Травматология және ортопедия ғылыми-тәжірибелік журнал

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
220          
сравнение  полученных  данных  привело 
нас  к  заключению  о  том,  что  уровень  ЦвД 
зависит от объема проводимой иТТ. в свою 
очередь, степень выраженности отека тканей 
органов больных определяется уровнем ЦвД 
и  соответственно  объемом  инфузии.  Други-
ми словами, чем больше вводилось больным 
жидкости,  тем  выше  были  показатели  ЦвД 
и  тем  выраженнее  отмечался  отек  тканей 
органов.
вышесказанное позволяет предположить, 
что  выраженный  отек  мозга,  легких,  сердца, 
печени  и  почек  в  тех  случаях,  когда  имеют 
место  высокие,  по  нашему  мнению,  цифры 
ЦвД,  являются  осложнениями  проводимой 
несбалансированной противошоковой иТТ.
Для  того,  чтобы  клинически  убедиться  в 
достоверности заключения морфологического 
исследования о том, что существует прямая 
сильная 
корреляционная 
зависимость 
показателей  ЦвД  и  степени  отека  легких 
при проведении иТТ больным в критических 
состояниях  и  в  том,  что  применяемый 
для  оценки  оЦК  в  клинической  практике  
показатель ЦвД на уровне 60-120 мм вод.ст. 
сомнителен, нами проведена оценка состоя-
ния центральной и легочной гемодинамики у 
такого рода больных при проведении им иТТ 
в соответствии с уровнем ЦвД. 
Чтобы 
изучить 
корреляционные 
связи  показателей  ЦвД  и  легочного 
кровообращения  (Дласр.  и  олсс)  с  целью 
прогнозирования формирования отека легких 
при  проведении  иТТ  методики  мониторинга, 
как  указывалось  выше,  применялись  у  72 
больных,  получавших  лечение  в  пиТ  и  в 
специализированном 
травматологическом 
отделении  Бсмп  г.семей  вКо.  из  них 
52,8%  составили  больные  с  отморожениями 
2-4  степени,  33,4%  -  лица  с  ожогами  2-3Б 
степени,  остальные  8,3%  -  больные  с 
переломами  голеней  и  5,5%  с  хроническим 
остеомиелитом.  средний  возраст  пациентов 
составлял 52,6±1,6 лет, площадь поверхности 
тела  -  1,64±0,02  м
2
.  при  этом  61%  приходи-
лось на долю мужчин, 39% - на женщин. все 
пациенты  поступали  вначале  в  ро  и  после 
стабилизации  состояния  переводились  в 
профильные  отделения.  следует  отметить, 
что объем внутривенной инфузии у больных 
составил  в  среднем  2446±113,5  мл/сутки, 
внутрь 1243±89,7 мл/сутки.
результаты  исследования  отражены 
в  таблице  1,  где  приведены  прямые  и 
расчетные  показатели,  характеризующие 
изменение 
состояния 
центральной 
и 
легочной гемодинамики у больных до и после 
инфузионной  терапии.  Установлено,  что  в 
целом  у  больных  после  выхода  пациентов 
из  состояния  шока  и  общей  клинической 
стабилизации  исходное  ЦвД  составило 
6,1±0,8  мм  вод.ст.  при  этом  аДср.  находи-
лось на уровне 98±1,3 мм рт.ст., Чсс соста-
вила  83,7±1,0  ударов  в  минуту.  по  данным 
ультразвукового  исследования  сердца  ис-
ходные значения параметров центральной и 
легочной  гемодинамики  были  представлены 
следующим образом. показатели мо, Уи, си 
сердца  находились  в  пределах  нормальных 
их  значений  и  составили  соответственно 
7,0±0,2 л/мин, 51,3±1,0 мл/м
2
 и 4,2±0,1 л/мин/
м
2
. размеры лп и пж составили - 3,1±0,05 и 
2,5±0,05  см  соответственно.  параметры,  ха-
рактеризующие сократительную способность 
сердца, у больных вначале инфузии были на 
достаточном уровне (Фв -65,7±0,5%, иУрпж 
-9,0±0,5  и  иУрлж  -68,8±1,8  т·м/  м
2
/уд),  что-
бы  поддерживать  нормальное  функциони-
рование  сердечно-сосудистой  системы.  при 
этом опсс находилось на уровне 1155±28,9 
дин/с/см
5
.Что  касается  состояния  легочной 
гемодинамики,  то  основные  ее  показатели 
(Дласр., диаметр ла, максимальная скорость 
кровотока  ла,  олсс,  иолсс),  определяе-
мые в данной работе, также были зарегистри-
рованы  в  пределах  допустимых  значений. 
при  Дласр.  12,7±0,6  мм  рт.ст.,  диаметр  ла 
составил 2,1±0,04см, максимальная скорость 
кровотока  через  ла  0,8±0,02м/с.  при  этом 
олсс  и  иолсс  зафиксированы  на  уровне 
245±11,7  дин/с/см
5
,  150,4±7,5  дин/с/см
5
/м
2
 
соответственно.
Таким образом, исследованием исходных 
значений 
параметров 
центральной 
и 
легочной гемодинамики у больных на момент 
улучшения,  восстановления  и  стабилизации 
их  клинического  статуса  и  показателей 
системного 
кровообращения, 
выхода 
больных из состояния шока, при показателях 
ЦвД  на  уровне  6,1±0,8  мм  вод.ст.  в  целом 
по  группе  зарегистрирована  относительно 
стабильная  нормальная  деятельность  сер-
дечно-сосудистой  системы.иная  ситуация 
сложилась  при  увеличении  показателя  ЦвД 
на  фоне  проводимой  инфузионной  терапии. 
индикатором  для  проведения  ЭхоКг  при 
проведении  иТТ  был  уровень  ЦвД,  т.е. 
измерения  проводились  при  различных 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
221 
значениях показателя ЦвД и соответственно 
им  (уровням  ЦвД)  оценивалось  состояние 
легочной  гемодинамики.  Так  на  фоне  иТТ  и 
приема  жидкости  внутрь  зарегистрировано 
статистически значимое повышение величин 
ЦвД до 46±3,5 мм вод.ст., аДср. до 104,7±1,7 
мм  рт.ст.(р<0,05)
 
  Чсс  возросла  до  92,6±1,1 
ударов  в  минуту  (р<0,05).  показатели  мо  и 
си  достоверно  отличались  от  исходных  их 
значений и составили соответственно 8,0±0,1 
л/мин,  4,8±0,1  л/мин/м
2
.  Тоже  самое  можно 
сказать и о лп и пж, полостные размеры ко-
торых увеличились до 3,3±0,05 и 2,7±0,04 см 
(р<0,05).  Касательно  параметров  Фв,  Уо  и 
Уи, то динамика последних носила характер 
тенденции.  сократительная  же  функция  ми-
окарда  при  проведении  иТТ  значимо  увели-
чилась, несколько превышая их нормальные 
значения (иУрпж 12,7±0,7, иУрлж 75,3±2,2 
т·м/  м
2
/уд,  р<0,05).  последним  изменени-
ям  соответствовало  достоверное  снижение 
опсс  до  1069±22  дин/с/см
5
.  относительно 
динамики параметров легочной гемодинамики 
выявлено  значимое  повышение  Дласр.  и 
диаметра ла до 17,7±0,8 мм рт.ст. и 2,5±0,05 
см соответственно (р<0,05). обнаружены по-
вышенные значения олсс - 303±15,7 дин/с/
см
5
  и  максимальной  скорости  легочного 
кровотока - 1,0±0,03 м/с (р<0,05).
таблица 1 - Динамика основных параметров центральной и легочной гемодинамики при 
проведении инфузионной терапии
Параметры центральной и легочной 
гемодинамики
Исходные данные
После инфузии
ЦВД, мм вод.ст.
6,1±0,8
 46±3,5
*
АДср., мм рт.ст.
98±1,3
104,7±1,7
*
ЧСС, уд/мин
83,7±1,0
92,6±1,1
*
МО, л/мин
7,0±0,2
8,0±0,1
*
УО, мл
83,8±1,9
85,5±1,6
УИ, мл/м
2
51,3±1,0
52,3±1,0
СИ, л/мин/м
2
4,2±0,1
4,8±0,1
*
ДЛАср.,мм рт.ст.
12,7±0,6
17,7±0,8
*
Диаметр ЛА, см
2,1±0,04
2,5±0,05
*
Макс. скорость
кровотока ЛА, м/с
0,8±0,02
1,0±0,03
*
ОЛСС, дин/с/см
5
245±11,7
303±15,7
*
ИОЛСС, дин/с/см
5
/м
2
150,4±7,5
187±10,6
*
ЛП, см
3,1±0,05
3,3±0,05
*
ПЖ, см
2,5±0,05
2,7±0,04
*
ОПСС, дин/с/см
5
1155±28,9
1069±22
*
ФВ,%
65,7±0,5
65,3±0,6
ИУРПЖ, т·м/ м
2
/уд
9,0±0,5
12,7±0,7
*
ИУРЛЖ, т·м/ м
2
/уд
68,8±1,8
75,3±2,2
*
Примечания: АД ср.-среднее артериальное давление;
 * - достоверное изменение относительно значения параметра до инфузионной терапии (р< 0,05, n=72)
следует отметить отдельные клинические 
случаи,  когда  у  лиц  с  высокими,  по  нашему 
мнению [23,24] и в соответствии с полученны-
ми результатами оценки состояния легочной 
гемодинамики, цифрами ЦвД выявлена легоч-
ная гипертензия (повышенные значения Дла 
ср. и олсс). Так, у пациентов с показателями 
ЦвД в пределах от 30 до 90 мм вод.ст. зна-
чения среднего давления в легочной артерии 
составили 26-32 мм рт.ст., а олсс на уровне 
от 400 до 660 дин/с/см
5
. при этом выявлена 
прямая  достоверная  корреляция  указанных 
показателей  ЦвД  и  Дласр.  –  коэффициент 
корреляции  r=0,77  (р<0,01,  n=72);  ЦвД  и 
олсс - r=0,6 (р<0,01, n=72).
в  результате  исследования  мы  пришли 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
222          
к  тому,  что  при  проведении  иТТ  с  целью 
профилактики  волемических  осложнений  и 
поддержания  водного  баланса  организма 
больных необходим контроль за состоянием 
центральной  и  легочной  гемодинамики. 
повышение  ЦвД,  а  значит,  среднего 
давления  в  легочной  артерии  и  общего 
легочного сосудистого сопротивления диктует 
настороженность  в  отношении  возможного 
развития осложнений иТТ, в первую очередь, 
отека легких.
Таким  образом,  при  показателях  ЦвД 
более  30  мм  вод.ст.  выявлены  признаки  от-
ека  тканей  органов  (легкие,  мозг,  почки, 
печень  и  сердце)  от  слабого  до  выражен-
ного  при  проведении  морфологического  ис-
следования  и  легочной  гипертензии  по  дан-
ным  ЭхоКг  (Дла  ср.  более  20  мм  рт.ст.).  по 
результатам  научных  изысканий  в  данном 
направлении  нами  под 
руководством 
заведующего кафедры медицины катастроф 
и 
инфекционных 
болезней, 
члена-
корреспондента наен рК, д.м.н., профессора 
Дюсупова 
ахметкали 
Зайнолдаевича 
(соавторы:  д.м.н.  Дюсупова  а.а.,  д.м.н. 
Дюсупов алм.а., к.м.н. Дюсупов алт.а., к.м.н. 
Дюсупова Б.Б.) был получен диплом №457 от 
28  ноября  2013  года  на  открытие:  «Законо-
мерная связь между развитием полиорганной 
недостаточности и изменением центрального 
венозного  давления  организма  человека, 
находящегося  в  критическом  состоянии», 
присвоенном в соответствии с действующим 
законодательством  правовых  положений 
Устава  международной  академии  авторов 
научных открытий и изобретений российской 
академии  естественных  наук  (г.  москва, 
российская Федерация).
ВЫВОДЫ 
1. 
при 
морфологической 
оценке 
изменений в органах (головной мозг, легкие, 
сердце,  печень  и  почки)  умерших  больных, 
которым при жизни проводилась инфузионно-
трансфузионная 
терапия, 
выявлено 
отсутствие  отека  тканей  при  значениях 
ЦвД  31,2  ±4,4  мм  вод.ст.  и  статистически 
значимое  развитие  последнего  от  слабого 
до  выраженного  при  более  высоких  цифрах 
ЦвД.
2. изучение морфологического состояния 
жизненно важных внутренних органов умерших 
больных  и  сопоставление  выявленных 
при  этом  изменений  с  клиническими 
данными  позволяет  дифференцировать 
последствия  противошоковой  инфузионно-
трансфузионной  терапии  и  основного 
заболевания, установить причину смерти.
3.  по  результатам  оценки  состояния 
центральной  и  легочной  гемодинамики 
с 
помощью 
эхокардиографического 
исследования  сердца  при  одновременном 
измерении  венозного  давления  в  верхней 
полой  вене  у  72  больных  в  процессе 
проведения  иТТ  при  значениях  ЦвД  более 
30  мм  вод.ст.  выявлены  признаки  легочной 
гипертензии.  между  показателями  ЦвД  и 
Дласр. и ЦвД и олсс выявлена достоверная 
положительная корреляция (r=0,77 (р<0,01) и 
r=0,6 (р<0,01), соответственно).
4.  в  соответствии  с  полученными 
заключениями  проведенных  клинических, 
гемодинамических 
и 
морфологических 
исследований  нормальные  показатели  ЦвД 
(60-120  мм  вод.ст.),  используемые  в  совре-
менной  клинической  практике  подвергаются 
сомнению, что может служить обоснованием 
для 
пересмотра 
тактики 
проведения 
инфузионной  терапии  при  неотложных 
состояниях  и  открывает  новые  перспективы 
для дальнейших комплексных исследований 
в данном направлении.
Литература
1.  рыбакова 
М.Г., 
Жидков 
К.П., 
Клечиков В.З. Клиническая патоморфология 
критических состояний // архив патологии. 
– 2005. – т.67, №5. – С. 41-48.
2.  Вальдман  В.а.  О  функциональной 
флеботонометрии // Клинич. мед.- 1950.- С. 
25-31.
3.  аденский  а.Д.  Методика  и  техника 
исследования венозного давления // Венозное 
давление и значение его в клинике сердечно-
сосудистых  заболеваний.  –  Минск,1953.-  С. 
8-56.
4.  Мартынчев    а.Н.,  Никитина  Н.и., 
трунин М.а. Краткие анатомо-физиологиче-
ские данные о венозном давлении // Венозное 
давление  в  хирургической  клинике.  -  М., 
1963.- С. 5-17.
5.  Вагнер е.а., тавровский В.М. Центра-
лизация  кровообращения  //  трансфузионная 
терапия при острой кровопотере. - Медици-
на. - 1977. - С. 7-8.
6.  Пермяков Н.К. Патология реанимации 
и  интенсивной  терапии.  -М.:  «Медицина», 
1985.

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
223 
7.  Чибуновский  В.а.  Центральное  ве-
нозное  давление.  его  роль  при  оценке  кро-
вообращения  и  в  контроле  инфузионной 
терапии. Методы его измерения. – алматы, 
1991/2005.
8.  Чеберев  Н.е.,  Пакалев  Г.М.,  Шаба-
нов В.а. и др. Венозное давление // Венозная 
гипертония.-  Нижний  Новгород,  2003.  -  С. 
13-15. 
9.  Miller  В.  Shock  and  fluid:  Anesthesia, 
Fifth Edition, Copyright, Churchill Livingstone // 
Intensive Care Med. – 2000.
10.  
решетников 
С.Г 
с 
соавт. 
инфузионная  терапия  в  периоперационном 
периоде  // интенсивная терапия. – 2008. - 
№ 1. – С. 68-70.
11. Brandstrup  B.,  Tonnesen  H.,  Beier-
Holgersen  R.,  the  Danish  Study  Group 
on  Perioperative  Fluid  Therapy.  Effects  of 
intravenous  fluid  restriction  on  postoperative 
complications:  comparison  of  two  perioperative 
fluid  regimens:  a  randomized  assessor-blinded 
multicenter  trial  //  Ann  Surg  2003.  -  №238. 
–р.641-448.
12.   Kita  T.,  Mammoto  T.,  Kishi  Y.  Fluid 
management  and  postoperative  respiratory 
disturbances  in  patients  with  transthoracic 
esophagectomy for carcinoma // J Clin Anesth. 
– 2002. - №14. – р.252-256.
13.   Nisanevich  V.,  Felsenstein  I.,  Almogy 
G.,  Weissman  C.,  Einav  S.,  Matot  I.  Effect  of 
Intraoperative  fluid  management  on  outcome 
after intraabdominal surgery //Anesthesiology. – 
2005. - №103. – р. 25-32.
14.  Lobo D.N., Bostock K.A., Neal K.R., Per-
kins A.C.,  Rowlands  B.J., Allison  S.P.  Effect  of 
salt and water balance on recovery of gastroin-
testinal function after elective colonic resection: 
a randomised controlled trial // Lancet. – 2002. 
- №359. – р. 1812-1818.
15. Должанский  О.В.,  Борлакова  Б.у.  из-
менения  внутренних  органов  при  острой 
кровопотере  в  судебно-медицинской  прак-
тике // архив патологии. - 2006. - С.39-41.
16.   Steven  J.,Allen  M.D.  New  concepts  in 
the  management  of  pulmonary  edema  //  ASA 
Refresher courses in anesthesiology. - 1994. – 
Vol. 22. – р.1-12.
17.   Капустин  а.В.  Микроскопические 
изменения  миокарда  и  их  значение  для 
судебно-медицинской 
диагностики 
// 
Судебно-медицинская экспертиза. – 2006. – 
С. 3-6.
18.  Avtandilov G.G. Introduction to quantita-
tive pathological morphology. – М., 1980. – 213 p. 
19.   Avtandilov  G.G.  Fundamentals  of 
pathologo-anatomy practice. - М.: RМаPО, 1994. 
- 510 р.
20.  Avtandilov  G.G. Computer  microtelefo-
tometry  in  diagnostic  gistocitopathology.  -  М., 
1996. - 256 p.
21.  Avtandilov G.G., Yabluchansky N.I., Ba-
benko V.G. Systemic Geometry in studying the 
pathological process. - М.: Меdicine, 1981. - 202 p.
22.  Неклюдова Г.В., Калманова е.Н. роль 
эхокардиографии  в  диагностике  легочной 
гипертензии  //  Болезни  сердца  и  сосудов.  - 
2006. - №2, том 2. - С. 25-32. 
23.   Дюсупова  а.а.  Гемодинамиче-
ские  аспекты  при  инфузионной  терапии  в 
неотложной практике // Поиск. – 2007. - №2. 
- С.120-123.
24. Дюсупова 
а.а., 
Дюсупов 
а.З. 
актуальные  вопросы  гемодинамики  при 
инфузионно-трансфузионной 
терапии 
критических  состояний  //  Матер.  XVI 
междунар. науч.-практ. конфер. - Будапешт, 
Венгрия, 2012. – С.102.
АУЫР жАҒДАйДАҒЫ ТРАВМАТОЛОГИЯЛЫҚ АУРУЛАРДЫ ЕМДЕУ 
КЕзІНДЕГІ ИНфУзИЯ ТӘСІЛІНІҢ КЕЛТІРЕТІН зИЯНДЫЛЫҚТАРЫНЫҢ 
ГЕМОДИНАМИКАЛЫҚ жӘНЕ МОРфОЛОГИЯЛЫҚ ТҮРЛЕРІ
а.З. ДЮсУпов, а.а. ДЮсУпова, Д.м. ШаБДарБаева,  алм.а. ДЮсУпов, 
алТ.а. ДЮсУпов, Б.Б. ДЮсУпова 
Түсініктеме.  Біз  семей  қаласындағы  жедел  жәрдем  ауруханасының  травматология 
және ортопедия бөліміне 2001 мен 2015 жылдар аралығында ауыр жарақат алып түсіп, ем 
шара жасауға қарамай қайтыс болған 117 ауырудың сырқатнамалары қаралып, олардың 
90–ның ішкі ағзаларының гистологиялық микропрепараттары тексерілді. осымен қатар 72 
аурудың  орталық  және  өкпелердегі  қан  айналымының  жұмысы  бағаланды.  Бұл  ізденісте 
байқалғаны,  орталық    көк  тамырлардағы  қан  қысымының  және  эхокардиографиялық 
тексерудің көрсеткіштерін пайдалану арқылы ауруларға тамыр арқылы сұйықтарды артық 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
224          
мөлшерде  құюды  болдырмауға  болады.  мысалы,  орталық  көк  тамырдағы  қан  қысымы 
30  мм  н2о  болғанда,  өкпе  тамырларында  гипертензиялық  белгілері  байқала  бастайды. 
Cондықтан  қазіргі  кезде  ауыр  жағдайдағы  травматологиялық  ауруларды  инфузия  тәсілін 
пайдаланып емдеу кезінде орталық көк тамырдағы қан қысымы 60-120 мм су бағанасы де-
ген көрсеткіштің дұрыс еместігі дәлелденген.
Негізгі сөздер: жедел жәрдемдік көмектер, көк тамырдағы орталық қан қысымы, инфу-
зия тәсілі, тіндердің ісіну дәрежелері, эхокардиография, өкпе қолқасындағы қан қысымы. 
HAEMODYNAMIC AND MORPHOLOGICAL ASPECTS Of PATHOLOGY Of 
INfUSION THERAPY fOR TRAUMATOLOGIC PATIENTS IN CRITICAL STATE
A.Z. dYUSSUPOV, A.A. dYUSSUPOVA, d.M. SHAbdARbAEVA, ALM.A. 
dYUSSUPOV, ALt.A. dYUSSUPOV, b.b. dYUSSUPOVA 

жүктеу/скачать 11,95 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: