Клиническая медицина Адрес

12 
Клиническая
 медицина 
исходит  достоверное  повышение  содержания  ГЦ 
в крови по сравнению с неосложненной беремен-
ностью  и  имеется  прямая  корреляция  со  степе-
нью тяжести гестоза [10]. 
Hibbard  и  Smithels  в  1965  г.  впервые 
отметили, что дефицит фолата  вызывает дефек-
ты нервной трубки у плода. Они обнаружили, что 
69%  женщин,  родивших  детей  со  структурными 
аномалиями  нервной  системы,  имели  дефицит 
фолата,  и  только  у  17%  женщин,  родивших  де-
тей  с  подобными  отклонениями,  уровень  фолата 
был  нормальным.  Помимо  этого  у  беременных  с 
мутацией MTHFR С677Т и дефицитом фолата об-
наруживается  макроцитарная  анемия,  которую 
часто, не зная генеза анемии, врачи безуспешно 
лечат препаратами железа. 
Согласно данным А. Д. Макацария [4], му-
тация  MTHFR  и  сопровождающая  ее  ГГЦ  были 
обнаружены  у  45%  обследованных  женщин  с 
привычной потерей беременности. У пациенток с 
беременностью,  осложненной  плацентарной  не-
достаточностью,  ЗВУР,  антенатальной  гибелью 
плода ГГЦ определяется в 22% случаев. 
При  изучении  этой  мутации  ученые  пыта-
ются установить также связь с развитием синдро-
ма потери плода. По данным Brenner и соавт. [9], 
данная  мутация  имела  место  у  46%  женщин  с 
синдромом потери плода, а  по данным R. L. Bick 
и соавт. [8], имелась четкая связь между гетеро-
зиготной  мутацией  MTHFR  и  синдромом  потери 
плода,  при  которой  риск  развития  последнего 
возрастает в 2 раза. В то время как в исследова-
нии W. H. Kutten [12] не обнаружено связи между 
СПП  и  ГГЦ.  Столь  противоречивые  результаты 
дают  основание  к  продолжению  исследований  в 
данной области.  
Диагностика ГГЦ включает в себя опреде-
ление уровня гомоцистеина в крови, нагрузочные 
пробы  с  метионином,  ДНК-диагностику  наслед-
ственных  дефектов  ферментов,  участвующих  в 
обмене  метионина  и  фолиевой  кислоты,  в  част-
ности, MTHFR, определение уровня витаминов B
6
, 
B
12
, B
1
 и фолиевой кислоты в крови. 
При  обнаружении  высокого  уровня  гомо-
цистеина в крови рекомендуется дополнительное 
обследование,  позволяющее  исключить  факторы 
риска  развития  сосудистых  и  акушерских  ослож-
нений.  Рекомендуется  проведение  гемостазио-
граммы, анализа крови на волчаночный антикоа-
гулянт,  анализа  на  антифосфолипидные  антите-
ла, антитела к щитовидной железе и анализ кро-
ви на наследственные дефекты гемостаза. 
Специфическая  терапия  ГГЦ  включает  в 
себя  поливитаминные  препараты,  содержащие 
фолиевую кислоту, витамины В
6
 и В
12
. Фолиевая 
кислота  представляет  собой  синтетическое  тер-
мостабильное  вещество,  биодоступность  которо-
го  равна  половине  бидоступности  фолатов,  со-
держащихся в пищевых продуктах [13]. Основны-
ми  источниками  фолатов  являются  витаминизи-
рованные злаки и хлеб, а также фрукты и овощи. 
Применение  фолиевой  кислоты  самостоятельно 
или в комбинации с витаминами В
6
 и В
12
 снижало 
концентрацию  ГЦ  в плазме  крови во всех иссле-
дуемых группах, в том числе у пациенток, у кото-
рых  отсутствовал  дефицит  фолиевой  кислоты 
[19].  Таким  образом,  фолиевая  кислота  пред-
ставляет  собой  одно  из  наиболее  эффективных 
средств борьбы с ГГЦ [5]. 
В связи с тем, что дефицит фолатов у бе-
ременных считается фактором риска возникнове-
ния  пороков  развития  центральной  нервной  си-
стемы у плода, в 1992 г. US Public Health Service 
рекомендовала  прием  фолиевой  кислоты  бере-
менными  в  дозе  не  менее  400  мкг/сут  [5].  С  1 
января  1998  г.,  согласно  решению  US  Food  and 
Drug Administration, проводится обогащение всех 
зерновых  продуктов  фолиевой  кислотой  таким 
образом,  чтобы  при  употреблении  их  беремен-
ные получали не менее 100 мкг фолиевой кисло-
ты в день [5]. 
Результаты метаанализа данных 12 рандо-
мизированных  контролируемых  исследований  (1 
114  пациентов)  влияния  пищевых  добавок,  со-
держащих фолиевую кислоту, на величину гомо-
цистеинемии свидетельствуют о том, что относи-
тельное  и  абсолютное  снижение  концентрации 
плазменного ГЦ, связанное с применением фоли-
евой  кислоты,  было  значительнее  в  группе,  в 
которой  выявлялась  более  выраженная  ГГЦ  и 
более  низкая  концентрация  фолиевой  кислоты в 
плазме  крови  [11].  Употребление  фолиевой  кис-
лоты  в  составе  пищевых  продуктов  в  дозе  0,5-5 
мг  приводит  к  снижению  концентрации  ГЦ  в 
плазме  крови  на  25%,  дополнительный  прием 
витамина  В
12 
(средняя  доза  0,5 мг/день) вызывал 
дальнейшее  уменьшение  этого  показателя  на 
7%,  назначение  витамина  В
6
  (средняя  доза  16,5 
мг/день), напротив, не оказывало существенного 
влияния на уровень плазменного ГЦ [16]. 
Минимальная  эффективная  суточная  доза 
фолиевой  кислоты,  при  назначении  которой  до-
стигается  максимальное  снижение  концентрации 
ГЦ, составляет около 400 мкг [7, 16]. Более высо-
кие  суточные  дозы  этого  вещества  не  обладают 
большей  эффективностью  [11],  за  исключением 
группы пациентов с почечной недостаточностью; 
эффективность  более  низких  доз  остается  недо-
казанной.  В  связи  с  тем,  что  степень  ответа  на 
гомоцистеинснижающую  терапию  различна  и 
зависит  от  генотипа  ферментов,  участвующих  в 
метаболизме  ГЦ,  исходного  уровня  потребления 
витаминов  и  других  особенностей  диеты  [16] 
дозы  поливитаминов  для  лечения  ГГЦ  следует 
подбирать индивидуально.  
Профилактика и лечение ГГЦ
 
проводится с 
учетом  патогенетических  нарушений  и  включает 
в себя назначение фолиевой кислоты до зачатия, 
в  течение  всей  беременности  и  периода  лакта-
ции в дозе не менее 4 мг/сут и витаминов группы 
В.  Минимальная  суточная  доза  витамина  В
12
  при 
комбинированном применении с фолиевой кисло-
той  должна  составлять  400  мкг.  Столь  большая 
величина  дозы  объясняется  тем  фактом,  что 
Обзоры
 литературы 

13 
Медицина и экология, 2008, 2 
Клиническая
 медицина 
лишь  1-3%  витамина  В
12
  всасывается  при  перо-
ральном приеме, а рекомендованный уровень его 
суточного  потребления  составляет  2  мкг  [14]. 
Рекомендуемые  дозы  витамина  В
6
  для  лечения 
ГГЦ не превышают 10-50 мг/сут [5]. При необхо-
димости  добавляется  общепринятая  антикоагу-
лянтная  и  дезагрегантная  терапия.  Надо  учиты-
вать  также,  что  повреждение  сосудистой  стенки 
в условиях ГГЦ происходит с участием продуктов 
перекисного окисления липидов (ПОЛ). Следова-
тельно,  при  ГГЦ  нежелательны  озонотерапия  и 
гипербарическая  оксигенация,  которые  усилива-
ют  ПОЛ  и  способствуют  активации  тромбоцитов 
и  эндотелиоцитов,  усугубляя  тем  самым  тром-
бофилический эффект ГЦ [6, 17].
 
Таким  образом,  ГГЦ,  по-видимому,  пред-
ставляет собой один из факторов риска развития 
СПП.  Учитывая  высокую  частоту  данной  патоло-
гии,  актуальность  дальнейших  исследований, 
направленных  на  уточнение  роли  повышения 
концентрации  плазменного  ГЦ  в  патогенезе  раз-
вития  СПП,  и  разработка  эффективных  способов 
воздействия  на  этот  фактор  риска  не  подлежат 
сомнению. 
ЛИТЕРАТУРА 
1.  Баркаган  З.  С.  Очерки  антитромботической 
фармакопрофилактики и терапии. − М.: Ньюдиа-
мед, 2000. – С. 14 − 129. 
2.  Ефимов В. С. Гомоцистеинемия в патогенезе 
тромбоваскулярной  болезни  и  атеросклероза  /В. 
С.  Ефимов,  А.  К.  Цакалоф  //  Лаб.  медицина.  − 
1999. − №2. − С. 44 − 48. 
3.  Макацария  А.  Д.  Герпетическая  инфекция. 
Антифосфолипидный  синдром  и  синдром  потери 
плода  /А.  Д.  Макацария,  Н.  В.  Долгушина.  −  М.: 
Триада-Х, 2004. − 80 с. 
4.  Макацария  А.  Д.  Тромбофилические  состоя-
ния в акушерской практике / А. Д. Макацария, В. 
О. Бицадзе. − М.: Russo, 2001. − С. 219 − 285. 
5.  Низкомолекулярный  гепарин  и  тромбофили-
ческие состояния в акушерстве /А. Д. Макацария, 
В. О. Бицадзе, Н. В. Долгушина и др. − М., 2002. 
− 218 с. 
6.  Тромбофилические  мутации,  гипергомоци-
стеинемия  у  женщин  с  гестозом  /Л.  Е.  Мурашко, 
Е.  М.  Ахмедова,  Ф.  С.  Бадоева  и  др.  //Проблемы 
беременности. − 2002. − №6. − С.44 − 48. 
7.  A  quantitative  assessment  of  plasma  homocys-
teine  as  a  risk  factor  for  vascular  disease  probable 
benefits  of  increasing  folic  acid  intake  /C.  J. 
Boushey,  S.  A.  A.  Beresford,  G.  S.  Omenn  et  al.  //
JAMA. − 1995. – V. 274. – P. 1046 − 1057. 
8.  Bick R. L. Reccurent miscarriage cause. Evalua-
tion and treatment /R. L. Bick, J. Madden, K. B. Hel-
ler  //Medscape  Women'  health.  –  1998.  –  V.3  –  Р. 
98 – 106. 
9.  Brenner  B.  Inherited  thrombophilia  and  preg-
nancy  loss  //Thrombosis  and  Haemostasis.  J.  − 
1999. − V. 82. − Р. 634 − 641. 
10.  Cattaneo  M.  Hyperhomocysteinemia,  athero-
sclerosis  and  thrombosis  //Thrombosis  and  haemo-
stasis. − 1999. – V. 81. − P. 165 − 176. 
11.  Homocysteine  Lowering  Trialists'  Collaboration. 
Lowering  blood  homocysteine  with  folic  acid  based 
supplements metaanalysis of randomized trials //Br. 
Med. J. − 1998. – V. 316. – P. 894 − 898. 
12.  Kutten  W.  H.  Antiphospholipid  antibody-
assotiated  recurrent  pregnancy  loss  treatment  with 
heparin and low-dose aspirin is superiop to low dose 
aspirin  alone  //Am.  J.  Obstet.  Gynecology.  −  1996. 
− №174. − P. 1584 − 1589. 
13.  Oakley  G.  P.  Eat  right  and  take  a  multivita-
min //N. Engl. J. Med.− 1998.− V. 338. – P. 1060 − 
1061. 
14.  Summy  Long  J.  Y.  Effects  of  pinealectomy  on 
neurohypophysial hormones in the SFO and plasma 
of rats exposed to 24 h og light /J. Y. Summy Long, 
L.  Keil,  S.  Emmert  //Brain  Res.  −  1983.  −  №11.  − 
P. 505 − 513. 
15.  Short-term  and  long-term  variability  of  plasma 
homocysteine  measurement  /U.  C.  Garg,  Z.  J. 
Zheng, A. R. Folsom et al. //Clin. Chem. − 1997. − 
№43. − P. 141 − 145. 
16.  The  effects  of  folic  acid  supplementation  on 
plasma  total  homocysteine  are  modulated  by  multi-
vitamin  use  and  methylenetetrahydrofolate  reduc-
tase  genotypes  /M.  R.  Malinov,  F.  J.  Nieto,  W.  D. 
Kruger  et  al.  //Arterioscler.  Thromb.  Vasc.  Biol.  − 
1997. − №17. − P. 1157 − 1162. 
17.  The  role  of  vitamin  B12  in  fasting  hyperhomo-
cysteinemia and its interaction with the homozygous 
C677T  mutation  of  the  MTHFR  gene,  case  –control 
study  of  patients  with  early-onset  thrombotic 
events /A. D'Angelo, A. Copolla, P. Modonna et al. //
Thromb.  Haemost.  −  2000.  −  №83.  −  P.  563  − 
570. 
18.  Ueland  P.  M.  Homocysteine  species  as  compo-
nents  of  plasma  redox  thiol  status  //Clin.  Chem.  − 
1995. − №41. − P. 340 − 342. 
19.  Vitamin  supplementation  reduces  blood  homo-
cysteine  levels a controlled trial in patients with ve-
nous  thrombosis  and  healthy  volunteers  /M.  Den 
Heijer,  I.  A.  Brouwer,  G.  M.  J.  Bos  et  al.  //
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. − 1998. – №18. − 
P. 356 − 361. 
 
Обзоры
 литературы 
G. K. Rapilbekova 
ROLE OF HYPERHOMOCYSTEINEMIA IN THE DEVELOPMENT OF SYNDROME OF LOSS OF FETUS 
 
The  author  studied  the  role  of  hyperhomocysteinemia  in  pathogenesis  of  microcirculatory  and  thrombotic 
complications  at  the  different  diseases,  so  as  the factor  of  the  high  risk  of  big  number  obstetric  complications: 
usual non-bearing of pregnancy, gestos, ablation placenta, thrombosis and thromboembolism.  

14 
Клиническая
 медицина 
Н. И. Турсынов, Ж. С. Каппасов,  
О. А. Мустафин, Ж. Х. Какимжанов 
 
НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ:  
ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, 
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 
 
Доцентский курс травматологии с нейрохирурги-
ей Карагандинской государственной медицинской 
академии, КГКП Жезказганская городская боль-
ница 
 
Понятие  нейрогенный  мочевой  пузырь 
(НМП)  характеризуется  разнообразными  форма-
ми  нарушений  резервуарной  и  эвакуаторной 
функций мочевого пузыря (МП) вследствие пора-
жения нервной системы  на  разных уровнях − от 
коры  головного  мозга  до  интрамурального  аппа-
рата  МП  [2,  3,  4,  12].  В  последние  годы  расши-
рился  перечень  этиологических  причин,  вызыва-
ющих это   состояние. Если в 60-70-х гг.  предме-
том детального изучения являлись денервацион-
ные  формы  НМП  (в  основном  при  поражении 
спинного  мозга  и  невральных  структур),  то  в 
настоящее  время  внимание  акцентируется  на 
нейрогуморальных  аспектах  регуляции  функции 
мочевыводящей системы (МВС) [6, 13].  
Иннервация  нижних  мочевых  путей  обес-
печивается парасимпатическим, симпатическим и 
соматическим  отделами  нервной  системы.  Сома-
тическая  часть  представлена  волокнами  срамно-
го  нерва,  исходящего  из  S
1-2 
сегментов  и  регули-
рующего  работу  наружного  сфинктера  МИК.  Ос-
новная  функция  срамного  нерва  −  удержание 
мочи  при  внезапном  повышении  внутрипузырно-
го  давления  (при  напряжении  во  время  физиче-
ского труда, занятиях спортом, кашле, смехе). 
Афферентные  симпатические  нервные 
пути начинаются в клетках боковых рогов серого 
вещества  L
1-3 
сегментов  спинного  мозга,  выходят 
из спинного мозга в составе передних корешков, 
проходят паравертебральные ганглии симпатиче-
ского  ствола,  нижнебрыжеечное  и  подчревное 
сплетения,  в  составе  подчревного  нерва  подхо-
дят  к  тазовому  сплетению  и  заканчиваются  в 
превертебральных ганглиях дна МП и его стенки.  
Симпатические  афференты  от  уретры  и 
МП  проходят  по  волокнам  подчревного  нерва  и 
замыкают рефлекторную дугу не только на пояс-
ничном  уровне,  но  могут  «переключаться»  в 
паравертебральных  симпатических  ганглиях  и 
достигать  Th
6-7 
сегментов  спинного  мозга,  обес-
печивая  возможность  «окольной»  иннервации 
нижних  мочевых  путей.  Парасимпатической  от-
дел  иннервации  МП  представлен  сакральным 
центром мочеиспускания на уровне S
2-4 
сегментов 
спинного мозга, тазовыми нервами и парасимпа-
тической частью тазового сплетения. 
Причины,  вызывающие  нейрогенные  дис-
функции МП, чрезвычайно  многообразны. В дет-
ском  возрасте  наиболее  часто  НМП  развивается 
вследствие  неравномерности  темпа  развития  и 
созревания  многоуровневых  центров  мочеиспус-
кания  либо  иных  морфофункциональных  систем, 
косвенно 
влияющих 
на 
функцию 
МВС 
(интенсивность  обменных  процессов,  уровень 
половых  гормонов  и  т.  д.).  Лечением  подобных 
случаев занимается уролог. Невролог и нейрохи-
рург встречаются с НМП при обследовании боль-
ных с патологией спинного мозга и волокон кон-
ского хвоста. У детей наиболее частой причиной 
при  этом  являются  проявления  миелодисплазии, 
родовые  травмы.  Спинно-мозговые  грыжи 
(органная  форма  миелодисплазии)  обнаружива-
ются  у  1-2  из  1  000  новорожденных.  Тканевой 
порок  люмбосакрального  отдела  спинного  мозга 
с  нарушением  спинно-мозговой  иннервации 
встречается  в  10  раз  чаще  [16].  У  взрослых  ос-
новными неврологическими заболеваниями, при-
водящими  к  НМП,  являются  травмы,  нарушения 
кровообращения, воспалительные и дегенератив-
ные  заболевания  головного  и  спинного  мозга, 
компрессия структур дурального мешка опухолью 
или  вследствие  дегенеративных  изменений  по-
звоночника [1, 2, 10, 11].  
Для больных с поражением  спинного моз-
га  характерны  следующие  виды  недержания  мо-
чи (НМ): императивное (ургентное) НМ; стрессо-
вое  подтекание  мочи  во  время  физического 
напряжения с повышением внутриабдоминально-
го  давления  при  недостаточности  наружного  по-
перечно-полосатого  уретрального  сфинктера  и 
мышц  тазового  дна  (повреждения  сакрального 
отдела спинного мозга); рефлекторное НМ; пара-
доксальная ишурия (НМ от перерастяжения МП).  
Предложено  большое  количество  класси-
фикаций нейрогенных дисфункций МП. III Всесо-
юзным  съездом  урологов  в  1984  г.  принята  за 
основу  классификация  нейрогенных  дисфункций 
мочевого пузыря Н. Е. Савченко и  В. А. Мохорта 
(табл. 1) [15,18].  
В X Международной классификации болез-
ней [9] НМП представлен в различных рубриках: 
паралитические синдромы (G83.4, G95.8); болез-
ни  мочевой  системы  (N31.0-N31.9);  симптомы  и 
признаки,  относящиеся  к  мочевой  системе  (R32-
R33); психические и поведенческие расстройства 
(энурез неорганической природы F98.0).  

жүктеу/скачать 2,09 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: