Травматология және ортопедия ғылыми-тәжірибелік журнал
жүктеу/скачать 11,95 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ТІЗЕ буыНыН бІР АЙДАРшыҚ ЭНДОПРОТЕЗДЕуДЕН КЕЙІНГІ АСҚыНуЛАРДыҢ ҚұРыЛыМы: 10 - ЖыЛДыҚ бАҚыЛАу ТәЖІРИбЕСІ Н.Н. КоРНИЛов, Р.Э. ФеДоРов, т.а. КУЛЯБа Түсініктеме.
- Негізгі сөздер
- Key words
- Ключевые слова
- МАТЕРИАЛ И МЕТОДы
- РЕЗуЛЬТАТы И Их ОбСуЖДЕНИЕ
основным результатом исследования стало то, что среди находящихся под нашим наблюдением пациентов травмы явились ведущей причиной повторных хирургических вмешательств после одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава. Это несколько расходится с данными международных национальных регистров артропластики и опубликованными результатами серий клинических наблюдений: традиционно в первые годы после одномыщелкового эндопротезирования среди причин ревизий превалируют хирургические ошибки в пространственном расположения компонентов, достижении баланса сустава и т.п., постепенно сменяющиеся в среднесрочной перспективе асептической нестабильностью компонентов [3,4,9,10,11]. Несомненный интерес представляет структура травматических повреждений коленного сустава в данной клинической подгруппе больных: парапротезные переломы – 3 (43%), повреждение пКс – 1 (14%), повреждение наружного ме- ниска – 1 (14%), внутрисуставное тело – 1 (14%), вывих вкладыша – 1 (14%). обращает на себя внимание то, что среди данных травм подавляющее большинство произошло во время занятий спортом и в результате воздействия травмирующей силы значительной интенсивности: переломы во время падения с высоты в двух случаях и столкновение с бегущим человеком в одном; один вывих вкладыша - при падении во время катания на лыжах с сопутствующим частичным повреждением передней крестообразной и внутренней боковой связок. только повреждение латерального мениска и формирование внутрисуставного тела произошли при бытовых непрямых низкоэнергетических травмах коленного сустава. таким образом, характер получе- ния травм свидетельствует о том, что па- циенты в среднесрочном периоде после одномыщелкового эндопротезирования продолжали сохранять высокий уровень двигательной активности, позволяющий им активно заниматься спортом. вторым по частоте осложнением, требующим ревизии, явилось асептическое расшатывание большеберцового компонента. оно было диагностировано у 6 (33,4%) больных в среднем через 4,8 года (от 2 до 8 лет) после первичного вмешательства. анализ послеоперационных рентгенограмм не выявил достоверной связи частоты асептического расшатывания с особенностями пространственного расположения компонентов эндопротеза и величиной оси конечности. тем не менее следует подчеркнуть, что была отмечена тенденция к большей частоте расшатыва- ния большеберцового компонента при его установке с наклоном кзади от 7 до 10 гра- дусов в сочетании с недопокрытием заднего или медиального кортикала медиального мыщелка. Инфекционные осложнения заняли третье место по частоте и были зафиксированы лишь в 3-х из 18 наблюдений через 3 месяца, 2 и 5 лет после первичной операции. Была применена двухэтапная тактика – удаление эндопротеза с установкой одномыщелкового артикулирующего спейсера, антибактериаль- ная терапия в течение 6 недель и последующее тотальное реэндопротезирование с полной эрадикацией инфекции во всех наблюдениях. анализ типа установленных при ревизии эндопротезов выявил доминирование имплантатов, используемых для первичного эндопротезирования коленного сустава (62,5%), что принципиально отличается от повторных вмешательств после тотальной артропластики, где преобладает применение специальных ревизионных конструкций и инструментария [12]. Ревизионные системы потребовались только в одной трети наблюдений (6 (37,5%)): в пяти случаях для восполнения дефекта медиального мыщелка модульным металлическим блоком и установки несвязанной конструкции с замещением или сохранением ЗКс и в одном – для имплантации стабилизированного во фронтальной плоскости эндопротеза. такой высокий процент применения при реэндопротезировании первичных тотальных имплантатов обусловлен как конструктивными особенностями используемого нами одномыщелкового имплантата oxford, так и «костносберегающей» техникой его ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015 144 имплантации. подвижный менисковый вкладыш характеризуется крайне низким износом полиэтилена – около 0,01 мм в год, что позволяет производителю безопасно снизить его толщину до 4 мм [13]. в сумме с 2 мм толщины металического большеберцового компонента это даёт 6 мм резекции плато, что является минимумом, необходимым для имплантации большинства тотальных эндопротезов коленного сустава. техника обработки медиального мыщелка бедренной кости при помощи сферической фрезы также удаляет минимальное количество кости: всего на 1-2 мм глубже субхондрального слоя, что составляет всегда менее 9 мм резекции, требуемой для имплантации большинства тотальных бедренных компонентов. Это подтверждается тем, что среди наших наблюдений не было отмечено ни одного случая использования модульного металлического дистального или заднего бедренного блока. при миграции бедренного компонента из-за возникновения вколоченного перелома в одном наблюдении костный дефект медиального мыщелка бедренной кости был восстановлен за счёт импакционной костной аутопластики из опилов наружного отдела коленного сустава. следовательно наличие достаточного количества аутологичного костного материала отличает подходы к восстановлению костных дефектов при ревизии одномыщелкового и тотального имплантатов, делая первое вме- шательство более похожим на первичную операцию и обеспечивая сохранение костной ткани метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что частота и структура осложнений, приводящих к необходимости хирургических вмешательств после одномыщелкового эндопротезирования, существенно отличаются от ревизий, выполняемых после тотального замещения сустава. Данные десятилетнего наблюдения за этой категорией пациентов демонстрируют, что острая травма делит первое место с таким типичным осложнением любого эндопротезирования суставов как асептическая нестабильность компонентов. среди особенностей ревизионных вмешательств после одномыщелкового эндопротезирования с использованием имплантата oxford с подвижным менисковым вкладышем можно выделить возможность применения в большинстве случаев (62,5%) первичных инструментальных систем и имплантатов с реконструкцией костных дефектов аутотрансплантатами из спилов наружного отдела сустава при необходимости. ЛИТЕРАТУРА 1. Dunn AS., Petterson S.C., Plancher K.D. Unicondylarkneearthroplasty: intramedullary technique // Clin Sports Med. –2014. - №33(1). - P. 87-104. 2. Engh G.A., McAuley J.P. Unicondylar arthroplasty: an option for high-demand patients with gonarthrosis // Knee. Instr Course Lect. – 2007. – Р. 255-260. 3. Koskinen E., Paavolainen P. Unicondylar knee replacement for primary osteoarthritis. A prospective follow-up study of 1,819 patients from the Finnish Arthroplasty Register // Acta Ortho Scand. - 2007. - Vol.78(1). - P. 128–135. 4. New Zealand Joint Register 2014 http:// www.cdhb.govt.nz/NJR/ 5. Fitzgerald J.D., Orav E.J., Lee T.H., Marcantonio E.R., Poss R., Goldman L., Mangione C.M. Patient quality of life during the 12 months following joint replacement surgery // Arthritis Rheum. – 2004. - № 15. – Р. 100-109. 6. O›Donnell T., Neil M.J. The Repicci II® unicondylar knee arthroplasty: 9-year survivorship and function // Clin Orthop Relat Res. - 2010. - Vol.468. - P. 3094-102. 7. Bedson J., Jordon K., Croft P. The prevalence and history of knee osteoarthritis in general practice: a case-control study // Fam Pract. - 2004. - Vol.21. - P. 1–6. 8. Engh G.A., Ammeen D. Is an intact anterior cruciate ligament needed in order to have a well-functioning unicondylar knee replacement? // Clin Orthop Relat Res. - 2004. - Vol.428. - P. 170–173. 9. Hamilton W.G., Ammeen D.J., Hopper R.H. Jr. Mid-term survivorship of minimally invasive unicompartmental arthroplasty with a fixed-bearing implant: revision rate and mechanisms of failure // J Arthroplasty. - 2014. - №29(5). – Р.989-992. ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015 145 10. Swedish Knee Arthroplasty Register 2014 http://www.knee.nko.se. 11. Kim K.T., Lee S., Kim J.H., Hong S.W., Jung W.S., Shin W.S. The Survivorship and Clinical Results of Minimally Invasive Unicompartmental Knee Arthroplasty at 10-Year Follow-up // Clin Orthop Surg. – 2015. - №7(2). – Р.199-206. 12. Засульский Ф.Ю., Куляба Т.А., Пташ- ников Д.А., Григорьев П.В., Микайлов И.М. Анализ осложнений после эндопротезирова- ния коленного сустава по поводу опухолевых поражений (20-летний опыт) // Травматоло- гия и ортопедия России. – 2013. – 4(70). - С. 24-32. 13. Goodfellow J., O›Connor J., Dodd C., Murray D. Unicompartmental arthroplasty with the Oxford knee. - Oxford: Goodfellow, 2011. - 211 p. ТІЗЕ буыНыН бІР АЙДАРшыҚ ЭНДОПРОТЕЗДЕуДЕН КЕЙІНГІ АСҚыНуЛАРДыҢ ҚұРыЛыМы: 10 - ЖыЛДыҚ бАҚыЛАу ТәЖІРИбЕСІ Н.Н. КоРНИЛов, Р.Э. ФеДоРов, т.а. КУЛЯБа Түсініктеме. Мақалада 2001 жылдан бастап 2012 жылды қоса алғанда Р.Р. вреден атындағы РтоҒЗИ пациенттердің емдеу нәтижелері ұсынылды: 137 науқастарға 142 эндопротездеу операциясы жасалынды. Қайталанған хирургиялық араласулардың қажеттілігі 18 (12,7%) бақылауларында туындады: 2 артроскопияда және 16 реэндопротездеуде, сондай-ақ, олардың көбі - 83,3% (15 бақылау) бірінші 2-5 жылдың ішінде орындалды, яғни, операциядан кейінгі орта мерзімде. себептердің арасында (7 (39%)) жарақаттар мен (6 (33%)) үлкен жіліншілік компонентінің асептикалық тұрақтамаушылығы басым болып келеді, ал (3 (17%)) инфекциялық асқынулар мен (2 (11%)) гонартроздың үдемелігі сирек кездесетін. жарақаттанушылықтың әсерлері 3 (43%) парапротездік сынуларға, 1(14%) пКс үзілуіне, 1 (14%) сыртқы менискінің зақымдалуына, 1 (14%) буынішілік дененің пайда болуына, 1 (14%) пациентке пКс және ішкі бүйірлік байламының зақымдалу салдарынан жапсырманың шығып кетуіне әкеліп соқтырды. осылайша, бір айдаршық эндопротездеуден кейінгі хирургиялық араласуларды қажеттілікке әкелетін асқынулардың жиілігі мен құрылымы буынды тотальды ауыстырудан кейінгі орындалатын ревизиялардан маңызды ерекшеленеді. Көп жағдайларда реэндопротездеуде алғашқы артропластикаға арналған стандарттық имплантаттар мен аспаптық жүйелерін қолдануы мүмкін. Негізгі сөздер: тізе буын, бір айдаршық эндопротездеу, асқынулар, реэндопротездеу. tHe structure of complications after unicompartmental Knee replacement: 10-year experience of observations N.N. KoRNILoV, R.e. FeDoRoV, t.a. KULyaBa abstract. to evaluate the frequency and reasons for secondary surgical interventions we analyzed results of 142 medial mini-invasive oxford UKa that were performed from 2001 to 2012 in 137 patients. there were 18 (12,7%) re-operations: 2 arthroscopies and 16 revision tKa and the majority of them (15 (83,3%)) happened in the mid-term period (from 2 to 5 years). among the reasons prevail traumas (7 (39%)) and aseptic loosening of tibial component (6 (33%)), while infection (3 (17%)) and oa progression (2 (11%)) were rare. traumatic accidents lead to paraprothetic fractures in 3 (43%), acL rupture in 1 (14%), lateral menisci tear in 1 (14%), loose body formation in 1 (14%) and mobile bearing dislocation due to combine acL and medial collateral ligament rupture in 1 (14%) patient. In revision tKa mostly cruciate-retaining implants were used - 10 (62,5%), while posterior тІЗе БуЫНЫН БІр айДаршЫҚ ЭНДопротеЗДеуДеН кейІНГІ асҚЫНуларДЫҢ ҚҰрЫлЫМЫ: 10 ЖЫлДЫҚ БаҚЫлау тӘЖІриБесІ Н.Н. КОРНИлОВ, Р.Э. ФЕДОРОВ, Т.А. КУляБА түсініктеме. Мақалада 2001 жылдан бастап 2012 жылды қоса алғанда Р.Р. Вреден атындағы РТОҒЗИ пациенттердің емдеу нәтижелері ұсынылды: 137 науқасқа 142 эндопро- тездеу операциясы жасалынды. Қайталанған хирургиялық араласулардың қажеттілігі 18 (12,7%) бақылауларында туын- дады: 2 артроскопияда және 16 реэндопротездеуде, сондай-ақ, олардың көбі - 83,3% (15 бақылау) бірінші 2-5 жылдың ішінде орындалды, яғни, операциядан кейінгі орта мерзімде. Себептердің арасында (7 (39%)) жарақаттар мен (6 (33%)) үлкен жіліншілік компонентінің асептикалық тұрақтамаушылығы басым болып келеді, ал (3 (17%)) инфекциялық асқынулар мен (2 (11%)) гонартроздың үдемелігі сирек кездесетін. Жарақаттанушылықтың әсерлері 3 (43%) парапротездік сынуларға, 1(14%) ПКС үзілуіне, 1 (14%) сыртқы менискінің зақымдалуына, 1 (14%) буынішілік дененің пайда болуына, 1 (14%) пациентке ПКС және ішкі бүйірлік байламының зақымдалу салдарынан жапсырманың шығып кетуіне әкеліп соқтырды. Осылайша, бір айдаршық эндопротездеуден кейінгі хирургиялық араласулардың қажеттілігіне әкелетін асқынулардың жиілігі мен құрылымы буынды толық ауыстырудан кейінгі орындалатын ревизиялардан едәуір ерекшеленеді. Көп жағдайларда реэндопро- тездеуде алғашқы артропластикаға арналған стандарттық имплантаттар мен аспаптық жүйелерін қолдануы мүмкін. Негізгі сөздер: тізе буын, бір айдаршық эндопротездеу, асқынулар, реэндопро- тездеу. ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015 146 stabilized in 5 (31,3%) cases and varus-valgus constrained - in one (6,2%). t2а or F2a bone defects were found in 10 from 16 cases and substituted by bone autografts from lateral compartment in 5 and metal tibial wedges also in 5 patients. therefore the structure of re-operations after medial UKa significantly differ from tKa. In two thirds (62,5%) of medial oxford UKa revisions primary tKa implants might be safely used. Key words: knee joint, unicompartmental arthroplasty, complications, re-replacement. УДК 617.583.1 АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООбРАЗНОЙ СВЯЗКИ с.в. КостЮКовИЧ, Д.Л. ГоРГаДЗе, в.с. аНосов Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Республика Беларусь в настоящее время наиболее эффективным и широко применяемым во всем мире методом лечения при повреждении передней крестообразной связки (пКс) является артроскопическая пластика аутотрансплантатами из средней трети собственной связки надколенника с костными блоками на концах (btb – “bone-tendon-bone”), а так- же из подколенных сухожилий с фиксацией в сформированных каналах бедренной и большеберцовой кости. Материалами исследования послужили результаты лечения 30 пациентов с повреждением пКс. У всех пациентов достигнута необходимая стабилизация коленного сустава после оперативного вмешательства. артроскопическая пластика пКс является высокоэффективным хирургическим вмешательством, позволяющим достигнуть стабилизации коленного сустава, а также повысить функциональную активность у пациентов по сравнению с предоперационным уровнем, тем самым значительно улучшить их качество жизни. Ключевые слова: передняя крестообразная связка, артроскопическая пластика, ко- ленный сустав. ВВЕДЕНИЕ повреждения связочных структур составляют 69-76% случаев от всех травм коленного сустава [1]. основной проблемой, возникающей при повреждении крестообразных связок, является нарушение стабильности и биомеханики коленного сустава. Как известно, передняя крестообразная связка (пКс) находится в самом центре коленного сустава. она идет в косом направлении сверху вниз от наружного мыщелка бедренной кости к углублению между мыщелками большеберцовой кости и удерживает голень от смещения вперёд и кнутри. при ее разрывах выявляется передне-внутренняя нестабильность голени, что снижает опороспособность всей нижней конечности и приводит к неустойчивости сустава, нарушению координированной нагрузки. Механизм травмы: скручивание с опорой в коленном суставе при резком изменении направления движения. так же повреждения могут произойти при приземлении после прыжка, падении при фиксированной стопе либо прямом ударе в область коленного сустава. Часто травматизация происходит во время занятий профессиональным спортом, хотя для этого совсем не обязательно давать запредельные нагрузки. Разрыв пКс может сочетаться с разрывами менисков и других связок коленного сустава. согласно классификации “american Medical association for athletic Injuries” при поврежде- ниях пКс выделяют три степени: I – малые растяжения (микроразрывы), II – умеренные растяжения (частичные разрывы), III – полные разрывы [2]. Частичные разрывы зачастую не приводят к нестабильности голени, потому ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015 147 что сохранившаяся часть связки может достаточно благополучно стабилизировать голень в коленном суставе. Даже при полном разрыве оставшиеся неповрежденными структуры могут обеспечивать стабильность при ненасыщенном объеме физических нагрузок. показанием к операции является не сам факт разрыва пКс, а развившаяся вследствие разрыва передне-внутренняя нестабильность голени. важно отметить, что нестабильность увеличивает риск последующих травм внутрисуставных структур (менисков, других связок). Кроме того, в нестабильном коленном суставе сильнее изнашивается хрящ, что приводит к развитию артроза коленного сустава. остеоартроз обуславливает ограничение физической активности, снижение трудоспособности и в конечном итоге – инвалидность. последствия таких травм и преждевременные дегенеративные изменения влекут за собой ухудшение качества жизни пациента и становятся существенной социальной проблемой. в современной травматологии и ортопедии внедрены и с успехом применяются хирургические малоинвазивные эндоскопические технологии при повреждении пКс коленного сустава. сшить разорвавшуюся пКс невозможно – для ее восстановления используются трансплантаты или синтетические протезы. операция заключается в создании новой крестообразной связки, расположенной на месте разорванной пКс, и стабилизации коленного сустава. в настоящее время наиболее эффективным и широко применяемым во всем мире методом лечения при полном или частичном повреждении ½ и более толщины пКс является артроскопическая пластика аутотрансплантатами из средней трети собственной связки надколенника с костными блоками на концах (btb – “bone-ten- don-bone”), а также из подколенных сухожи- лий с фиксацией в сформированных каналах бедренной и большеберцовой кости. основным преимуществом аутопластики по сравнению с использованием аллотрансплантатов или синтетических материалов является наилучшая и наиболее быстрая биологическая инкорпорация и ремоделирование трансплантата, а также отсутствие реакций биологической и иммунологической несовместимости [3]. Цель работы - изучение эффективности применения и оценка результатов артроскопической пластики аутотрансплантатами поврежденной пКс коленного сустава, позволяющей достигнуть стабилизации коленного сустава. МАТЕРИАЛ И МЕТОДы Материалами исследования послужили результаты лечения 30 пациентов с повреждением пКс, прооперированных в травматологическом отделении №1 УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Гродно» с 2013 по 2015 гг. среди всех обследованных по гендер- ному аспекту количественно преобладали мужчины – 26 (86,7%), женщины – 4 (13,3%) в возрасте от 20 до 69 лет. средний возраст мужчин составил 30,89 лет. средний возраст женщин составил 38,75 лет. У 12 (40,0%) пациентов артроскопическое оперативное вмешательство проведено на левом коленном суставе, у 18 (60,0%) человек – на правом. У 21 (70,1%) пациента диагносцирована передняя, у 6 (20,0%) человек – передняя хроническая, у 1 (3,3%) – передне-медиальная, у 1 (3,3%) – передне-ротационная, у 1 (3,3%) – многоплоскостная нестабильность голени. У 3 (10,0%) пациентов определена 2 степень нестабильности, у 15 (50,0%) – 2-3 степень, у 12 (40,0%) – 3 степень. РЕЗуЛЬТАТы И Их ОбСуЖДЕНИЕ в результате артроскопического осмотра износ хряща по суставным поверхностям на основе классификации “outbridge” у 7 (23,3%) пациентов соответствовал I степени гонартроза, у 7 (23,3%) пациентов – I-II степени гонартроза, у 4 (13,4%) пациентов – II степени гонартроза, у 12 (40,0%) человек су- ставные поверхности без особенностей. отсутствовали сопутствующие повреждения мениска у 18 (60,0%) пациен- тов, удалены ранее оба мениска у 1 (3,3%) пациента, удален только внутренний мениск у 3 (10,0%) человек, у 2 (6,7%) пациентов ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015 148 артроскопическая картина соответствовала состоянию после парциальной резекции внутреннего мениска. оперативные вмешательства на внутренних менисках: 2 (6,7%) пациентам с дегенеративным разрывом типа «ручка лейки» выполнена их резекция, 1 (3,3%) человеку с повреждением заднего рога произведена краевая резекция, 1 (3,3%) пациенту с застарелым паракапсулярным двойным разрывом с блокадой осуществлена парциальная резекция. оперативные вмешательства на наружных менисках: 2 (6,7%) пациентам с дегенеративным разрывом заднего рога и тела наружного мениска выполнена их моделирующая резекция. У 4 (13,3%) прооперированных пКс удалена ранее. У 19 (63,3%) пациентов выполнена пластика пКс трансплантатом собственной связки надколенника с трансплантацией фрагментов аутокости с кортикальным слоем из области надколенника и бедра, у 1 (3,3%) человека вышеназванное оперативное вме- шательство сочеталось с пластикой вну- тренней боковой связки сухожилием нежной мышцы; у 5 (16,7%) пациентов осуществлена пластика пКс трансплантатом собственной связки надколенника с трансплантацией фрагментов аутокости с кортикальным слоем из области надколенника и бугристости большеберцовой кости. У 2 (6,7%) пациентов пластика пКс произведена сухожилиями полусухожильной и нежной мышц, у 3 (10,0%) человек с частичным повреждением пКс – сухожилием полусухожильной мышцы. Фиксация в бедренном канале методом “press-fit” выполнена у 25 (83,3%) пациентов, интерферентным винтом – у 5 (16,7%) человек. Фиксация в большеберцовом канале произведена интерферентным винтом у всех 30 (100,0%) прооперированных пациентов. операции завершены наложением асептической повязки и иммобилизацией гипсовым тутором, у 6 (20,0%) пациентов дополнительно был налажен активный дренаж. У всех пациентов достигнута необходимая стабилизация коленного сустава после оперативного вмешательства. последующая реабилитация пациентов осуществлялась по разработанной общей программе. в дальнейшем полученные в ходе исследования результаты артроскопической пластики пКс однозначно позволят улучшить методики оперативного лечения и повысить процент адекватного возвращения пациентов к прежнему уровню жизни. жүктеу/скачать 11,95 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|