COMPREHENSIVE TREATMENT Of PATIENTS WITH COMBINED AND MULTIPLE

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
215 
семей вКо в период с 2006 по 2015 гг. при показателях ЦвД более 30 мм вод.ст. выявле-
ны признаки отека тканей внутренних органов от слабого до выраженного при проведении 
морфологического исследования и легочной гипертензии по данным ЭхоКг (Дла ср. более 
20  мм  рт.  ст.).  в  соответствии  с  полученными  заключениями  проведенных  клинических, 
гемодинамических и морфологических исследований нормальные показатели ЦвД (60-120 
мм вод. ст.), используемые в современной клинической практике, подвергаются сомнению, 
что может служить обоснованием для пересмотра тактики проведения инфузионной терапии 
при неотложных состояниях и открывает новые перспективы для дальнейших комплексных 
исследований в данном направлении.
Ключевые  слова:  неотложные  состояния,  центральное  венозное  давление, 
гиперволемические  состояния,  степень  отека  тканей,  эхокардиография,  легочная 
гипертензия.
ВВЕДЕНИЕ
актуальным 
вопросом 
клинической 
медицины  в  настоящее  время  является 
проблема 
негативных 
последствий 
интенсивной терапии. Это связано с тем, что 
на сегодняшний день участились случаи, когда 
агрессивность  терапии  превосходит  тяжесть 
течения  заболевания.  а  именно,  очень 
часто  в  практике  причина  смерти  пациентов 
обусловлена  проводимой  терапией,  а  не 
осложнениями основного заболевания [1]. 
основным 
критерием 
адекватности 
противошоковой  терапии,  основу  которой 
составляет 
инфузионно-трансфузионная 
терапия  (иТТ),  согласно  литературным 
данным,  является  показатель  центрального 
венозного давления (ЦвД) – давления крови 
в верхней или нижней полых венах [2,3,4], ко-
торый  имеет  особенно  важное  клиническое 
значение  при  неотложных  состояниях 
у  больных  в  результате  кровопотери, 
инфаркта 
миокарда, 
левожелудочковой 
недостаточности, шока любого происхождения 
и др. [5].
по  данным  мировой  литературы  мы 
обнаружили 
различные 
нормативные 
показатели ЦвД при проведении инфузионной 
терапии,  которые  противоречили  друг  другу 
своими  количественными  характеристиками. 
в  качестве  исходных  показателей  венозного 
давления 
на 
периферических 
венах 
конечностей (пвД): в локтевой вене и в венах 
стопы приводятся величины от 50-60 до 110-
120 мм вод. ст. [2,3,4]. исследователи более 
позднего периода [6,7,8] в качестве показате-
лей ЦвД в верхней полой вене приводят поч-
ти  аналогичные  цифровые  данные  от  60  до 
120 мм вод. ст., совпадающие с данными пвД 
предыдущих исследователей.
в  связи  с  этим  нормальные  показатели 
ЦвД  (60-120  мм  вод.  ст.),  используемые 
в  современной  клинической  практике 
подвергаются сомнению, требуют дальнейших 
целенаправленных  исследований,  в  частно-
сти, при неотложных состояниях, требующих 
объемной иТТ. 
о  чем  свидетельствует  ЦвД.  прежде 
всего, об объеме циркулирующей крови (оЦК). 
по материалам European trauma Care Course, 
касающихся  инфузионной  терапии  [9]  при 
гиповолемическом  шоке  одним  из  подходов 
при ведении такого рода больных считается, 
что  при  стабильном  ответе  на  инфузионную 
терапию  (говоря  о  стабильности,  речь  идет 
об  основных  показателях  гемодинамики) 
нет  необходимости  в  дальнейшей  инфузии 
жидкостей и крови. аналогичные рекомендации 
отражены  в  статье  с.г.  решетникова  с 
соавторами  «инфузионная  терапия  в 
периоперационном  периоде»  (2008  г.),  где 
приведены сведения о проведенных в Дании 
рандомизированном, 
мультицентровом, 
«слепом»  исследовании  и  ряде  других 
подобных  работ,  заключения  которых 
свидетельствовали  о  том,  что  основные 
благоприятные  эффекты  при  ограниченном 
объеме  инфузии  в  вышеуказанном  периоде 
–  это  уменьшение  количества  легочных 
и  сердечных  осложнений,  более  раннее 
функционирование 
желудочно-кишечного 
тракта, более короткое пребывание в стаци-
онаре [10,11,12,13,14].
логичным  остается  понятие  о  том,  что 
высокие  цифры  ЦвД,  характеризующиеся 
увеличением оЦК [3], должны сопровождать-
ся,  прежде  всего,  отеком  легких,  головного 
мозга  и  других  жизненно  важных  органов. 
однако  последние  осложнения  могут  быть 
обусловлены  и  основным  заболеванием 
(шок,  острая  почечная  недостаточность, 
полиорганная  недостаточность  (пон)  и 
т.д.).  Как  дифференцировать  эти  состояния. 
разрешить эту проблему помогут результаты 
патоморфологических исследований.
анализ 
литературных 
данных, 
посвященных морфологическим изменениям 
внутренних органов при острой кровопотере, 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
216          
геморрагическом шоке, показал, что через 6 
часов после кровопотери в легких наблюдается 
спазм бронхов и венул, развивается отек эн-
дотелиальных  клеток.  Через  12-24  часа  к 
указанным  изменениям  присоединяются: 
дезорганизация 
сурфактанта, 
микроателектазы,  интраальвеолярный  отек. 
Кроме того, отмечено, что спазм артериол и 
венозных  сосудов  респираторной  системы, 
длительный  спазм  легочных  вен  приводят  к 
значительному увеличению гидростатического 
давления  и  возможному  развитию  отека 
легких даже после компенсации кровопотери. 
при  этом  развивается  интерстициальный 
и  альвеолярный  отек.  поэтому  массивная 
иТТ  может  усугубить  острую  легочную 
недостаточность  при  геморрагическом  шоке 
[15,16,17].
в  трудах  н.К.  пермякова,  обсуждая 
этиологию  и  патогенез  «шокового  легкого» 
при  черепно-мозговой  травме  (ЧмТ),  неко-
торые авторы приходят к заключению о том, 
что причиной этого состояния в большинстве 
случаев  является  именно  гипергидратация 
организма  вследствие  несбалансированной 
противошоковой иТТ [6].
Кроме того, проблема изучения гидратации 
головного мозга при острой кровопотере также 
представляется  интересной  и  актуальной. 
Так  ряд  авторов  указывают  на  то,  что  отек 
мозговой  ткани  развивается  только  при 
длительной кровопотере [15].
исследование  миокарда  представляет 
один  из  важнейших  этапов  любого 
гистологического  исследования  внутренних 
органов  и  тканей  трупа.  Капустин  а.в.  в 
одной  из  своих  работ  приводит  перечень 
хронических  и  остро  возникших  изменений 
миокарда, 
облегчающих 
постановку 
правильного диагноза, установление причины 
смерти. Так как в нашей работе речь пойдет 
о  неотложных  состояниях,  представляет 
интерес  острые  изменения  миокарда.  в 
частности,  автор  указывает  на  то,  что  отек 
стромы сердца характерен только для острых 
изменений [17].
возникает  вопрос:  чем  обусловлено 
развитие выраженного отека жизненно важных 
органов (мозг, легкие, сердце, печень, почки) 
через несколько (6-8) суток после получения 
травмы,  ожога,  после  выведения  больного 
из  состояния  шока  при  проведении  иТТ  в 
процессе оказания неотложной медицинской 
помощи. 
существует 
предположение 
о  том,  что  причина  может  лежать  в 
гиперволемическом  состоянии  организма  в 
результате проведения неадекватной иТТ.
в связи с этим существует необходимость 
в  адекватном  контроле  за  объемом, 
скоростью 
введения 
и 
качественным 
составом инфузий при оказании неотложной 
противошоковой  терапии.  в  частности,  это 
касается  травматического,  геморрагического 
и  ожогового  шока,  когда  обязательным 
элементом оказания экстренной медицинской 
помощи является иТТ.
Таким образом, мы подошли к проблеме 
изучения 
соответствия 
клинического 
состояния, гемодинамики и морфологических 
изменений 
тканей 
органов, 
умерших 
в 
результате 
механической 
травмы, 
действия  высоких  и  низких  температур 
больных,  которым  проводилась  массивная 
противошоковая  иТТ.  нами  были  изучены 
морфологические  изменения  в  органах 
умерших  больных,  которым  при  жизни 
проводилась иТТ во взаимосвязи с исходным 
и 
посттрансфузионным 
состоянием 
центральной  и  легочной  гемодинамики  у 
больных при неотложных состояниях. 
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ  
нами  было  исследовано  117  историй 
болезни  умерших  травматологических  боль-
ных,  получавших  лечение  в  палате  интен-
сивной  терапии  (пиТ)  в  Больнице  скорой 
медицинской  помощи  (Бсмп)  г.семей  в 
период с 2001 по 2015 годы и гистологические 
микропрепараты органов 90 выше указанных 
больных.  Было  проведено  гистологическое 
исследование  морфологического  состояния 
тканей их органов, взятых во время вскрытия в 
семипалатинском филиале Центра судебной 
медицины. после макроскопического осмотра 
органов взятые кусочки фиксировали в 10 % 
растворе формалина. Далее после рутинной 
обработки  взятых  тканей  были  изготовлены 
гистологические  стеклопрепараты,  окра-
шенные гематоксилином и эозином. морфо-
логические  исследования  включали  в  себя 
качественную и количественную оценку. Каче-
ственная оценка включала в себя описатель-
ный  характер  имеющихся  морфологических 
изменений, а также степень их выраженности 
по общепринятой системе крестов (выражен-
ный +++, умеренный ++, слабый + и нет). Коли-
чественная оценка подразумевала под собой 
морфометрические  исследования.  морфо-
метрические  исследования  проводились  по 
общепринятым  методам  с  помощью  окуляр-
микрометра  и  окулярной  морфометрической 
сетки  г.г.  автандилова.  методом  точечного 
счета  определяли  относительное  содер-
жание  или  площадь  какого-либо  морфоло-
гического  компонента  изучаемых  органов. 
среди  часто  встречаемых  морфологических 
признаков  в  тканях  был  отек,  поэтому  мы 
производили  методом  точечного  подсчета 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
217 
по  г.г.  автандилову  определение  его 
площади  (в  процентах.)  при  проведении 
морфометрии  степень  выраженности  и 
процент  площади  патологического  процесса 
учитывался нами по-разному, в зависимости 
от  органа.  и  выглядело  это  следующим 
образом: слабый отек тканей имел место при 
площади  отека  <  10%,  умеренный  -  10-25% 
и  выраженный,  когда  отек  занимал  более 
25% площади ткани. Такая морфологическая 
«классификация»  была  применима  для 
головного  мозга,  сердца,  печени  и  почек.  в 
отношении легких оценка степени отечности 
тканей  несколько  отличалась.  Так  слабый 
отек  легких  считался  при  занимаемой  им 
площади  <25%,  умеренный  –  25-50%  и  как 
выраженный  отек  оценивался  при  площади 
более 50% [18,19,20,21]. все гистологические 
исследования  проводились  в  oбъединенной 
учебно-научной  лаборатории  (оУнл)  гмУ  г. 
семей.
состояние  центральной  и  легочной 
гемодинамики 
оценивали 
методами 
инвазивного (измерение ЦвД) и неинвазивного 
мониторинга 
(эхокардиографическое 
исследование  сердца  и  сосудов  (ЭхоКг))  у 
72 больных, получавших лечение в пиТ и в 
специализированном 
травматологическом 
отделении  Бсмп  г.  семей  вКо  в  период 
с  2006  по  2015  годы.  C  целью  измерения 
ЦвД в пиТ всем обследуемым проводилась 
катетеризация  подключичной  вены  по 
сельдингеру.  подключичный  катетер  с  со-
блюдением всех правил по уходу продолжал 
функционировать и в условиях профильного 
травматологического 
отделения. 
Для 
повышения 
достоверности 
получаемых 
результатов  нами  были  разработаны  и 
внедрены  в  клиническую  практику  «способ 
измерения 
центрального 
венозного 
давления»,  при  применении  которого 
снижается  опасность  воздушной  эмболии, 
инфицирования в месте соединения «катетер-
система», сохраняется непрерывность иТТ и 
мониторинга ЦвД (предпатент национально-
го  института  интеллектуальной  собственно-
сти министерства юстиции (ниис мЮ) рК № 
19651  от  24.11.07  г.  бюллетень  №11),  а  так-
же «способ оптимизации условий измерения 
венозного 
давления», 
позволяющий 
контролировать 
объем 
внутривенно 
проводимой  иТТ  (инновационный  патент 
ниис  мЮ  рК  №  21392  от  15.07.2009  г., 
бюллетень  №7).  остальные  параметры 
(прямые  и  расчетные)  центральной  и 
легочной гемодинамики (мо – минутный объ-
ем сердца, Уо – ударный объем, Уи – удар-
ный индекс, си – сердечный индекс, Дласр. 
– среднее давление в легочной артерии, ла 
– легочная артерия, олсс – общее легочное 
сосудистое  сопротивление,  иолс  –  индекс 
общего  легочного  сосудистого  сопротивле-
ния,  лп  –  левое  предсердие,  пж  –  правый 
желудочек,  опсс  –  общее  периферическое 
сосудистое  сопротивление,  Фв  –  фракция 
выброса,  иУрпж  –  индекс  ударной  работы 
правого желудочка, иУрлж – индекс ударной 
работы левого желудочка) регистрировались 
с  помощью  метода  ЭхоКг  [22].  Для 
измерения 
вышеуказанных 
параметров 
применялся  портативный  ультразвуковой 
сканер Logiq – book XP (Корея, 2006). расчет 
гемодинамических  показателей  проводился 
по  классическим  формулам.  среднее 
давление  в  легочной  артерии  определялось 
по A.kitabatake  с  соавт.,  1983г.  (метод  коли-
чественного определения). он основан на из-
мерении некоторых количественных параме-
тров,  характеризующих  систолический  поток 
крови в выходном отделе пж и вычислении 
отношения времени ускорения потока (асТ) к 
общей длительности изгнания из пж (RVEt).
РЕзУЛьТАТЫ И ИХ ОБСУжДЕНИЕ
в  процессе  анализа  историй  болезни 
умерших  больных  выявлено  следующее. 
среди  умерших  44,4%  больных  получали 
лечение  в  реанимационном  отделении  (ро) 
по  поводу  термического  ожога  различной 
локализации,  41,1%  с  сочетанной  травмой, 
8,9%  с  отморожениями,  остальные  5,6% 
больных  с  комбинированной  травмой. 
средний возраст больных составил 51,5 ± 4,9 
лет. при этом больные находились в условиях 
стационара  6,3  ±  1,5  дней.  основная  масса 
больных были лица мужского пола.
всем больным проводилась иТТ в объеме 
3554  ±  335,6  мл/сутки.  при  этом  показатели 
ЦвД  в  среднем  по  группе  составили  96,8  ± 
10,2 мм вод.ст. Уровень артериального давле-
ния (аД) систолического 109,2 ± 7,4 мм рт.ст., 
диастолического 68,5 ± 4,1 мм рт.ст. Частота 
сердечных сокращений (Чсс) в среднем на-
ходилась в пределах 102,8 ± 3,8 в минуту. 
нами  проведен  анализ  основных 
параметров  гемодинамики  (ЦвД,  аД,  Чсс, 
частоты  дыхательных  движений  (ЧДД), 
диурез)  в  трех  группах  умерших  больных, 
которым  проводилась  иТТ  в  условиях  ро. 
разделение  на  группы  проводилось  в  зави-
симости  от  объема  инфузионной  терапии. 
в  первой  группе  больных  (31,1%)  объем 
жидкости  составил  до  3000мл  в  сутки,  во 
второй (46,6%) – от 3000 до 4000 мл и в тре-
тьей (22,2%) – более 4000 мл в сутки. 
Было установлено, что у больных I группы 
исходный уровень ЦвД составил 12,9 ±6,5 мм 
вод.ст.  в  процессе  оказания  неотложной  по-

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
218          
мощи, а именно проведения иТТ показатели 
ЦвД  повысились  до  75,8±7,1мм  вод.ст.  при 
этом  зарегистрирован  уровень  аД  систоли-
ческого  103,7±4,5  мм  рт.ст.,  диастолического 
59,7±3,1 мм рт.ст., Чсс составила 99,6±3,7 в 
минуту, ЧДД 21±0,4 в минуту. Диурез находил-
ся в пределах 56,6± 9,5 мл/час.
в  отношении  больных  II  группы,  объем 
инфузии  которым  составил  от  3000  до  4000 
мл в сутки, то здесь наблюдалась несколько 
иная картина в сравнении с больными первой 
группы.  Так  при  проведении  иТТ  выявлен 
значительный  прирост  ЦвД  от  15,07±3,0  до 
103,6±6,2 мм вод.ст. при этом исходные зна-
чения  ЦвД  в  обеих  группах  практически  не 
отличались,  что  нельзя  сказать  о  динамике 
этого  показателя  в  процессе  инфузии.  па-
раметры  ЦвД  во  второй  группе  достоверно 
были выше последних в I группе. Уровень аД 
составил 112,5±4,0 и 65,1±2,7 мм рт.ст. соот-
ветственно  для  систолического  и  диастоли-
ческого  давления  (р>0,05).  показатели  Чсс 
и ЧДД имели тенденцию к повышению и со-
ставили  101,8±  2,3  и  21,6±  0,2  в  минуту  со-
ответственно. Диурез составил 49,3±3,9 мл в 
час (р>0,05).
Что касается больных третьей группы, то, 
как и следовало ожидать, в связи с тем, что 
последние получали наибольшее количество 
жидкости,  у  них  отмечались  статистически 
значимо  более  высокие  в  сравнении  с 
больными I и II групп цифры ЦвД 112±14 мм 
вод.ст. Чсс- 109,4±2,3 и ЧДД - 22,2±0,4 в ми-
нуту  также  достоверно  превышали  соответ-
ствующие  значения  в  I  и  II  группах  больных 
(р<0,05).  Диурез  находился  на  уровне  50,1± 
6,8  мл  в  час  (р>0,05).  Температура  тела 
больных  во  всех  трех  группах  не  превыша-
ла  нормальные  значения.  в  целом  больные 
находились в пиТ в среднем 7-8 дней.
Таким  образом,  анализ  показателей 
гемодинамики  у  умерших  больных,  при 
жизни которым проводилась противошоковая 
иТТ,  показал,  что  увеличение  объема  иТТ 
сопровождалось  достоверным  повышением 
уровня ЦвД и показателей Чсс и ЧДД. Диурез 
находился  на  достаточном  уровне  во  всех 
трех  группах,  что  может  свидетельствовать 
о  функциональном  состоянии  почек  во 
время  проведения  иТТ.  в  отношении 
других  параметров  (аД,  температура  тела, 
количество проведенных дней в пиТ) можно 
сказать, что изменения носили характер тен-
денции.
следует  отметить,  что  основными 
причинами  смерти  больных  явились  отек 
головного мозга (огм), легких (ол) и других 
паренхиматозных  органов  в  результате 
механических 
повреждений, 
действия 
высоких, низких температур и пр. по данным 
историй больных, умерших в ро, последние 
состояния (ол или «шоковое легкое», огм), 
как  правило,  клиницисты  связывают  с  ос-
ложнениями основного заболевания, с таким 
часто  используемым  заключением  как  пон. 
однако,  изучение  основных  параметров 
системы  гемодинамики  у  умерших  больных, 
которым  при  жизни  проводилась  иТТ  в  ро 
косвенно  свидетельствует  о  том,  что  им 
проводилась 
несбалансированная 
иТТ. 
в  частности,  у  пациентов  наблюдались 
высокие,  по  нашему  мнению,  цифры  ЦвД  и 
соответственно повышенные значения Чсс и 
ЧДД, что также может говорить о перегрузке 
системы  кровообращения.  Уровни  аД 
находились  в  пределах  103  –  120  мм  рт.ст. 
и  60-65  мм  рт.ст.  соответственно  для  систо-
лического  и  диастолического  давления.  по 
данным  историй  болезни  у  исследуемых 
больных  отсутствовали  признаки  профуз-
ного  кровотечения,  септических  состояний, 
обусловленных  развитием  ожоговой  болез-
ни, наблюдались достаточный диурез и нор-
мальная  температура  тела  во  всех  группах. 
Кроме  того,  больные  находились  в  пиТ  в 
среднем 7-8 дней. Так как 44,4% составляли 
пациенты с ожогами, а 41,1% - с сочетанной 
травмой,  следует  отметить,  что  ожоговый 
шок  в  среднем  продолжается  по  данным 
литературы  и  клиническим  наблюдениям  до 
3 суток, травматический шок до 6 часов. по 
данным пермякова н.К. не существует затяж-
ного  (подострого  и  тем  более  хронического) 
шока! расстройства микроциркуляции при ис-
тинном шоке настолько серьезны, что уже в 
первые двое суток приводят к необратимым 
изменениям жизненно важных органов и необ-
ратимой дезинтеграции их функций [6]. о чем 
тогда свидетельствует развитие выраженного 
отека тканей органов у вышеуказанных боль-
ных,  которые  находились  в  пиТ  в  пределах 
6,3 ± 1,5 суток с момента получения травмы, 
ожога  на  фоне  проводимой  массивной  иТТ, 
после выведения больных из состояния шока. 
анализ 
полученных 
результатов 
вынуждает задуматься о том, что же явилось 
причиной  смерти  (выраженный  отек  тканей 
жизненно-важных  органов)  вышеуказанных 
больных. 
осложнения 
основного 
заболевания, полиорганная недостаточность, 
шоковое  состояние  или  гипергидратация 
организма  вследствие  несбалансированной 
противошоковой иТТ.
Таким  образом,  в  связи  с  тем,  что 
нами  подвергнуто  сомнению  утверждение 
клиницистов  о  причинах  смерти  выше 
указанных  больных,  решено  было  изучить 
морфологическое состояние тканей основных 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
219 
жизненно важных органов умерших пациентов 
(n=90).
гистологические 
исследования 
характеризовались  качественной  оценкой 
морфологического  состояния  внутренних 
органов  (головной  мозг,  легкие,  сердце,  пе-
чень  и  почки)  умерших  больных,  основное 
внимание  уделялось  степени  выраженности 
отека тканей при различных значениях ЦвД и 
объемах вводимой извне жидкости. 
исследование  показало,  что  в  целом  по 
группе  наиболее  выраженный  отек  тканей 
площадью 45,2±1,8% наблюдался у больных 
с показателями ЦвД в среднем 118,1±6,5 мм 
вод.ст., умеренный отек площадью 23,0±0,5% 
отмечен  у  лиц  с  уровнем  ЦвД  89,9±  2,8  мм 
вод.ст.,  слабый  отек  –  8,3±0,4%  при  ЦвД 
58,1±  3,8  мм  вод.ст.  и  отсутствие  отека  при 
31,2 ±4,4 мм вод.ст.

жүктеу/скачать 11,95 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: