Диссертация на соискание учёной степени
жүктеу/скачать 4,17 Mb. Pdf көрінісі
|
Dissertaciya-Sikorskijj
| Таблица 3.6. Характер дефектов, для укрытия которых применён
пекторальный лоскут. Характер дефекта Число больных Всего больных мужчины женщины Субтотальный дефект языка и передне-боковой стенки ротоглотки 2 0 2 Дефицит кожи сонного треугольника шеи 0 1 1 Дефект кожи подчелюстной области шеи и сегмента нижней челюсти 1 0 1 Дефект тканей ретромолярной области, сегмента нижней челюсти и боковой стенки ротоглотки 1 0 1 Дефект тканей ретромолярной области, сегмента нижней челюсти, боковой стенки ротоглотки и сквозной дефект задней трети щеки 1 0 1 Тотальный дефект языка, тканей дна полости рта, передне-боковой стенки ротоглотки и сегмента нижней челюсти 7 1 8 Дефект угла рта и сквозной дефект передней трети щеки 2 0 2 Дефект угла рта со сквозным дефектом передней трети щеки и сегмент челюсти 1 0 1 Сквозной дефект щеки, тканей дна полости рта и сегмента нижней челюсти 1 1 2 Дефицит мягких тканей для укрытия реконструктивной пластины 3 5 8 Всего 19 8 27 2 7 75 Возможностью использования пекторального лоскута является отсутствие рубцов на передней поверхности грудной клетки в донорской зоне (рисунок 3.14). Так, например, предшествующая мастэктомия, торакотомия, переломы ключицы с проведением остеосинтеза на стороне операции являются противопоказаниями к данному виду реконструкции. Обязательным условием для реконструкции пекторальным лоскутом является выполнение радикальной операции на лимфатических узлах шеи с целью формирования туннеля для питающей мышечной ножки лоскута. Это условие всегда выполнимо, так как эти операции выполняются по поводу местнораспространённых опухолей с высокой вероятностью наличия микрометастазов в лимфатических узлах шеи при которых показана радикальная операция на лимфопутях шеи (рисунок 3.15). При небольших по площади дефектах кожи или слизистой оболочки кожную площадку пекторального лоскута располагаем медиально от ареолы. В случае потребности в укрытии больших по площади дефектов, в пределы лоскута неизбежно попадает и сосково-ареолярный комплекс, который стараемся разместить в центре кожной площадки. Мы начинаем формирование пекторального лоскута с рассечения кожи и большой грудной мышцы по намеченному нижнему краю кожной площадки. По общепринятым правилам сразу фиксируем кожу к пекторальной фасции для предотвращения случайного отделения кожного лоскута от мышечной ножки при манипуляциях с лоскутом. Большая грудная мышца отделяется от глубжележацих тканей грудной клетки в основном тупым способом: с помощью тупфера или путём дигитоклазии, при этом пересекается нерв, идущий к большой грудной мышце в проекции 3 ребра через малую грудную мышцу (рисунок 3.16). Важной деталью является определение расположения питающих сосудов по задней поверхности большой грудной мышцы. Для обеспечения адекватного кровоснабжения мышечного лоскута и кожной площадки целесообразно формировать мышечную ножку пекторального лоскута таким 76 образом, чтобы эти сосуды располагались посередине, равноудалённо от краёв лоскута (рисунок 3.17). Этому способствует рассечение мышечных волокон «снизу вверх» под визуальным контролем сосудов на задней поверхности мышцы - от дистальной нижней части кожной площадки у нижнего края большой грудной мышцы к ключице, относительно которой осуществляется ротация лоскута. Мышечной ножкой пекторального лоскута так же укрывается сосудистый пучок шеи при выполнении операции Крайла или при резекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы в рамках функциональной шейной диссекции. Для предупреждения ишемии лоскута целесообразно придерживаться ряда рекомендаций: С момента мобилизации лоскута до окончания операции и в раннем послеоперационном периоде необходимо поддержание уровня систолического артериального давления не ниже 130 мм ртутного столба (при необходимости – медикаментозно) для обеспечения адекватного пульсового давления и поддержания кровотока в ротированном лоскуте. Кровоток в большой грудной мышце до перемещения на шею осуществляется «сверху вниз», а после ротации – «снизу вверх». При новом направлении тока крови в пекторальном лоскуте необходимо ещё и преодоление силы тяжести, что и обуславливает повышенное требование стабильной гемодинамики. Придание функционально щадящего положения – наклон головы в сторону операции для предотвращения натяжения ножки лоскута с пережатием питающих сосудов при разгибании, а так же избежание давления повязки и переохлаждения со спазмом сосудов при использовании местной гипотермии в раннем послеоперационном периоде. Последние две рекомендации важно учитывать в связи с ротацией лоскута относительно ключицы снизу вверх – при этом задняя на грудной клетке поверхность большой грудной мышцы на шее становится передней – питающие сосуды 77 располагаются под кожей шеи, истончённой во время шейной лимфодиссекции. Трахеостомическую трубку следует подшивать к коже, а не подвязывать вокруг шеи, так же чтобы не создавать компрессию сосудов лоскута. При проведении инфузионной терапии с этой же целью используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, в том числе – низкомолекулярные гепарины, назначение которых оправдано и постановкой подключичного венозного катетера для длительных инфузий в послеоперационном периоде. Подключичный катетер при этом следует устанавливать на стороне, противоположной зоне операции, так как, проходя через верхние волокна большой грудной мышцы, он будет препятствовать мобилизации и ротации пекторального лоскута (рисунок 3.18). Благодаря хорошему кровоснабжению при адекватном формировании, пекторальный лоскут весьма устойчив (рисунок 3.20), даже в условиях некроза окружающих тканей с образованием оростомы в проекции вновь образованного дна полости рта. Такое осложнение было у 1-го больного раком ретромолярной области на фоне полученной радикальной дозы облучения (СОД 70 Гр) с истончением остающихся тканей щеки при её сквозной резекции. Этому больному для реконструкции сквозного дефекта тканей щеки был использован кожно-мышечный пекторальный лоскут. После операции происходит некоторая атрофия мышечной ножки лоскута, связанная как с денервацией лоскута при мобилизации, так и с отсутствием произвольных мышечных сокращений вследствие денервации. Но, несмотря на атрофию, ножка лоскута продолжает контурироваться под кожей шеи, особенно при перемещении лоскута в передние отделы полости рта. |