Укрытие  реконструктивной  пластины  с  использованием

84 
(в  проксимальной  части)  и  в  её  толще  (в  дистальной  части)  питающей 
артерии с сопровождающими артерию венами, а так же из кожной площадки, 
которая располагается на дистальной части мышечной ножки. Кожу при этом 
фиксируют  швами  к  пекторальной  фасции  для  предотвращения  случайного 
отделения  кожной  площадки  от  мышечной  ножки  при  манипуляциях  с 
лоскутом. 
Следует  отметить,  что  бывает  не  вполне  адекватное  кровоснабжение 
кожи лоскута, особенно у женщин и гиперстеников, связанное, по-видимому, 
с  наличием  между  мышечной  ножкой  и  кожной  площадкой  лоскута 
«прослойки»  из  ткани  молочной  железы  или  жировой  ткани,  в  которой 
возможна  девиация  сосудов,  питающих  кожу.  При  формировании  лоскута 
эти сосуды могут пересекаться, если их направление отклоняется за пределы 
планируемой кожной площадки. Таким образом, площадь кожной площадки 
является  определяющей  для  количества  жировой  ткани  и  ткани  молочной 
железы у женщин между кожей и большой грудной мышцей. 
Так  же  необходимо  учитывать,  что  для  сшивания  кожной  площадки  с 
пекторальной  фасцией  без  натяжения,  опасного  сдавлением  сосудов  и 
ишемией кожи, при избытке подкожного жира и\или ткани молочной железы, 
при  формировании  лоскута  приходится  уменьшать  эту  прослойку  по 
периметру  лоскута.  В  случае  некроза  кожной  части  лоскута  возникает 
потребность некрэктомии, а при прорезывании реконструктивной пластины – 
решение  вопроса  об  её  удалении  или  попытки  сохранения  путём  укрытия 
перемещёнными  тканями.  При  укрытии  реконструктивной  пластины 
пекторальным  кожно-мышечным  лоскутом  ранние  послеоперационные 
осложнения  в  виде  прорезывания  пластины,  тотального  некроза  кожно-
мышечного лоскута составляют 47,7%. 
 Задачей  исследования  является  сокращение  и/или  профилактика 
послеоперационных  осложнений  в  виде  прорезывания  пластины  при 
выполнении операций, сопровождающихся восстановлением непрерывности 
дуги нижней челюсти реконструктивной пластиной в случае достаточных по 

85 
площади  покровных  тканей  (кожа  и  слизистая  оболочка)  и  при  дефиците 
мягких тканей. 
 Поставленная  задача  решается  тем,  что  в  предлагаемом  способе 
укрытия  реконструктивной  пластины  при  реконструкции  нижней  челюсти 
после сегментарной резекции, включающем пластику дефекта  пекторальным  
лоскутом,  используют  только  мышечную  часть  пекторального  лоскута  без 
кожной площадки, формируя муфту вокруг реконструктивной пластины. 
Способ  позволяет  сократить  и/или  предупредить  послеоперационные 
осложнения, вызванные прорезыванием реконструктивной пластины, за счет 
формирования  вокруг  нее  дополнительно  к  местным  тканям  мягкотканой 
муфты  из  мышечной  части  пекторального  лоскута  без  использования  его 
кожной  площадки  в  случае  дефицита  мягких  тканей  и  достаточных  по 
площади  покровных  тканей  (кожа  и  слизистая  оболочка).  Кроме  этого,  в 
случае  достаточных  по  площади  покровных  тканей,  использование 
мышечной  части  пекторального  лоскута  без  кожной  площадки  позволяет 
адекватно  укрыть  реконструктивную  пластину  без  риска  некроза  кожной 
площадки,  вызванного  пересечением  или  сдавлением  питающих  кожу 
сосудов. 
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. 
После  выполнения  резекционного  этапа  операции  сегмент  нижней 
челюсти  реконструируют  смоделированной  индивидуально  титановой 
пластиной  по  общепринятой  методике.  Мышечную  часть  пекторального 
лоскута используют для укрытия реконструктивной пластины при дефиците 
мягких тканей после окончания резекционного этапа операции. 
Ширина  формируемого  лоскута  из  большой  грудной  мышцы  должна 
соответствовать  длине  укрываемой  части  реконструктивной  пластины.  При 
этом  большая  грудная  мышца,  перемещаемая  под  кожей  шеи  с  грудной 
клетки,  является  первым  слоем  муфты  вокруг  реконструктивной  пластины, 
второй слой мягкотканной муфты обеспечивает кожа, а со стороны полости 

86 
рта - слизистая оболочка, в случае возможности сшивания их без натяжения 
– обеспечивают покровную функцию. 
 
 
Клинический пример дан в виде выписки из истории болезни. 
 
Пациентка  К.,  57  лет.  История  болезни  №1221-2010.  Диагноз:  C-r 
слизистой  оболочки  левой  ретромолярной  области  с  инвазией  в  заднюю 
треть тела нижней челюсти T
4а
N
0
M
0
 IVa ст. 
Сопутствующий  диагноз:  Цирроз  печени  без  признаков  печёночной 
недостаточности. 
Госпитализирована в 2010 году (рисунок 3.21). Клинически и по данным 
ортопантомографии  имеется  выраженная  костная  деструкция  более  2\3 
высоты  тела  нижней  челюсти  с  распространением  на  ветвь  у  внутреннего 
угла  нижней  челюсти  на  грани  патологического  перелома,  что  является 
показанием  к  сегментарной  резекции  нижней  челюсти  до  проведения 
лучевой  и  химиолучевой  терапии  (рисунок  3.22).  Мягкотканный  компонент 
опухоли  (распространение  на  ткани  щеки,  дна  полости  рта,  ротоглотки)  не 
выражен.  Сохранённый  зубной  ряд  на  нижней  челюсти  и  возможность 
адекватного 
глотания 
определяют 
показания 
к 
одномоментной 
реконструкции 
нижней 
челюсти. 
Невозможность 
использования 
реваскуляризированного  костного  аутотрансплантата  из-за  отсутствия 
микрохирургической  техники  делают  возможным  восстановление  дуги 
нижней  челюсти  только  путём  использования  реконструктивной  пластины. 
Так же необходимость резекции нижней челюсти с удалением надкостницы с 
истончением  щёчного  лоскута  на  фоне  компенсированного  цирроза  печени 
ставит  под  сомнение  адекватное  укрытие  без  последующего  прорезывания 
используемой металлической конструкции только местными тканями.  
Выполнена сегментарная резекция  нижней челюсти с экзартикуляцией, 
с резекцией тканей щеки и прилежащих тканей дна полости рта, фасциально-

87 
футлярное  иссечение  клетчатки  шеи,  трахеостомия.  Доступ  к  опухоли 
осуществляется  путём  мобилизации  щёчного  лоскута.  Важным  с  точки 
зрения  абластики  является  включение  в  удаляемый  препарат  надкостницы, 
которая  является  как  бы  границами  футляра,  в  который  заключена  нижняя 
челюсть.  При  этом  необходимо  учитывать,  что  лимфоотток  от  нижней 
челюсти и прилежащих к ней мягких тканей осуществляется, в том числе, и 
через надкостницу нижней челюсти. Поэтому во время резекционного этапа 
операции сохранена связь препарата клетчатки шеи с надкостницей нижней 
челюсти.  Препарат  при  этом  удалён  единым  блоком  без  нарушений 
футлярной целостности (клетчатка шеи с лимфатическими узлами, первичная 
опухоль  с  сегментом  нижней  челюсти,  покрытым  надкостницей).Рисунок 
3.23. 
Образовавшийся  дефект  нижней  челюсти  –  от  второго  премоляра  до 
суставной  впадины  височной  кости.  Экзартикуляция  в  височно-
нижнечелюстном  суставе  выполнена  в  связи  с  выбором  для  реконструкции 
титановой  реконструктивной  пластины.  По  общепринятым  правилам, 
реконструктивная  пластина  должна  быть  фиксирована  к  нижней  челюсти 
винтами  бикортикально  (через  наружную  и  внутреннюю  кортикальную 
пластинку),  что  невозможно  в  данной  клинической  ситуации,  связанной  с 
резекцией  нижней  челюсти  на  уровне  ветви  нижней  челюсти,  практически 
сразу  под  вырезкой  между  суставным  и  венечным  отростком.  То  есть  на 
остающейся  части  ветви  нижней  челюсти  после  резекции  практически  не 
остаётся места для фиксации реконструктивной пластины винтами. Поэтому 
использована  угловая  реконструктивная  пластина  с  имплантатом 
«мыщелкового»  отростка.  (Название  взято  в  кавычки  в  связи  с 
использованием  в  каталоге  производителя  не  совсем  точного  термина,  так 
как  данный  имплантат  восстанавливает  удалённый  суставной  отросток 
нижней челюсти). 
Оставшихся  мягких  тканей  оказалось  достаточно  для  укрытия 
вертикальной  части  пластины  с  имплантатом  «мыщелкового»  отростка, 

88 
восстанавливающих  ветвь  нижней  челюсти.  Указанный  объём  резекции  в 
полости  рта  делает  возможным  без  натяжения  сшить  ткани  щеки  и  дна 
полости рта над реконструктивной пластиной. После удаления надкостницы 
резецируемого  сегмента  нижней  челюсти,  щёчный  лоскут  оказался 
истончённым  (толщина  менее  0,8  см),  что  делает  укрытие  только  этим 
лоскутом  угла  и  горизонтальной  части  реконструктивной  пластины  крайне 
опасным в плане прорезывания. 
В  связи  с  дефицитом  объёма  мягких  тканей  при  достаточной  площади 
эпителиального  покрова  (кожи  и  слизистой  оболочки  полости  рта),  решено 
использовать  лоскут  большой  грудной  мышцы  для  формирования  первого 
слоя  мягкотканной  муфты  над  горизонтальной  частью  и  углом 
реконструктивной  пластины  (рисунок  3.24).  Лоскут  сформирован  шириной, 
соответствующей  укрываемой  части  реконструктивной  пластины.  Следует 
учитывать  весьма  значимое  сокращение  мышечного  лоскута,  которое 
нивелируется  при  фиксации  лоскута  к  окружающим  тканям  во  время 
формирования муфты. 
В  ближайшем  послеоперационном  периоде  отмечено  развитие 
послеоперационного психоза на фоне компенсированного цирроза печени. В 
состоянии психоза пациентка пальцами разорвала швы слизистой оболочки в 
полости  рта,  была  агрессивна  по  отношению  к  родственникам,  пыталась 
удалить 
дренажи, 
носопищеводный 
зонд. 
Психиатром 
назначена 
соответствующая  седация,  надзор  осуществлялся  родственниками  больной. 
Было  скорректировано  медикаментозное  лечение  с  учётом  проявлений 
психоза. 
В 
остальном 
послеоперационный 
период 
без 
осложнений, 
послеоперационные  раны  зажили  первично,  в  местах  разрыва  швов  – 
частично  вторично.  В  полости  рта  несколько  замедленно.  Восстановлено 
самостоятельное  глотание,  дыхание  через  естественные  дыхательные  пути, 
после  рентгенологического  контроля,  который  подтвердил  восстановление 
адекватного  глотания,  удалены  трахеостомическая  трубка  и  зонд, 

89 
установленный  для  энтерального  питания  в  послеоперационном  периоде. 
Трахеостома  полностью  зажила.    Тризм  не  выражен  (рисунок  3.27). 
Движения в плечевом суставе ограничены не в полном объёме, так как  при 
мобилизации лоскута сохранена ключичная порция мышцы, обеспечивающая 
возможность  движений.  После  операции  происходит  некоторая  атрофия 
мышечной ножки лоскута, связанная денервацией лоскута при мобилизации. 
Но,  несмотря  на  атрофию,  ножка  лоскута  продолжает  контурироваться  под 
кожей  шеи.  Молочные  железы  симметричны,  без  деформации  на 
оперированной  стороне,  т.к.  использована  только  мышечная  часть 
пекторального лоскута. Рисунок 3.26, 3.28. 
В  2015  году  на  протяжении  5  лет  после  операции  в  2010  г  пациентка 
жива  без  признаков  прогрессирования.  Сохраняются  явления  печёночной 
энцефалопатии. 
Речь  понимаемая  –  при  оценке  реабилитации  необходимо  учитывать, 
что операция выполнена по поводу опухоли, находящейся рядом со стыком 
дыхательных  и  пищеварительных  путей,  в  том  числе  и  принимающих 
участие  в  артикуляции.  Пациентка  при  ограничении  приёма  твёрдой  пищи 
принимает  жидкую  и  мягкую  пищу  с  возможностью  жевания,  так  как 
восстановлена  непрерывность  дуги  нижней  челюсти  после  её  сегментарной 
резекции (рисунок 3.25, 3.29). 
Таким  образом,  с  помощью  предлагаемого  метода  достигнут 
максимально возможный уровень функциональной реабилитации у пациента 
сложной клинической группы. 
 
 
 
 
 
 
 

90 
 
 

жүктеу/скачать 4,17 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: