Визначення та епідеміологія
жүктеу/скачать 352,45 Kb. Pdf көрінісі
|
Міокардити-діагн та лікув
| Діагностика
1) Оцінка симптомів (задишка, біль у грудній кліт- ці, поява тахікардії/аритмій, проявів СН). 2) Лабораторні дослідження (тест на тропоніни та натрійуретичний пропептид (NT-proBNP), імуно- логічні дослідження). 3) Інструментальні дослідження (ЕКГ, ехоКГ в ди- наміці, МРТ серця, комп’ютерна томографія коро- нарних судин або коронарографія, ЕМБ). Підходи до лікування 1) Слід уникати застосування препаратів з не- гативним інотропним ефектом при синусовій та- хікардії. 2) Не рекомендується застосування НПЗП. 3) При лікуванні СН і кардіогенного шоку додат- ково до стандартних протоколів можуть бути засто- совані тоцилізумаб або сирілумаб для зменшення наслідків «цитокінового шторму». Можуть засто- совуватися глюкокортикоїди та внутрішньовенний імуноглобулін. 4) У разі наявності брадиаритмії рекомендуєть- ся встановлення штучного водія ритму. 5) За наявності шлуночкових тахіаритмій роз- глядається питання про встановлення кардіовер- тера-дефібрилятора та застосування антиаритміч- них засобів. На сьогодні накопичено недостатньо клінічно- го досвіду щодо особливостей перебігу міокарди- ту, який розвивається після перенесеної COVID- 19-інфекції, однак отримано дані, що свідчать про частий розвиток шлуночкових порушень ритму, зокрема частої шлуночкової екстрасистолії та епі- зодів ШТ, причому їх наявність має прямий зв’язок із кількістю сегментів ЛШ, в яких визначалися за- пальні зміни та/або ВК [68]. Показано, що засто- сування 6-місячного курсу терапії ГК у 32 хворих з тяжким міокардитом зі зниженою ФВ ЛШ, що роз- винувся в середньому через 1,5 міс після перене- сеної COVID-19-інфекції, є ефективним для змен- шення дилатації і поліпшення скоротливої здат- ності ЛШ та призводило до значного зменшення кількості сегментів ЛШ, уражених запальними змі- нами [6]. Слід також наголосити, що застосування НПЗП не рекомендується, оскільки вони можуть по- гіршити перебіг COVID-19, призвести до затримки натрію в організмі і погіршити перебіг ниркової не- достатності [74]. Інноваційні терапевтичні стратегії Пацієнти із міокардитом, які є резистентними до загальнорекомендованого нейрогормонально- го лікування та гемодинамічної корекції, є потенцій- ними відповідачами на терапію, спрямовану на інші ланки імунного компонента хвороби. Результати останніх досліджень свідчать, що в умовах ХДМ мо- жуть бути активовані різні шляхи передачі сигналів. Варто відзначити, що в дизайні сучасних клінічних випробувань враховано помилки попередніх дослі- джень, зокрема відсутність ефективності високих доз інгібіторів ФНП у пацієнтів із систолічною СН. Нові покоління терапевтичних засобів передбача- ють системний та персоналізований підхід до тар- гетної терапії у хворих на ХДМ, а також спрямовані на мінімізацію токсичності та підвищення ймовір- ності одужання: • розчинні анти-CAR антитіла (CAR — від англ. сhimeric antigen receptor — химерний ре- цептор антигену). Терапія розчинними CAR, зв’язаними із карбоксильною групою IgG лю- дини, що знижує поглинання клітиною вірус- них часток, асоціювалася із призупиненням розвитку гострого та хронічного Коксакі В3- асоційованого міокардиту у мишей [52, 78]. Потенційна користь для людини цього мето- ду лікування потребує подальшого вивчення в клінічних дослідженнях; • антитіла до рецептора IЛ-1β . Нещодавні до- слідження на тваринах показали ключову роль активації NLRP3 iнфламасом із подальшою продукцією ІЛ-1β в патогенезі вірусного та ауто імунного міокардиту [76]. Лікування ми- шей із ентеровірусною інфекцією антитілами до ІЛ-1β попереджало у них розвиток хроніч- ного вірусного міокардиту шляхом пригнічен- ня запалення, інтерстиціального фіброзу та кардіального ремоделювання. В одному клі- нічному випробуванні та в серії клінічних ви- падків визначався позитивний ефект моно- клональних антитіл до ІЛ-1β при лікуванні ре- курентного периміо кардиту [76]. Дизайн нині триваючих досліджень ARAMIS та RHAPSODY покликаний визначити клінічну ефективність ІЛ-1β-блокуючих агентів у хворих із поєднан- ням міокардиту та перикардиту [78]; • антитіла до ІЛ-17. Результати експеримен- тальних та клінічних досліджень свідчать, що вираженість ІЛ-17-асоційованих ефектів та ак- тивація профібротичних механізмів поєднуєть- ся із зростанням летальності у мишей із Кок- сакі В3-індукованим міокардитом та є обер- нено пропорційною частоті одужання хворих з ХДМ [52]. Існують дані, що T-хелпери 17- го типу зумовлюють прогресування ХДМ у ми- шей, тоді як T-регуляторні клітини призупиня- ють розвиток міокардиту шляхом пригнічення запалення. Нині планується проведення клініч- ного випробування у хворих на міокардит пре- парату секукінумабу — моноклональних анти- тіл до ІЛ-17 [31]; • клітинна терапія. Застосування T-регуляторних клітин, або агоністів ІЛ-2 (які зумовлюють про- дукцію T-регуляторних клітин, а також під- вищують виживання та супресорну функцію уже зрілих їх форм) в лікуванні міокардиту є потенційним альтернативним методом іму- номодуляції та підвищення співвідношення Т-регуляторних/Т-хелперів-17 [14, 78]. Іншим перспективним напрямком лікування ХДМ є К Л І Н І Ч Н І Н А С Т А Н О В И 1 4 У к р а ї н с ь к и й р е в м а т о л о г і ч н и й ж У р н а л • № 3 ( 8 5 ) • 2 0 2 1 введення мезенхімальних стовбурових клітин, які в експериментальних дослідженнях міокар- диту на мишах демонструють здатність під- вищувати кількість Т-регуляторних клітин та модулювати кардіоспленальну вісь. Терапія алогенними мезенхімальними стовбуровими клітинами вже зарекомендувала себе в дослі- дженні POSEIDONDCM як безпечний та ефек- тивний спосіб лікування ДКМП [78]. У цьому випробуванні отримано значиме покращення систолічної функції в усіх пацієнтів, за винят- ком осіб із генетично детермінованими фор- мами, що зумовлює важливість оцінки гене- тичного профілю перед застосуванням тако- го роду терапії. Крім того, клінічна відповідь на лікування поєднувалася із суттєвим зни- женням вмісту циркулюючого ФНП-α, що до- зволяє припустити важливість імуномодуляції для корекції перебігу хвороби. Об’єднавши всі дані, можна зробити висновок, що клітинна те- рапія є перспективним напрямком для вивчен- ня та потенційно ефективним заходом при лі- куванні ХДМ; • канабідіол та антагомір. Нині шляхом вивчен- ня в експериментальній моделі міокардиту оці- нюють потенційні можливості лікування канабі- діолом та хімічно модифікованим олігонуклео- тидом — антагоміром, або анти-miRs (блокує зв’язування молекул із мРНК) [78]. Антагомір як при системному, так і при локальному за- стосуванні може пригнічувати запальний про- цес та вірусну реплікацію [78]. жүктеу/скачать 352,45 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|