Диссертация на соискание учёной степени
Ключевые вопросы операций в комбинированном лечении
жүктеу/скачать 4,17 Mb. Pdf көрінісі
|
|
1.2 Ключевые вопросы операций в комбинированном лечении. Пациенты с местно-распространённым орофарингеальным раком, которым проводят нехирургическое лечение, например одновременную химиолучевую терапию и лучевую терапию нуждаются в тщательном обследовании для оценки местного рецидива и рецидива регионарных метастазов на шее [4, 93, 124, 134, 167, 176]. Пациентам, которые на фоне химиолучевой терапии не дали полной регрессии опухоли, (т.е. достигли частичного регресса, стабилизации или прогрессии опухолевого процесса), требуется проведение спасительной операции на первичной опухоли в сочетании с операцией на путях лимфооттока шеи [9, 110, 140]. Так же многие авторы указывают на затруднения в своевременном определении локального рецидива и регионарного метастаза из-за изменений в тканях после проведённой ранее лучевой терапии [10, 105, 125, 150]. Это может привести к задержке в диагностике и лечении в случаях 16 продолженного опухолевого роста и рецидива [14, 16, 184]. Так же большинство авторов подчёркивают, что при проведении спасительной операции имеется высокий риск развития послеоперационных осложнений [109, 189]. Такие больные составляют три группы – продолженный рост первичной опухоли, метастазы опухоли в лимфатические узлы шеи при излеченной первичной опухоли, а так же комбинация локального рецидива с регионарными метастазами [29, 108, 110, 124, 129]. Таким образом, при отсутствии отдалённых метастазов (которые весьма редки), два основных фактора определяют прогноз у больных местно- распространённым и рецидивным орофарингеальным раком: границы резекции при удалении первичной опухоли и состояние лимфатических узлов шеи [39, 133, 138]. При продолженном росте первичной опухоли речь идёт зачастую о местно-распространённых опухолях, занимающих несколько анатомических областей и, чаще всего, сопровождающихся такими осложнениями как нарушение акта глотания, тризм, деструкция и патологический перелом нижней челюсти. При прогрессии заболевания, связанной с регионарным метастазированием, основную проблему составляет экстракапсулярное распространение, так как не представляет особой сложности операция на путях лимфооттока шеи в границах анатомического футляра. Были сформулированы три основных особенности хирургического лечения, выполняемого у онкологического больного [51]: 1. Операция может проходить в неблагоприятных условиях из-за предшествующей химиолучевой терапии, что неизбежно сказывается на заживлении послеоперационной раны. 2. Метод хирургического вмешательства должен быть максимально надежен и должен иметь наименьшую вероятность развития ближайших и 17 отдаленных осложнений, чтобы не возникло препятствий для проведения специального противоопухолевого лечения. 3. Операция должна наиболее эффективно решать поставленную задачу по реконструкции органа для достижения конечного результата — социальной и трудовой реабилитации больного. Особенности лечения в случаях прогрессии заболевания [23]: возможности лучевой терапии исчерпаны [140], химиотерапия малоэффективна, хирургическое лечение связано с высоким риском осложнений [131]. Есть данные о влиянии на прогноз размера рецидивной опухоли [22]. При опухолях размерами до 2см 5-летняя выживаемость составила 55,0±8,4%, а при опухолях размерами более 2 см - 35,7±5,1% (р<0,01). У больных без метастазов 5-летняя выживаемость составила 67,2±4,7%, при их наличии 17,2±6,5% (р<0,01). Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком полости рта и ротоглотки после лучевой и химиолучевой терапии подтверждает целесообразность активного хирургического подхода при выборе лечебной тактики этой категории больных, а улучшение отдаленных результатов напрямую связано с ранней диагностикой и своевременным хирургическим лечением остаточной опухоли или прогрессированием болезни и тщательным динамическим наблюдением после окончания лучевой терапии [23]. Степень клинической регрессии опухоли после 1 этапа лечения является достоверным критерием прогноза заболевания и влияет на продолжительность жизни [64]. Поражение регионарного лимфатического коллектора также является достоверным критерием прогноза [39]. Кроме неизбежных последствий лучевой и химиотерапии, на особенности послеоперационного периода могут влиять ряд других условий, включая характер выполняемой резекции и способ реконструкции пострезекционного дефекта [56, 59]. 18 Исследование влияния различных факторов [39, 93, 96, 101] на исходы реконструктивных операций у больных орофарингеальным раком оказалось бы полезным для выбора реконструкции дефекта в каждой конкретной клинической ситуации [19, 168]. Известно, что осложнения послеоперационного периода у данной категории больных могут достигать 47— 100% [60]. Частота послеоперационных осложнений зависит от объема операции, составляя при типичных вариантах операций - 20%, а при расширенно- комбинированных - 73%. [64, 171] Операции с одномоментным укрытием дефекта по поводу местно- распространённого и рецидивного орофарингеального рака сопровождаются высоким риском развития послеоперационных осложнений. Согласно данным проведённого исследования, послеоперационные осложнения со стороны перемещённых лоскутов составили 47,7%; у 9,3% больных вследствие осложнений формируются стойкие сквозные дефекты, требующие повторной реконструктивной операции. Хирургические результаты операций, выполненных по поводу рецидивов, не хуже, чем при первичных опухолях полости рта и глотки: общее количество осложнений составляет 47,3% и 47,8%, среди них доля тяжёлых некрозов лоскутов – 7,3% и 9,3% соответственно. Таким образом нельзя отказывать больным в операции только из-за проведённой ранее химиолучевой терапии. жүктеу/скачать 4,17 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|