Редакторы раздела

Противовирусная терапия у матери для предотвращения передачи инфекции

жүктеу/скачать 78,88 Kb. бет 11/17 Дата 15.11.2023 өлшемі 78,88 Kb. #123255 түрі Обзор

Бұл бет үшін навигация:

• Выбор препарата
• Продолжительность противовирусной терапии
• Эффективность противовирусной терапии

Противовирусная терапия у матери для предотвращения передачи инфекции. ●Общий подход . У HbsAg-положительных беременных женщин, у которых нет показаний к терапии ВГВ на основании параметров ВГВ (см. выше «Соображения ведения» ), мы повторно проверяем уровень ДНК ВГВ на сроке 26–28 недель беременности и рекомендуем противовирусную терапию на сроке 28 недель беременности. лица с уровнем ДНК HBV >2 x 10 5 международных единиц/мл или >10 6 копий/мл. Противовирусную терапию следует проводить в дополнение к стандартной пассивно-активной иммунизации младенца для дальнейшего снижения риска передачи вируса от матери ребенку ( алгоритм 1 ). Пороговый уровень ДНК HBV основан на повышенном риске передачи инфекции при таких высоких вирусных нагрузках, несмотря на послеродовую вакцинацию. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), HbeAg может использоваться в качестве индикатора противовирусной профилактики, когда тестирование на ДНК ВГВ недоступно [ 56 ]. (См. «Репликативный статус HBV» выше и «Уровень ДНК HBV» выше.) Хотя рекомендации относительно того, когда начинать противовирусную терапию, варьируются от 24 до 32 недели [ 25,79,80 ], мы начинаем лечение примерно на 28 неделе, поэтому есть достаточно времени для снижения вирусной нагрузки ВГВ, даже если пациентка рожает раньше срока. У женщин, которые начинают лечение до 32 недель, мы обычно проверяем уровень ДНК ВГВ примерно через четыре недели после начала терапии. По нашему опыту, у пациентов, принимающих лекарства, почти всегда наблюдается снижение уровня ДНК HBV как минимум на 2–3 log. Если вирусная нагрузка не снизилась, мы оцениваем потенциальные препятствия для соблюдения режима лечения. Выбор агента и продолжительность терапии обсуждаются ниже. Наш подход к противовирусной терапии соответствует рекомендациям Американской ассоциации изучения заболеваний печени; Национальные академии наук, техники и медицины; Консультативный комитет по практике иммунизации; и ВОЗ [ 25,56,78,81 ]. ●Выбор препарата . Для тех, кто нуждается в лечении, мы предпочитаем тенофовир дизопроксилфумарат (ТДФ) другим противовирусным препаратам, поскольку устойчивость к тенофовиру встречается редко. Это важно, поскольку многим из этих молодых матерей в будущем может потребоваться противовирусное лечение по поводу заболевания печени. Кроме того, этот агент, по-видимому, безопасен для использования во время беременности и был оценен в нескольких проспективных клинических исследованиях [ 82-84 ]. Доступна новая форма тенофовира — тенофовир алафенамид (ТАФ). Хотя этот препарат менее токсичен для костей и почек по сравнению с тенофовиром, TAF не рекомендуется для лечения гепатита В во время беременности в плановом порядке из-за недостаточности данных о безопасности. Однако было проведено несколько обсервационных исследований, оценивающих безопасность и эффективность TAF для профилактики передачи вируса от матери ребенку. В одном проспективном обсервационном исследовании, проведенном в Китае, сравнивались 116 матерей, получавших TAF, со 116 матерями, получавшими TDF [ 26 ]. Лечение начинали с 24-й по 35-ю неделю беременности до родов у матерей, у которых уровень ДНК ВГВ превышал 200 000 МЕ/мл. Младенцы получали иммунопрофилактику и находились под наблюдением в течение шести месяцев после родов. Профиль безопасности между группами TDF и TAF был сопоставим, ни в одной из групп не наблюдалось врожденных дефектов. Уровень HBsAg-положительного результата составил ноль процентов через семь месяцев у всех 233 младенцев. В меньшем проспективном исследовании, также проведенном в Китае, оценивалась безопасность и эффективность TAF как на ранних (<14 недель беременности), так и на средних (14–28 недель беременности) стадиях беременности [27 ] . Младенцев наблюдали в течение шести месяцев после родов, и все они получали иммунопрофилактику. Среди 98 матерей, принявших участие в исследовании, TAF был начат у 31 матери на ранних сроках беременности, а 57 матерей получали TAF в середине беременности. При родах у всех матерей было достигнуто полное подавление ДНК ВГВ. Из 98 родившихся детей ни у одного не было врожденных дефектов или пороков развития. Случаев передачи вируса от матери ребенку не было, а также не было зарегистрировано серьезных побочных эффектов ни у матерей, ни у младенцев. Хотя другие препараты (например, ламивудин , телбивудин ) также снижают передачу вируса от матери ребенку и кажутся безопасными при назначении во время беременности [ 82,85-88 ], они связаны с высокими показателями противовирусной резистентности. Ламивудин может быть разумной альтернативой, если стоимость является препятствием для получения противовирусной терапии и лечение будет проводиться в течение короткого периода времени (т. е. менее 3 месяцев). Однако важно, чтобы пациенты не получали ламивудин в прошлом, поскольку такие пациенты подвергаются риску заражения вирусом, устойчивым к ламивудину. Дополнительную информацию о безопасности противовирусных препаратов при беременности можно найти ниже. (См. «Безопасность противовирусных препаратов при беременности» ниже.) ●Продолжительность противовирусной терапии . Женщины, которые начинают противовирусную терапию во время беременности с единственной целью предотвращения передачи вируса от матери ребенку, могут прекратить противовирусную терапию сразу после родов, особенно если они хотят кормить грудью. Некоторые эксперты предпочитают продолжать лечение в течение 4–12 недель после родов, отчасти для того, чтобы снизить риск обострения послеродового периода [ 89 ]. Однако в проспективном исследовании, в котором 91 женщина (101 беременность) получала противовирусную терапию для предотвращения передачи инфекции, продление противовирусной терапии после родов не привело к снижению частоты вспышек гепатита В в течение в среднем 48 недель наблюдения [90 ] . Независимо от того, когда противовирусная терапия прекращается, женщин следует контролировать на предмет обострения заболевания ВГВ путем измерения уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) каждые три месяца в течение шести месяцев после прекращения терапии. Тем, кто продолжает противовирусную терапию после родов (например, для лечения хронического ВГВ), необходимо обсудить с матерью риски и преимущества грудного вскармливания. (См. «Грудное вскармливание» выше, «Грудное вскармливание и передача» выше , а также «Вирус гепатита В: обзор лечения», раздел «Показания к противовирусной терапии» и «Вирус гепатита В: обзор лечения», раздел «Обзор противовирусных препаратов». ' .) ●Эффективность противовирусной терапии . Данные клинических и проспективных исследований подтверждают необходимость использования противовирусной терапии у матери для снижения передачи ВГВ. Систематический обзор и метаанализ 129 исследований выявили защитный эффект противовирусной терапии, независимо от используемого препарата, при этом отношение шансов заражения ВГВ составило 0,16 (95% ДИ 0,10–0,26), для тенофовира - 0,17 (95% ДИ 0,13). -0,22) для ламивудина и 0,20 (95% ДИ 0,08-0,13) для телбивудина [ 56]. Почти во всех исследованиях младенцы получали HBIG в дополнение к дозе вакцины против гепатита В при рождении. В анализе шести исследований, в которых сообщалось о риске обострения гепатита В у матери после прекращения приема тенофовира, риск был одинаковым между теми, кто получал и не получал тенофовир в одинаковый момент времени (8 против 6 процентов соответственно). В метаанализе 26 исследований, включавших 3622 беременных женщин, противовирусная терапия (в дополнение к пассивной и активной иммунизации новорожденного) значительно снижала неонатальную передачу ВГВ, о чем свидетельствует снижение риска серопозитивности HbsAg у младенцев (отношение рисков 0,3; 95). % ДИ 0,2–0,4) и снижение риска серопозитивности по ДНК ВГВ (отношение рисков 0,3; 95% ДИ 0,2–0,5) [ 83 ]. Кроме того, среди матерей, получавших противовирусную терапию, и их новорожденных не было повышенного риска неблагоприятных исходов (например, врожденных пороков развития, недоношенности, послеродовых кровотечений). Однако существуют опасения по поводу качества данных этого анализа, учитывая небольшое количество событий и ограниченность данных о безопасности противовирусных препаратов у новорожденных. Одним из ключевых исследований по оценке противовирусной терапии было рандомизированное исследование с участием 200 беременных женщин из Китая, которые были HbeAg-положительными и имели ДНК HBV >2 x 105 международных единиц/ мл (медиана 108 международных единиц/мл) на исходном уровне, получавших либо тенофовир. (300 мг) или плацебо, начиная с 30–32 недель беременности и продолжая в течение 4 недель после родов [ 84 ]. Все дети получали стандартную иммунопрофилактику с использованием HBIG и вакцины против гепатита B. На 28-й неделе после родов уровень передачи вируса от матери ребенку был значительно ниже у младенцев, рожденных от женщин, получавших тенофовир, по сравнению с женщинами, не получавшими лечения (5 против 18 процентов). Среди 92 матерей, получивших тенофовир и завершивших исследование, не было передачи ВГВ. Кроме того, не было отмечено существенных различий в частоте врожденных дефектов между детьми, рожденными от матерей, получавших и не получавших лечение (2,1 против 1,1 процента). После прекращения лечения у большего количества матерей, получавших тенофовир, наблюдалось повышение уровня аланинаминотрансферазы, но ни у одной из матерей не было тяжелых обострений или декомпенсации печени. Эффективность тенофовира в снижении передачи инфекции от матери ребенку была также продемонстрирована в проспективном исследовании 118 беременных женщин с ДНК ВГВ ≥107,5 международных единиц/мл и положительными по HbsAg и HbeAg [ 82 ]. Женщины получали тенофовир (300 мг в день), который начинался на 30-32 неделе беременности, или не получали противовирусную терапию, а лечение продолжалось в течение одного месяца после родов. Все младенцы получили пассивную и активную иммунизацию. Новорожденные, рожденные от матерей, получавших тенофовир, имели значительно более низкие показатели HbsAg-положительного результата через шесть месяцев (1,5 против 10,7 процента). Противоречивые результаты были получены в рандомизированном исследовании в Таиланде, в котором оценивалось использование материнского тенофовира у 331 беременной женщины с хроническим ВГВ и медианной вирусной нагрузкой ВГВ 10 8 международных единиц/мл. В этом исследовании матери начинали прием тенофовира или плацебо на 28-й неделе и продолжали терапию в течение двух месяцев после родов [ 91].]. Все новорожденные получали HBIG плюс вакцину против гепатита B при рождении, а затем четыре дополнительные дозы вакцины против гепатита B в один, два, четыре и шесть месяцев. Среди женщин, завершивших исследование (147 в каждой группе), не было различий в показателях передачи инфекции (0 против 2 процентов, незначительно). Примерно 10 процентов пациентов в каждой группе были потеряны для последующего наблюдения; однако аналогичные результаты были получены, если был условен последний доступный статус инфекции или анализ проводился с отсутствующими данными, условными как инфицированные. Хотя в этом исследовании не было продемонстрировано явного преимущества тенофовира, эти результаты не меняют нашего подхода к антивирусной терапии матерей, поскольку возможность обобщения ограничена. Например, соблюдение протокола иммунопрофилактики младенцев в этом исследовании может быть невозможно воспроизвести в других условиях. HBIG и вакцина при рождении недоступны во многих странах, несмотря на рекомендации ВОЗ [ 92 ]. Даже в странах, где есть программы вакцинации против гепатита В при рождении, таких как США, рекомендуемое время введения вакцины против гепатита В — в пределах 12 часов после рождения [ 78 ], и только 71,1 процента младенцев получают дозу вакцины против гепатита В при рождении к трем дням жизни. [ 93]. Кроме того, младенцы в этом исследовании получили четыре дозы вакцины против ВГВ до обследования на инфекцию ВГВ в шесть месяцев, тогда как большинство руководств рекомендуют только две-три дозы до шести месяцев ( таблица 4А ). Результаты этого исследования не опровергают текущую рекомендацию по назначению противовирусной терапии матерям с высокой виремией, но предполагают, что может быть оправдано дальнейшее изучение схем постконтактной иммунизации. жүктеу/скачать 78,88 Kb. Достарыңызбен бөлісу: