Ситуационная задача 1
жүктеу/скачать 14,51 Mb. Pdf көрінісі
|
ГОСЫ ОБЪЕДИНЁННЫЕ
| Задача №48
Больной И, 42 лет, доставлен в клинику с жалобами на кровавую рвоту, слабость, кал черного цвета. Из анамнеза выяснилось, что считает себя больным около пяти лет, когда стали беспокоить кровотечения из прямой кишки, слабость. Лечился у хирурга, диагностирован геморрой. Дважды за этот период времени появлялись неприятные ощущения в подложечной области, тошнота, рвота кровью. Все проходило самостоятельно. В день поступления появились обильная рвота алой кровью, резкая слабость, головокружение, дважды во время дефекации был дегтеобразный кал. В анамнезе корь, скарлатина, желтуха. Злоупотребляет алкоголем. Курит 1,5-2 пачки сигарет в сутки. Объективно: Состояние тяжелое. Пониженного питания. Кожа смуглая, сухая. Сосудистые звездочки на коже груди и плечах. Контрактура Дюпюитрена. ЧД 18 в 1 мин. Дыхание жестковатое, единичные сухие хрипы. Границы сердца не изменены. Пульс ритмичный, 98 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, плотная. Селезенка выступает на 2 см из подреберья, край ее плотный. В животе определяется свободная жидкость. Обследование. Общий анализ крови: Эр – 3 х 10 12 /л, Нв – 84 г/л, Тр. 320 х 10 9 /л, Л – 3,4 х 10 9 /л , э – 1%, п – 10%, с – 59%, л – 20%, м – 8%, СОЭ – 10 мм/час. 1. Какова причина кровотечения у больного? 2. Сформулируйте клинический диагноз? 3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? 4. Какова дальнейшая врачебная тактика? 5. Расскажите о «Д» наблюдении больных этим заболеванием в поликлинике. 1. Варикозно расширенные вены пищевода. 2. Цирроз печени неуточненный, декомпенсация печеночной недостаточности. Портальная гипертензия(Асцит, варикозно расширенные вены пищевода.), рецидивирующее пищеводной кровотечение. 3. Эластография. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить фиброэзофагогастроскопию с оценкой состояния вен пищевода и кардиального отдела желудка, ректороманоскопию с оценкой вен прямой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости для определения размеров печени, еѐ структуры, размеров селезѐнки, количества асцитической жидкости в брюшной полости и плевральных полостях. Необходимо исследовать все функциональные печѐночные пробы (АЛАТ, АСАТ, билирубин, протромбин, холестерин, щелочная фосфатаза), гемограмму с определением числа тромбоцитов, выполнить серологическое исследование крови на наличие антител к вирусам гепатита В, D и C для исключения возможных вирусных гепатотропных инфекций. Желательно определить уровень альфа-фетопротеина для исключения гепатоцеллюлярной карциномы и уровень ферритина для исключения гемохроматоза печени. 4. Отказ от алкоголя. Диета с содержанием белка 1,0 г/кг/сут. Калорийность пищи - 1800–2500 ккал/сут. Ограничение содержания соли до 5,2 г/сут. Санация кишечника с целью уменьшения эндтоксинемии. Лактулоза - 15-45 мл 2-3 раза в сутки (стул до 2-3 раз в сутки). Возможен приѐм невсасывающихся антибиотиков (Рифаксимин 1200 мг/сут. 7-10 дней). Высокие очистительные клизмы. Уменьшение токсического действия аммиака. Орнитин-аспартат - 5 г по 1-2 пакетика гранул, растворѐнных в воде × 3 раза в день после еды. Мочегонная терапия. Спиронолактон - 50–200 мг/сут. Фуросемид - 40 мг/сут (повышение дозы на 40 мг каждые 7 дней до 160 мг/сут, критерий эффективности - уменьшение массы тела на 2 кг/нед.). Снижение давления в портальной вены. Анаприлин - 40 мг 1 раза в сутки. Нитроглицерин 1%-1мл на 400 мл раствора рингера 10-12 капель в минуту. Применение зонда обтуратора Сенгстакена-Блекмора при развитии острого кровотечения. 5. Программа диспансерного наблюдения пациентов с циррозами печени включает: медицинский осмотр; при каждом обращении: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови (с определением показателей печеночной и почечной функций, свертываемости крови); кровь на а-фетопротеин - не реже 1 раза в год; уровень сахара в крови - по клиническим показаниям; протромбиновый индекс (ПТИ) и (или) международное нормализованное отношение (МНО) - по клиническим показаниям; гормоны щитовидной железы - по клиническим показаниям; УЗИ органов брюшной полости - не реже 2-х раз в год; допплерографию - не реже 1 раза в год; фиброгастродуоденоскопию при отсутствии противопоказаний - не реже 1 раза в год; консультацию врача-хирурга (для решения вопроса о хирургическом лечении) – по клиническим показаниям. консультации других специалистов: иммунолог, дерматовенеролог, офтальмолог, уролог, гинеколог (проводятся по показаниям). При необходимости организуются консультации (консилиумы) для коррекции тактики лечения, планирования трансплантации печени (включения в лист ожидания трансплантации). жүктеу/скачать 14,51 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|