Синдром избитого ребенка (сир)
Характеристика СИР и его диагностика
жүктеу/скачать 0,74 Mb.
|
| Характеристика СИР и его диагностика
Таким образом, синдром избитого ребенка — термин, обобщающий состояние детей с множественными повреждениями, не однородными по характеру и давности нанесенными избитым умышленно родителями или опекунами. Специфичным проявлением повреждений является несоответствие их характера и тяжести повреждений тем объяснениям, которые даются по поводу обстоятельств их образования. К вариантам синдрома избитого ребёнка относят детей, лишенных ухода или находящихся в состоянии истощения. При вскрытии у избитого ребенка будут многочисленные кровоподтеки различной степени давности по всему телу, особенно много их будет на голове и на шее. В большинстве случаев, когда ребенок случайно падает, кровоподтеки появляются на голени или предплечье. У избитого ребенка кровоподтеки будут в основном на голове. Могут быть кровоподтеки-отпечатки на конечностях, если ребенка крепко держали (отпечатки пальцев) или на теле, если ребенка били ремнем или вешалкой. В некоторых случаях, однако, кровоподтеки не видны, несмотря на избиение. Поэтому при подозрении на смерть в результате жестокого обращения нужно сделать глубокие продольные разрезы на спине, ягодицах и конечностях, чтобы выявить кровоизлияния в подлежащие мягкие ткани. Не следует путать «монгольские пятна» — область гиперпигментированной кожи в пояснично-крестцовой области у некоторых детей — с кровоподтеками. В редких случаях смерть бывает обусловлена только большой потерей крови, вызванной обширным кровотечением в мягкие ткани в результате избиения. Удары по лицу могут привести к разрыву уздечки и выпадению зубов. Возможны порезы внутренней стороны губ у старших детей из-за закусывания зубами. На теле могут быть ожоги от сигарет. Иногда ребенка воспитывают, опуская его руку в горячую воду или прикладывая ее к горячей поверхности. Горячую жидкость могут вылить на ребенка. Большинство избитых детей умирают из-за травмы головы. Это субдуральные и субарахноидальные геморрагии с и без переломов черепа. Иногда перелом может вызвать вторичный менингит. Могут быть признаки старых гематом, а также недавних. Переломы черепа и повреждения мозга возможны без значительных повреждений кожи и мягких тканей головы или с незначительными их повреждениями. Отсутствие внешних повреждений не исключает наличия травмы. Фактически это же относится к отсутствию внутренних геморрагий волосистой части головы. По голове могут ударить плоским предметом с силой, достаточной для повреждения мозга, но при этом не будет видимых повреждений волосистой части головы. В то же время рентгенологическое исследование может выявить переломы. Серьезные травмы головы часто ассоциируются с геморрагиями сетчатки. Если ребенок остается жив, может остаться рубец. Геморрагии сетчатки могут быть результатом родовой травмы, но в этом случае рубца не остается (F. Sezen, 1970). Хотя геморрагия сетчатки часто встречается в случаях убийства, она возможна и при серьезном несчастном случае. Геморрагия сетчатки также встречается при кровоточивости, сепсисе, васкулопатиях и сильном сдавливании грудной клетки (M.-E.-S. Caze, 2000). Например, при реанимации и как эффект плечевого ремня во время аварии (J.-S. Kelley, 1972). После травмы головы второй наиболее частой причиной смерти избиваемых детей является повреждение абдоминальной полости. Ребенка или бьют, или пинают в живот. Может не быть внешних признаков травмы, однако внутри брюшной полости возможны разрывы печени, селезенки, брыжейки, кишечника и обширные кровоизлияния в брюшную полость. Сильный удар в живот может привести к расслоению печени. Чаще всего происходят разрывы в таком порядке — печень, брыжейка и кишечник. В случае изолированного разрыва кишечника смерть может быть вызвана перитонитом. Некоторые адвокаты настаивают, что абдоминальные повреждения были вызваны сердечно-легочной реанимацией. Прайс с соавторами изучил 324 случая смерти ребенка по причине естественного заболевания, в которых проводилась реанимация (Е.-А. Price, 2000). Ни в одном не было абдоминальных повреждений. Возраст детей — до года — 75,9 %, от года до четырех лет — 19,75 %, пять—десять лет — 4,32 %. Сердечно-легочная реанимация проводилась медицинским персоналом в 70,6 % случаев, родственниками — в 18,21 % случаев, друзьями — в 5,25 % и другими лицами в 6,48 %. Буш с соавторами изучил 211 случаев смерти детей младше 12 месяцев, умерших не от травмы, которым проводилась сердечно-легочная реанимация (С.-М. Bush, et al., 1996). 15 детей имели, как минимум, одно повреждение, семь из них сочли клинически незначимыми. Не было повреждений абдоминальных органов. Только у троих детей были угрожающие жизни повреждения — пневмоторакс, эпикардиаль- ная гематома и интерстициальная легочная геморрагия, ассоциированная с гемоперитонеумом. Дети, лишенные ухода, или истощенные дети — вариант синдрома избитого ребенка. В таких случаях ребенка кормят недостаточно или от случая к случаю и оставляют лежать в испражнениях. Ребенок выглядит истощенным, кожа сморщена, живот впалый, ребра торчат, кожа лишена тургора, и общий вид изможденный. Обычно налицо сильная язвенная потница. Есть три возможных объяснения подобного состояния ребенка: преступное пренебрежение, невежество родителей в вопросах ухода и кормления ребенка или наследственное заболевание, т.е. порок развития желудочно-кишечного тракта, синдром расстройства всасывания. Истощение может быть вызвано невежеством матери, не знающей правил кормления и ухода за ребенком, если мать молода, без образования, умственно отсталая или хроническая алкоголичка или наркоманка. В таких случаях ребенок будет находиться в состоянии недостаточного питания. Если развивается сильная диарея, состояние ребенка может серьезно ухудшиться. Большая часть истощенных и запущенных детей попадают в больницу хотя бы раз, прежде чем умирают. Если их состояние не обусловлено наследственным заболеванием, они быстро поправляются и выписываются здоровыми, хорошо упитанными. Если в дальнейшем такого ребенка найдут мертвым в состоянии истощения, можно заключить, что было сознательное доведение ребенка до голодной смерти, и случай этот следует расценить как убийство. Когда предварительно не было госпитализации по поводу истощения, сначала нужно исключить все возможные естественные состояния, вызывающие истощение.
жүктеу/скачать 0,74 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||