Синдром избитого ребенка (сир)
жүктеу/скачать 0,74 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- «Тихое» убийство и летальный вариант синдрома Мюнхгаузена
«Тихое» убийство и летальный вариант синдрома МюнхгаузенаВозможно, чаще всего не распознаваемый метод убийства младенцев и маленьких детей — это удушение. Удушение стоит на втором месте по частоте случаев после «импульсивных» убийств младенцев. Удушить младенца очень легко. Закрывают нос двумя пальцами, одновременно подталкивая вверх нижнюю челюсть, ладонью закрывают воздушные пути. Другой метод — кладут подушку или полотенце на лицо ребенка и прижимают. Вжимают лицо ребенка в постельное белье или просто закрывают нос и рот рукой. Эти описания основаны на случаях признания или там, где были свидетели. В нескольких случаях попытка удушения была снята на видеопленку. Действительное число случаев убийств детей через удушение неизвестно и не может быть известно, пока не изобретут какой-нибудь научный способ определять, был ли человек удушен. «Количество силы», нужное для удушения, так невелико в этой возрастной группе, что практически никогда не остается следов травмы. Данные вскрытия в основном незначительны, то же можно обнаружить в случае синдрома внезапной смерти ребенка. Количество времени, нужное для удушения младенца настолько, чтобы кардиограмма стала «плоской» и не было спонтанного дыхания, определено как 70—90 секунд (C.-L. Rosen, et al., 1983). Смерть через удушение часто пропускают в крупных городах с высоким процентом преступности, где и судебные медики, и следствие работают сверх нормы и не могут добиться продления сроков для детального изучения всех случаев. Хотя большая часть убийств-удушений младенцев совершаются спорадически, некоторые люди, практически всегда матери, практикуют смертельную форму синдрома Мюнхгаузена, форму жестокого обращения с ребенком, при которой ребенка доставляют к врачу и в больницу по поводу спровоцированных приступов и симптомов заболевания в сопровождении фиктивной истории (B.-I. Zitelli, M.-F. Seltman and R.- M. Shannon, 1987). Обычно ребенка несколько раз госпитализируют, интенсивно обследуют и лечат от этой несуществующей болезни. Так, ребенка могут принести в больницу с гипогликемией, потому что матери был выписан инсулин, или может быть кровь в моче, потому что мать уколола себе палец и добавила кровь в мочу ребенка. В наиболее распространенной форме этого синдрома диагноз обычно ставится после нескольких госпитализаций, поскольку симптомы, как правило, клинически бессмысленны и выглядят странно. Мальчики и девочки в равной степени страдают от этого синдрома и чаще всего убийцей является мать. Отец обычно поддерживает мать, не понимая, что она делает, и обычно защищает ее, если ее обвиняют. Первоначально обсуждают несколько разных диагнозов. Мать и ребенок так тесно связаны, что врачу или социальному работнику трудно определить, что происходит. Судебный медик иногда близко сталкивается с гораздо более опасной формой этого феномена, при которой преступник, обычно опять- таки мать, повторно удушает ребенка до бессознательного состояния. Затем ребенка либо реанимируют родители, либо его доставляют в отделение неотложной терапии едва живого, с признаками апноэ, цианоза и потери сознания. Так продолжается, пока ребенка не госпитализируют. После госпитализации его интенсивно обследуют, причем не находят никакой патологии. Обычно в таких случаях у детей никогда не бывает приступов апноэ и цианоза во время пребывания в больнице. Если они все-таки случаются, тщательный анализ позволяет установить, что родители, которые были свидетелями этих приступов вне больницы, в момент приступа были одни с ребенком в палате. После выписки «приступы» продолжаются до тех пор, пока не поставят какой- нибудь диагноз либо пока ребенок не умрет. Более опасная форма синдрома Мюнхгаузена долго оставалась не распознанной педиатрами, хотя она была описана в литературе по судебно-медицинской патологии без применения этого термина (V.-I.-M. DiMaio and C.-G. Bernstein, 1974). Розен с соавторами были первыми, кто описал два случая — брата и сестру — с рецидивирующей остановкой сердечной деятельности и дыхания, вызванной удушением. Преступницей была мать, попытка убийства была снята на видеопленку. Первый ребенок — пятимесячная девочка, поступила в состоянии клинической смерти. Ее четырехлетний брат имел такую же историю болезни. Мать рассказала о почти ежедневных эпизодах остановки дыхания, цианоза, брадикардии и потери сознания с первой недели жизни. Приступы случались и во сне, и когда ребенок бодрствовал. Приступы происходили очень часто, самый длинный интервал между ними — 72 часа. Ребенку провели полное обследование с использованием компьютерной томографии, ЭКГ, ЭЭГ и давали множество противосудорожных препаратов. Отмечены многочисленные приступы в больнице, ее находили бездыханной, с цианозом, брадикардией и без сознания. Вентиляция кислородом и закрытый массаж сердца всегда оказывались действенными. Но при последней госпитализации у врачей появились подозрения и, используя скрытую видео-аппаратуру, они смогли зафиксировать, как мать удушает ребенка, кладя ему на лицо правую ладонь. Мать держала руку в течение 90 секунд. Частота сердечных сокращений начинает снижаться через 30 секунд после обструкции дыхательных путей. ЭЭГ замедляется и уплощается через 90 секунд. Когда описание этого синдрома получило широкое распространение, среди педиатров при использовании видеокамер были выявлены и другие случаи. Так, Соутолл с соавторами сообщил о двух случаях эпизодической остановки дыхания, вызванной удушением, которые были записаны на видеопленку (D.-P. Southall, 1987). В одном случае мать положила рубашку с рукавами в форме Т на нос и рот 22-месячного ребенка и вдавила его голову в матрас. Во втором случае — ребенку шесть недель — одеждой прикрыла лицо и вдавила голову в матрас. В предыдущей попытке, которая не была снята на пленку, но во время которой был проведен мониторинг, ребенка нашли без сознания, посиневшего, очевидно, через две минуты после удушения. Видеозапись показала, что оба ребенка отчаянно боролись, пока не потеряли сознание. Так что термин «мягкое» убийство не правомерен. Нужно почти 70 секунд, чтобы появились изменения ЭЭГ, возможно, вызванные потерей сознания. Никаких следов на лице или губах не было. Соутолл с соавторами описал физиологические изменения, отмеченные при записи во время удушения. Сначала ребенок внезапно начинает делать резкие движения. Через минуту появляется серия глубоких вдохов, относительно редких, с длительным выдохом, другими словами — модель дыхания, когда «хватают» ртом воздух. К этому времени на ЭЭГ большие медленные волны, прогрессирующие до изоэлектрической базальной линии, что указывает на церебральную гипоксемию. Смерть от летальной формы синдрома Мюнхгаузена может быть диагностирована как «попадание близ цели» (случай синдрома внезапной смерти). Так, Бергер представил два случая жестокого обращения с ребенком (удушение), которые приняли за «попадание близ цели» (случай синдрома внезапной смерти) (Berger D., 1979). К счастью, оба малыша остались живы. Убийцей в обоих случаях была мать. Она явно закрывала нос и рот ребенка рукой. Минфорд также сообщил о случае жестокого обращения с ребенком, представленном как «попадание близ цели» (случай синдрома внезапной смерти) (Minford А.-М.-В., 1981). И снова ребенок остался в живых. Мать призналась, что зажимала ему нос, вызывая цианоз и остановку дыхания. Существование подобных случаев «попадания близ цели» (случай синдрома внезапной смерти) можно и оспорить. Действительно ли эти случаи являются возможными случаями синдрома внезапной смерти, прерванным чьим-то вмешательством, или это просто неверная интерпретация эпизодов остановки дыхания у ребенка неопытным наблюдателем, неясно. Важно то, что случаи «попадания близ цели» можно спутать со случаями синдрома Мюнхгаузена или с неизвестными формами расстройства дыхания. Презентация летальной формы синдрома Мюнхгаузена обычно та же — повторные эпизоды остановки дыхания в присутствии одного свидетеля (обычно кого-то из родителей), ребенок синеет и теряет сознание. Реанимация и снова поступление в больницу, где он не имеет других проблем, пока не остается наедине с родителями. К сожалению, если не возникает подозрений, есть вероятность того, что случай закончится смертью ребенка. Примечания: * Что касается переломов трубчатых костей у детей грудного возраста, то в результате недостаточной минерализации костной ткани и повышенной ее эластичности возникают переломы по типу «зеленой ветки», т. е. поднадкостничные, которые на рентгенограмме в первые часы не видны. В течение последующих нескольких дней или недель (это зависит от возраста ребенка) кровоизлияние в зоне перелома насыщается солями кальция, формируется ложная костная мозоль, которая определяется клинически. Такое утолщение сохраняется в среднем 6 месяцев после травмы, а иногда и на протяжении года. ** Черепно-мозговые травмы являются самой частой причиной летальных исходов при физическом насилии. *** Так называемый «синдром тряски ребенка» возникает, когда родители придают колебательные движения телу ребенка, удерживая его за плечи, пытаясь утихомирить его или наказать. Повреждения, возникающие при этом, связаны с анатомическими особенностями детского организма: слабые шейные мышцы, нет полноценного контроля за положением головы и шеи; затылочное отверстие более широкое; в головном мозге содержится больше воды; относительно низкая миелинизация структур; широкое субарахноидальное пространство, швы и роднички. Диагностика такого вида травмы сложна из-за отсутствия наружных повреждений. Родители, доставляя ребенка с нарушением сознания, не могут четко описать картину случившегося. Всегда нужно помнить, что очень редко бывают случаи, когда грудной ребенок получает тяжелую ЧМТ случайно, дома, в своем обычном окружении. Литература СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА. РУКОВОДСТВО В 3 Т. ТОМ 1 Хохлов В.В. 2019 Глава 6 СИНДРОМ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЕНКОМ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Л.М. Курзин, А.А. Ефимов, Е.Н. Лазарева ISSN 1810-0198. Вестник ТГУ, т.19, вып.2, 2014 жүктеу/скачать 0,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||