челюсти титановой пластиной после сегментарной резекции. Пекторальный кожно-мышечный лоскут формируют по общепринятым правилам. Затем лоскут перемещают к дефекту и укрывают дефект кожи или слизистой оболочки и одновременно и реконструктивную пластину. При использовании этого способа кожная площадка пекторального кожно-мышечного лоскута восполняет дефект эпителиальной выстилки со стороны полости рта или кожи при их резекции. Благодаря хорошему кровоснабжению при адекватном формировании, пекторальный лоскут весьма устойчив, даже в условиях некроза окружающих тканей. 26 В случае некроза кожной части лоскута возникает потребность некрэктомии, а при прорезывании реконструктивной пластины – решение вопроса об её удалении или попытки сохранения путём укрытия перемещёнными тканями. При укрытии реконструктивной пластины пекторальным кожно- мышечным лоскутом ранние послеоперационные осложнения в виде прорезывания пластины, тотального некроза кожно-мышечного лоскута составляют 47,7% [27]. Выполнение сегментарной резекции нижней челюсти повышает частоту местных послеоперационных осложнений до 72%, по сравнению с группами больных, в которых производилась краевая резекция нижней челюсти – 42,9% и в случае если операция на нижней челюсти не выполнялась [64]. При анализе частоты развития местных осложнений, в зависимости от объема вмешательства на нижней челюсти установлено, что наибольшее их число отмечено у пациентов, которым были выполнены сегментарные резекции - 18 (72%) из 25 оперированных. В свою очередь частота осложнений при краевых резекциях (28 больных) и без вмешательства на кости нижней челюсти (16 пациентов) была сопоставимой и наблюдалась в 12 (42,9%) и 7 (43,8%) случаях соответственно [64]. жүктеу/скачать 4,17 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|