В медицинскую психологию и общую психопатологию

Т.С. Букашов
ВВЕДЕНИЕ
В МЕДИЦИНСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ
И ОБЩУЮ ПСИХОПАТОЛОГИЮ




Т.С. БУКАШОВ
ВВЕДЕНИЕ В МЕДИЦИНСКУЮ
ПСИХОЛОГИЮ
И ОБЩУЮ ПСИХОПАТОЛОГИЮ

Стереотипоное переиздание при содействии компании

«Abdi Ibrahim», разработчика и производителя
препарата "Цитол" - эффективного
антидепрессанта.
АЛМАТЫ - 2006

Методика описания психической деятельности, структуры, особеннос­тей функционирования и клинико-психологической типологии личностей, а также структурно-логической схемы психического статуса с методикой его исследования, описания и квалификации, приведенные в данной работе являются авторскими наработками в процессе более чем 30 летней научно-практической и педагогической деятельности и представляют большой практичес­кий интерес для врачей-психиатров, наркологов, психотерапев­тов, психосоматологов и других врачей лечебно-профилактичес­кого профиля.

Содержание

ЧАСТЬ I
Проблема личности в клинической практике 4
Психическая деятельность, её структура и особенности
функционирования 4
Личность, её структура и особенности функционирования 8
Структурно-динамическая /системно-функциональная/ схема
личности 13
Клинико-психологическая
типология личностей 15
ЧАСТЬ II
Клинико-психопатологическое исследование, описание и
квалификация психического статуса 21
Клинико-психопатологическое исследование и его место в
процессе диагностики психических заболеваний. Структурно-
логическая схема психического статуса 22
I. Психопатология познавательной сферы 25
Расстройства восприятия: 25
Расстройства мышления 27
Нарушение течения мыслительного процесса 27
Нарушение продукции мышления 27
Расстройства памяти 29
Расстройства воображения 29
Расстройства внимания 29
77. Психопатология эмоциональной сферы 30
III. Психопатология поведенческой (двигательно-волевой)
сферы 31
Повышение двигательной активности 31
Понижение двигательной активности 31
Расстройства воли 32
IV. Психопатология сферы сознания 32
Формы выключения сознания 32
Формы помрачения сознания 32
Методика исследования, описания и квалификации психичес­
кого статуса 34
Приложение (7 таблиц) 40
3

ЧАСТЬ I
ПРОБЛЕМА ЛИЧНОСТИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ЕЁ СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ.
Понятия о психической деятельности и личности в целом представляют интерес для многих наук о человеке. Поэтому су­ществует много различных определений. Не углубляясь в теоре­тические рассуждения, мы остановились на определениях, кото­рые представляются более приемлемыми с дидактических пози­ций.
Психическая деятельность - это процесс взаимодействия между окружающей средой и человеческим организмом при ведущей роли центральной нервной системы. Как тело имеет своё строение, так и душа или психическая деятельность имеет своё строение, т.е. структуру или составные части, о которых каждому врачу необ­ходимо иметь представление.
Прежде необходимо отметить, что психическая деятельность едина, неделима и функционирует симультанно, т.е. одновремен­но все составные части, а не сукцессивно, т.е. последовательно. Иначе говоря, составные части психической деятельности выде­ляются условно и схематически для удобства преподавания, изу­чения и исследования её. Таким образом выделяются четыре ос­новные сферы психической деятельности: познавательная, эмоци­ональная, поведенческая и сфера сознания/ПЭПС/.
Познавательная/интеллектуально-мнестическая/ сфера - это та сфера, с помощью которой мы познаём окружающий нас мир. Эта сфера лежит в основе интеллекта или ума человека. Интел­лект можно определить как наличную сумму знаний, умений и навыков, оптимальную способность ими пользоваться и на их ос­нове вырабатывать новые знания, умения и навыки и прогно­зировать будущее. Познавательная сфера сложна и включает в себя восприятие, мышление, память, воображение, внимание.
Восприятие - это отражение предметов и явлений окружаю­щей объективной действительности непосредственно органами чувств, которых у человека пять: зрение, слух, обоняние, осяза­ние и тактильное чувство. Психологами установлено, что до 80-90% информации наш мозг получает через зрение и лишь 10-20% -через остальные четыре органа чувств. Это значит, что надо быть наблюдательным. Кроме того, психологами установлено, что вер­бальная информация для нашего мозга составляет лишь около 7%,

4

а остальное - через интонации голоса /35-40%/, мимику и панто­мимику/50-60%, т.е, большое значение имеет «язык тела». Надо также отметить, что зрение, слух и обоняние являются дистанци­онными органами чувств/особенно первые два/, а осязание и так­тильное чувство являются органами интимного общения. Таким образом, более «ходовыми» в жизнедеятельности человека явля­ются зрение и слух.
В результате восприятия органами чувств предметов и явле­ний окружающей объективной действительности в центральной нервной системе возникают их образы /«субъективные образы объективного мира»/, с которыми начинает «работать» мышле­ние.
Мышление - это отражение внутренних взаимосвязей между предметами и явлениями окружающей объективной действитель­ности. Мышление проявляется в суждениях, интерпретациях, умо­заключениях, которые соединяют /комбинируют/ между собой образы предметов и явлений окружающей объективной действи­тельности, созданные восприятием/предметно-конкретное мыш­ление/ или же соединяют/комбинируют/ между собой ранее со­зданные суждения, интерпретации, умозаключения, мысленные представления /абстрактно-логическое мышление/. Все образы предметов и явлений окружающей объективной действительнос­ти, созданные восприятием и мысленные представления, пережи­тые нами ранее, хранятся в «запасниках» памяти.
Память - это отражение прошлого опыта в виде запечатления, сохранения, воспроизведения и узнавания. Память подразделя­ется на кратковременную /механическую/ и долговременную / логическую/. Образы и мысленные представления, хранящиеся в запасниках памяти, не являются фотооттиском или точной копи­ей пережитых реальных событий. Они всегда видоизменены в той или иной мере под влиянием воображения.
Воображение - это создание нового в виде отдельных образов или блоков, т.е. мысленных представлений. В отличие от памяти, образы воображения могут быть направлены не только на про­шлое, но и на настоящее и будущее, т.е. воображение имеет более широкие возможности в смысле пространства и времени и даже может выходить за их пределы. Творческие возможности вообра­жения по сути дела безграничны. Однако для эффективной рабо­ты познавательной сферы необходимо оптимальное напряжение внимания.
Внимание - это концентрация психической деятельности на предметах и явлениях окружающей объективной действительно­сти. Оно подразделяется на пассивное /подсознательное/ и ак-
5

тивное /сознательное/. Возникшие в результате восприятия ок­ружающей объективной действительности образы вызывают у человека определённое к ним отношение, т.е. настроение, чувства, эмоции.

Эмоции - это отражение взаимоотношений между окружаю­щей объективной действительностью, с одной стороны, и челове­ком с его потребностями, с другой стороны, т.е. эмоции связаны с удовлетворением или неудовлетворением потребностей. Потреб­ности подразделяются на высшие и низшие, соответственно с чем выделяют и высшие и низшие эмоции. Высшие эмоции связаны с удовлетворением духовных потребностей /этические, эсте­тические, стремление к общению и познанию/, а низшие - с удов­летворением материальных потребностей. Эмоции вдохновляют человека на действия, поступки, т.е. поведенческие акты.
Поведенческая /двигательно-волевая/ сфера «отвечает» за практическую реализацию мыслей и чувств, рождаемых познава­тельной и эмоциональной сферами. Выделяются два вида двига­тельной активности: инстинктивная/подсознательная/ и волевая /сознательная/. Поведение животного объясняется инстинктив­ной активностью по формуле «инстинкт - двигательная актив­ность». Поведение человека значительно сложнее. Инстинкты и влечения осознаются и превращаются в желание, после чего воз­никает борьба мотивов/стоит или не стоит удовлетворять возник­шее желание/, далее следует выбор путей, предвидение послед­ствий и, наконец, двигательная активность, т.е. поведенческий акт. В силу того, что инстинкты и влечения в той или иной мере осоз­наются, у человека имеется ряд дополнительных звеньев в цепи, ведущей к поведенческому акту. У различных личностей эти зве­нья бывают выражены в различной степени, что обусловливает индивидуальные оттенки поведения человека. Так, большая вы­раженность борьбы мотивов, выбора путей и предвидения послед­ствий приводит к нерешительности и медлительности в поведении, вследствие чего упускается время и не реализуются или реализу­ются не в полной мере возможности индивида. Меньшая выражен­ность борьбы мотивов, выбора путей и предвидения последствий может приближать поведение индивида к импульсивному, вслед­ствие чего может возникнуть неадекватная или не вполне адек­ватная поведенческая активность. Для оптимальной работы познавательной, эмоциональной и поведенческой сфер необходи­мо ясное сознание.
Сознание - это высшая форма отражения объективной действительности, присущая только человеку. Признаком ясного сознания является сохранность всех видов ориентировки: аллоп-
6
сихической/в месте и времени/, аутопсихической/в собственной дне, психической деятельности, личности/ и соматопсихической / собственном телостроении/. По аналогии с полем зрения можно говорить о поле сознания, у которого выделяется фокус сознания/наиболее ясная часть/, далее подсознательный и бессознательный уровни /зоны или поля/. В подсознание из окружающей среды информация может попадать минуя сознание, например, в гипнотическом состоянии, или в состоянии транса, медитации. Другой путь информации в подсознание через сознание, когда она сначала превращается в знание /осознанно воспринятая информация/. Большая часть ранее нами пережитой информации находится в глубинах подсознательного и она по мере необходимости выходит в поле сознания. Однако есть и такая информация/ чаще отрицательного содержания/, которая в поле сознания выходить не должна, поскольку в таком случае может произойти дезорганизация психическом деятельности и личности в целом вплоть до болезненного уровня как в психическом, так и в психосоматическом плане.
Самосознание как высшая форма сознания представляет собой внутренний мир/ВМ/ индивида, взгляд на самого себя изнутри, самовосприятие и самооценку, самокритику. В онтогенезе развитие самосознания следует за развитием сознания. Самосознание и самооценка так или иначе сопрягаются с осознанием внешнего мира /ВМ/, оценкой окружающей действительности, конкретной ситуации. У взрослого и гармонично развитого человека самооценка и оценка окружающей ситуации более адекватны и способствуют оптимальной адаптации, в то время как у инфантильной и дисгармоничной личности самооценка и оценка ситуации часто оказывается неадекватными и приводят к внутриличностным и межличностным конфликтам, лежащим в основе невротизации, психопатизации личности и психосоматических рас-стройств.
В любой новой жизненной ситуации и, в том числе, в условиях болезни человек формирует своё собственное отношение к новым обстоятельствам жизни и к самому себе в этих обстоятельствах, речь идёт о внутренней картине болезни /ВКБ/, т.е. о субъективной /личностной/ стороне заболевания /Гольдшейдер, Лурия, Николаева/. Она имеет четыре уровня отражения болезни в психике личности: I/ чувственный - уровень ощущений, 2/ эмоциональный - различные виды реагирования на симптомы, заболевание в целом и его последствия, 3/ интеллектуальный - представление о своём заболевании, размышление о причинах и возможных последствиях, 4/ мотивационный - отношение к своему забо-
7
леванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болез­ни со стремлением к возвращению и сохранению здоровья, или адаптироваться к жизни с учётом последствий заболевания. Вы­делены также семь типов отношения личности к болезни/Конеч­ный, Боухал/; I/ нормальное - адекватное объективному состоя­нию, 2/ пренебрежительное - недооценка с необоснованным оп­тимизмом, 3/ отрицающее - на болезнь не обращается внимание, 4/ нозофобное - несоразмерная боязнь, страх болезни, 5/ ипохон­дрическое - убеждён, что страдает тяжёлым заболеванием, 6/ нозофильное - успокоение и приятность болезни, 7/ утилитарное -поиск выгоды от болезни. Возможны различные соотношения и комбинации между этими компонентами внутренней картины бо­лезни.
Любой болезненный процесс зависит от субъективной внутрен­ней картины болезни, поэтому врачу-лечебнику любого профиля необходимо это учитывать. При этом помнить, что ВКБ форми­руется в основном на подподсознательном уровне. Психотерапевт должен помочь больному разобраться в причинно-следственных связях, т.е. восполнить недостающие блоки ВКБ. Надо лишь на­метить пунктиром, штрихами, подвести пациента к тому, чтобы он «сделал открытие», догадался сам. Это по сути психопедагогика, нелёгкая реконструкция личности, когда больного научают регу­лировать своё поведение. Надо помнить и данные ВОЗ о том, что до 75% лекарств назначается врачами необоснованно, что может приводить к блокировке естественных адаптационных механизмов организма человека, вследствие чего усиливается астения, а по­том дело может дойти до дистрофии.
Невротикам и пограничным больным в первую очередь пока­заны энергообеспечивающие препараты, а потом - психотерапия. Сначала надо повысить психофизиологическую активность, а по­том - психологическая перестройка, т.е. главным и решающим зве­ном в лечении пограничных больных является психотерапия, ко­торая реконструирует личность и способствует её наиболее опти­мальной реадаптации и реабилитация после болезни.

ЛИЧНОСТЬ, ЕЁ СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ.

Личность - это конкретный человек, как продукт обществен­ного развития определённой исторической эпохи, с его биологи­чески и социально-психологически обусловленными свойствами и качествами психической деятельности. Другими словами, лич­ность/Л/ - существо биологическое/объект/ и социально-психо­логическое/субъект/ одновременно, т.е. личность - существо дву-
8

единое. При функционировании личности биологическое про­является через темперамент /Т/, а социально-психологическое через характер/X/ и направленность/Н/. Это три основные под­структуры личности.

Темперамент определяет динамику психической деятельности и поведения человека. Он передаётся по наследственности и в те­чении жизни стабилен, без существенных изменений, если это не было предусмотрено в наследственном коде, или если не случился какой-либо катаклизм под влиянием воздействий внешней среды, например, черепно-мозговая травма, острая или хроническая ин­токсикация и т.п.
Понятие о темпераменте впервые введено ещё Гиппократом / У1-У век до н.э./. Он выделил четыре основные его варианта: сан­гвинический, флегматический, холерический и меланхолический. Учение о темпераментах далее развил русский физиолог И.П.Пав­лов, обозначив их как типы высшей нервной деятельности /ВНД/. Он выделял два основных процесса высшей нервной деятельнос­ти: возбуждение/В/ и торможение/Т/, а также охарактеризовал их с точки зрения силы /С/, уравновешенности /У/ и подвижно­сти /п/.
Сильный темперамент характеризуется высокой работоспособ­ностью, выносливостью к физическим и психическим нагрузкам, активностью, энергичностью, инициативностью. Слабый темпера­мент характеризуется сниженной работоспособностью, повышен­ной утомляемостью, малой выносливостью к физическим и пси­хическим нагрузкам, пассивностью с тенденцией к уходу от труд­ностей. Уравновешенный темперамент характеризуется одинако­вой силой процессов возбуждения и торможения, когда они друг другу подстать. Это проявляется в ровном, спокойном и хладнок­ровном поведении, хорошем самообладании в процессе взаимо­действия с окружающей средой, в то время как неурановешенный темперамент характеризуется неустойчивым поведением со склон­ностью к вспыльчивости и раздражительности. Подвижность тем­перамента характеризуется лёгкостью смены процессов возбужде­ния и торможения, что проявляется в способности к быстрому засыпанию и пробуждению, быстрой переключаемостью от одно­го дела к другому, высокой скоростью мыслительных процессов и движений, быстрой адаптацией к новым условиям.
Сангвинический темперамент сильный, уравновешенный и под­вижный. При прочих равных условиях он является базой форми­рования оптимальных адаптивных способностей и возможностей личности. Флегматический темперамент сильный, уравновешен­ный, но инертный. Его обладатели в поведении и мыслительных
9
процессах более медлительны, инертны. Холерический темпера­мент сильный, неуравновешенный и безудержный. Его обладате­ли проявляют чрезмерную живость в мыслительных процессах и поведении. Им не хватает спокойствия, выдержки и терпения. Меланхолический темперамент слабый, неуравновешенный и инертный. При прочих равных условиях этот темперамент явля­ется наихудшим в смысле базы для формирования адаптивных способностей и возможностей личности. У ее обладателей чаще возникают невротические срывы и различные личностные девиа­ции. Последнее касается и холерического темперамента, при ко­тором «не рационально» тратится энергия, жизненная сила и мо­жет также быстро наступить нервное истощение и слабость.
Характер представляет собой типичные для конкретного че­ловека образцы поведения /паттерны/ и характеризуется отно­шением индивида к другим людям и обществу в целом/филантро­пия - мизантропия, коллективизм -индивидуализм, чуткость - чёр­ствость и т.п./, отношением к самому себе /самокритичность -повышенное самомнение, скромность - высокомерие, застенчи­вость - кичливость и т.п./, отношением к труду/трудолюбие -лен-ность, инициативность - консерватизм, аккуратность - небреж­ность к т.п./, а также волевыми качествами/целеустремлённость - отсутствие основополагающей цели, мужество - малодушие, ре­шительность - неуверенность и т.п./. Характер формируется в про­цессе воспитания и обучения под влиянием условий макро- и мик­росоциальной среды, т.е. является «благом приобретенным» и более изменчивым в своих проявлениях по сравнению с темпера­ментом.
Направленность формируется в процессе социализации лич­ности также под влиянием условий макро- и микросоциальной среды и определяется как сумма идей, взглядов и убеждений/ми­ровоззрение/, ставших основополагающими при достижении ин­дивидом жизненно важных для него целей. Жизненно важные для человека цели располагаются между полюсом материальных цен­ностей, с одной стороны, и полюсом духовных ценностей - с Дру­гой. Между этими полюсами можно расположить четыре града­ции или морально-нравственные уровни: эгоцентрический, исход­ными моментами которого является индивидуальная польза; группоцентрический, когда индивид в своих интересах идентифици­руется с группой или ставит интересы группы выше своих; кол­лективистский, когда исходными являются интересы и потреб­ности коллектива и общечеловеческий, когда задачи, нужды и беды других людей и человечества в целом определяют отношение ин­дивида к действительности. Направленность /ценностная ориен-
10
тация/ личности - это то самое главное, самое святое, чем живет и руководствуется в жизни конкретный человек, это, образно гово­ря, путеводная звезда, которая определяет установки и мотивы его поведения.
Способности, которые формируются из природных задатков под влиянием условий макро- и микросоциальной среды, также является важной подструктурой личности. Они определяют ус­пешность или неуспешность поведения /деятельности/ человека.
Темперамент/Т/, характер/X/, направленность/Н/, способ­ности /С/ и задатки /3/ индивида проявляются вовне через пси­хическую деятельность/ПД/, через четыре её сферы: познаватель­ную, эмоциональную, поведенческую и сознание /ПЭПС/. Лич­ность, таким образом, может быть изображена в виде алгебраи­ческой формулы: Л = ПЭПС + ТХН + СЗ. При психическом и со­матическом благополучии каждый индивид сохраняет внутреннее равновесие, гармонию - внутренний «психологический гомеостаз», который реализуется через систему психологической защиты / СПЗ/ и, таким образом, в более полном виде формула личности будет: Л = ПЭПС + ТХН + СЗ + СПЗ. При взаимодействии с ок­ружающей средой /экзогенный фактор/ или в силу внутренних причин /эндогенный фактор/ равновесие в этой системе может нарушаться вплоть до болезненного уровня. Образно говоря, в структуре личности могут возникнуть перекосы, искажения, при­чём более или менее стабильные, т.е. может возникнуть дисгар­моническое равновесие /внутреннее равновесие с перекосами/, когда адаптация личности к условиям жизни происходит неадек­ватно или не вполне адекватно, что может приводить к внутри-личностным и межличностным конфликтам.
В процессе жизнедеятельности человек постоянно к чему-то стремится, на что-то притязает и ищет пути и способы реализа­ции и удовлетворения своих притязаний. Внутреннее равновесие, внутренняя гармония, которые лежат в основе самоуважения, могут быть более или менее сохранены при условии, если уровень реальных достижений и уровень притязаний более или менее со­поставимы. Сказанное отражено в известной формуле, когда гар­мония /самоуважение/ равна дроби, в числителе которой нахо­дится уровень реальных достижений, а в знаменателе - уровень притязаний.
Диапазон приспособительных механизмов системы психоло­гической защиты широк: от попыток активного преодоления труд­норазрешимых ситуаций до полного отказа от необходимых дей­ствий для уменьшения эмоционального напряжения и сохранения устойчивости системы «Я» /личности/. По степени активности
11
противодействия стрессу они делятся на три группы:
1. Вполне сознательные попытки справиться с трудностями
переключением внимания на другие задачи: а/ Гиперкомпенсация
волевым решением и тренировкой достигается внешняя уверен­ность и даже агрессивность поведения. б/Замещение/сублимация/
взамен недостижимой выдвигается реальная для себя цель, что повышает самооценку, в/ «Бегство» в работу -сходно с предыду­щим пунктом/как вариант/. В процессе лечения и реабилитации в определённых условиях полезно подкреплять в первую очередь . эти сознательные компенсаторные механизмы СПЗ.

2. Автоматизированные, без осознания механизмы СПЗ, харак­терные при ригидной системе «Я»/личности/ больных: а/ Вытес­нение - изгнание из сферы сознания в подсознание влечений и пе­реживаний, связанных с неприемлемыми для личности социаль­но-бытовыми событиями. При этом подавленные, «забытые» не­приятные переживания, мысли, побуждения, аффективно сильно заряженные, могут вызывать дезорганизацию вегетативно-соматических процессов, способствующую развитию психосома­тических нарушений, невротических и психотических расстройств, б/ Отрицание - чаще при серьёзных заболеваниях, особенно без выраженного болевого синдрома, обесцениваются проявления болезни, избегается лечение, в/ Интеллектуализация-характерна для лиц с логическим подходом ко всему, опасающихся «неконт­ролируемого» влияния эмоций, г/ Проекция - характерна для не­доверчивых лиц, с малой самокритичностью, которые в сложных интерперсональных ситуациях не только не видят в себе этих черт, но приписывают их окружающим по принципу «в своём глазу брев­на не видит, а в чужом - соломинку замечает».

3. Механизмы СПЗ с особенно пассивным характером попы­ток личности справиться с психологическим стрессом при неопре­делённой позиции относительно неприемлемых для «Я» мыслей, чувств и мотивов: а/Рационализация - позволяет оправдать /на­пример, плохим состоянием здоровья/ собственную несостоятель­ность /на самом деле - из-за скрываемой неспособности или не­любви к делу/, б/ «Бегство» в болезнь - один из самых не­конструктивных/регрессивных/ способов приспособления, кото­рый углубляет беспомощность, освобождает больного от ответ­ственности, самостоятельности и активности, а также затрудняет лечебно-восстановительные мероприятия, в/ Фантазирование -тоже регрессивный механизм СПЗ, который уводит в мир грёз и лишает больного возможности реального преодоления трудно­стей, связанных с болезнью.
При оценке полезности или вреда, адаптивности или дезадап-
12
тивности, адекватности или патологичности действия механизмов СПЗ необходим учёт в неразрывной совокупности личностных особенностей и её резервов, характера заболевания, лечения и жизненной ситуации. Прежде, чем способствовать осознанию больным подлинного характера механизма его СПЗ и ос­вобождению от него, врачу необходимо разработать чёткую про­грамму действий, а для этого надо знать структурно-динамичес­кую схему личности, структуру ситуации и владеть всеми необхо­димыми методами психотерапии.
СТРУКТУРНО-ДИНАМИЧЕСКАЯ /СИСТЕМНО-ФУНКЦИО-
НАЛЬНАЯ/ СХЕМА ЛИЧНОСТИ.
Личность, будучи структурно сложным образованием, являет­ся саморегулирующейся, самопроявляющейся, самоутверждаю­щейся и самопрограммирующейся системой, которая функциони­рует в тесном взаимодействии с окружающей средой - источником информации/см. схему/.
Поступающая извне информация/И/, образно говоря, прохо­дит через «шторы» СПЗ и «фильтр» начальной установки /Ун/, сформированные на основе ранее воспринятой и переработанной индивидом информации, и воспринимается органами чувств /В/, в результате чего возникает образ /О/ того или иного предмета или явления. Причём в создании этого образа участвуют память и воображение в виде аналогичных образов /ОП+ОВ/, ранее вос­принятых предметов и явлений.
Возникший образ вызывает к себе со стороны индивида то или иное отношение/положительное, отрицательное или индиферентное/, т.е. настроение, чувства, эмоции /Э/, на основе которых возникает желание и установка /Уэ/ к тому или иному действию,

			СПЗ
			Х-р			Н-сть
	3		У			Н
С				ПСС
	уМ			Уэ			О		Ун
п		М	п		Э			В
					ОП+		+	ОВ
	активное		Вн			пасивное
			Во|
				Т-нт	нт

СПЗ

поступку/П/. Действие, совершаемое по первому желанию и по­буждению без должной обработки информации при помощи мыш­ления, оказывается необдуманным, импульсивным, подсозна­тельным/ПС/. При подключении к обработке информации рабо­ты мысли/М/, возникшие желания и побуждения обдумываются, осмысливаются и возникает осознанная установка /Ум/> на осно­ве которой создаётся возможность сознательных /С/ действий и поступков/П/ с предвидением возможных последствий и предусмотрением необходимых мер.

Для эффективной работы всей цепи/системы/ переработки ин­формации требуется определённое напряжение внимания /Вн/, пассивного или подсознательного/ПС/, активного или сознатель­ного /С/, что зависит от возможностей волевых усилий /Во/, в основе которых находятся энергетические ресурсы личности, т.е. темперамент/Т-нт/ или тип высшей нервной деятельности/ВНД/. Структурно-динамический или системно-функциональный подход даёт целостную картину функционирования личности во всех ее проявлениях от начального восприятия информации до возник­новения образов воспринятых предметов и явлений, с соответству­ющим положительным или отрицательным отношением/установ­кой/ к ним конкретной личности, с побуждением к тем или иным действиям непосредственно или через тот или иной отрезок вре­мени, необходимый для осмысления и затем для более сознатель­ных действий на основе более осознанной установки. Таким об­разом происходит освоение информации, всё большее её осозна­ние и превращение в знания/3/ и на их основе выработка умений /У/ и навыков /Н/; иначе говоря, приобретение личного опыта действий и поступков в определённых условиях, т.е. привычек, определяющих стиль или манеру поведения и составляющих осно­ву характера /Х-р/.
Цепь последовательных операций от начального установочно­го восприятия информации до возникновения эмоционального / подсознательного/ отношения, а затем - до осмысленного /созна­тельного/ отношения и, наконец, на этой основе поступков и дей­ствий составляют завершённый блок, который в процессе жизне­деятельности личности постоянно повторяется, происходит вери­фикация поступающей информации, совершенствуются знания, умения и навыки/ЗУНы/, а также формируются и совершенству­ются ценностные ориентации, потребности, установки/У/, кото­рые потом определяют Мотивы поведения, направленность /Н-сть/, т.е.,в конечном счёте, суть человека как личности.
Каждая такая функциональная система, т.е. личность сохра­няет внутреннее динамическое равновесие, постоянство, «психо-
14
логический гомеостаз», образно говоря, находясь под колпаком СПЗ, которая чаще функционирует на подсознательном уровне и не всегда бывает адекватной здравому смыслу и окружающей ре­альной действительности. Этим объясняется субъективный харак­тер переживаний, индивидуальные их различия и особенности конкретной личности в целом и, в том числе, приобретенные в силу патологии души или тела, или патологии души и тела одновремен­но. При этом возникает несоответствие, или ножницы между тем­пераментом, характером и направленностью, «разрыхляется» СПЗ и происходит ослабление личности в целом. Изменяются взаимо­отношения между сознанием и подсознанием, нарушается «тех­нология» переработки информации и формирования знаний, уме­ний и навыков/ЗУНов/, ценностной ориентации, направленности /Н-сть/ личности, а система психологической защиты/СПЗ/ стре­мится удержать «психологический гомеостаз» в новых, изменён­ных условиях за счёт формирования и закрепления не адекват­ных или не вполне адекватных объективной реальности образцов поведения. Происходит дестабилизация личности, возникают внутриличностный и межличностный конфликты, которые явля­ются основой астено-невротических реакций, неврозов и неврозо-подобных состояний, невротических и патохарактеродологичес-ких развитии, различных психосоматических расстройств.
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ ЛИЧНОСТЕЙ.
Представление о структуре и особенностях функционирова­ния личности, о клинико-психологических типах личности явля­ется очень важным для врача любого профиля, т.к. все болезни в конечном счёте суть болезни личности/С.С.Корсаков/. Из живу­щих сегодня на Земле примерно 6 миллиардов нет двух человек полностью копирующих друг друга/даже однояйцевые близнецы не являются полной копией друг друга/, т.е. каждый человек уни­кален. Однако правомерным представляется дихотомическое де­ление всех людей /личностей/ на интровертированных и экстра-вертированных/Юнг, Леонгард/. От этих личностных особенно­стей зависит разница способа переработки индивидом поступаю­щей извне информации и форм реагирования на различные раз­дражители.
Интроверты - это спокойные, тихие и скромные в поведении люди. Они малообщительны и стремятся держаться в тени, кон­сервативны и постоянны, склонны к пунктуальности, стремятся соблюдать дисциплину и порядок. Им присущи мнительность и нерешительность, склонность к самокопанию и рефлексии, рас­судительности. В мыслях и поведении интровертов преобладает
15

«мир представлений». Они склонны недооценивать себя и свои способности, склонны быть ведомыми, подчиняться и быть испол­нителями воли других. Экстраверты - это общительные, активные и энергичные в поведении люди. Они склонны к переоценке себя и своих способностей, стремятся руководить другими, давать сове­ты, быть на виду. Они склонны к импульсивности, необдуманным поступкам. В мыслях и поведении экстравертов преобладает «мир восприятий». Они более непосредственны в проявлениях.

Интровертов и экстравертов по степени выраженности лично­стных особенностей можно подразделить на три уровня: норма, акцентуация, психопатия. Признаком нормы является оптималь­ная адаптивность к условиям социальной среды. Акцентуация при прочих равных условиях в сравнении с нормой обнаруживается большей склонностью к различным реакциям и конфликтам. Это те же индивидуальные черты, но обладающие тенденцией к пе­реходу в патологическое состояние/Леонгард/. Признаки психо­патии обнаруживаются выраженной склонностью к реакциям и конфликтам в силу тотальности, стабильности и высокой степени выраженности личностных отклонений/П.Б.Ганнушкин, О.В.Кер-биков/. Поведение таких людей «отклоняется от стандарта и тог­да, когда внешние обстоятельства, препятствующие нормальному течению жизни, исключаются»/Леонгард/.
Г.К.Ушаковым отмечено, что границы между нормальными и психопатическими личностями неопределённы и расплывчаты, а между крайними вариантами нормы и нерезко выраженной пси­хопатией вообще нет принципиальных различий. Если располо­жить различные типы личностей /интровертированные и экстра-вертированные/ по мере нарастания у них патологических прояв­лений, то получится непрерывный континуальный ряд. С одной стороны интровертированный полюс; психопатия /ядерная, кра­евая/ - акцентуация /как крайний вариант нормы/ - норма, а да­лее экстравертированный полюс: норма - акцентуация /как край­ний вариант нормы/ - психопатия /краевая, ядерная/. С обеих сто­рон по полюсам располагаются негативно изменённые личност­ные особенности /НЛО/ на психопатоподобном уровне или психопатизация, психопатоподобный синдром экзогенного или эндо­генного происхождения.
Исходя из представлений К.Шнайдера, что психопатические личности в силу особенностей характера преимущественно стра­дают сами /интроверты/ или заставляют страдать других /экст­раверты/, можно также на два полюса разделить известные кли­нические варианты или типы психопатий в виде личностных ради­калов. Таким образом к интровертированному полюсу можно от-
16
нести астеников, психастеников, гипотимных, эмотивно-лабильных, безвольных или пассивно-подчиняемых и сензитивно-шизоидных; а к экстравертированному полюсу - возбудимых, истероидных, гипертимных, паранойяльных, эпилептоидных и экспансив­но-шизоидных.
Астеники - повышенно чувствительны, впечатлительны, психофизически истощаемы и утомляемы, болезненно восприни­мают грубость и бестактность. Им свойственна раздражитель­ность, но чаще это недовольное брюзжание, после которого сле­дует истощение, раскаяние и самобичевание. Фон настроения по­чти всегда понижен со склонностью к ипохондрическим пере­живаниям. Компенсаторно у астеников нередко формируются та­кие характерологические особенности, как сдержанность, чрез­мерная осторожность, консерватизм, что облегчает им адаптацию к окружающей среде.
Психастеники - нерешительны и неуверенны в себе /тревож­но-мнительные/, склонны к сомнениям и постоянному самоана­лизу / «умственной жвачке»/ Им чрезвычайно трудно принять лю­бое решение; если оно принято, то возникает новое беспокойство - нетерпеливое стремление претворить это решение в жизнь. Они склонны к пониженной самооценке и редко довольны собой. У них легко возникают различные навязчивости, особенно навязчивые идеи/обсессивный синдром/. В обществе они обычно деликатны и тактичны, но нередко педантичны и назойливы к окружающим с бесконечными сомнениями и требованием точного выполнения всех формальностей. Прочитанное и услышанное производит на них более сильное впечатление, чем непосредственное восприя­тие ситуации.
Гипотимные - с постоянно пониженным настроением; угрюмые, унылые, мрачные, недовольные и необщительные, во всем готовы предвидеть осложнения и неудачи /прирожденные пессимисты/. В общении сдержанны и немногословны, склонны к пониженной самооценке и сверхценным идеям собственной виновности и от­ношения. Нередки у них истощаемость и отдельные ипохондри­ческие опасения.
Эмотивно-лабильные - с изменчивостью и непостоянством на­строения, в связи с чем у них нет устойчивых мотивов поведения, побуждений, влечений, интересов и стремлений. Они склонны к внушаемости и пассивной подчиняемости. У них могут наблюдать­ся элементы возбудимости, истерические черты, астенический компонент. Вне колебания настроения, это обычно веселые, от­крытые и простодушные люди, способные к глубоким привязан­ностям и сопереживанию.
17

Неустойчивые - слабовольные, внушаемые и податливые, по­вышенно подчиняемые внешним влияниям как дурным, так и хо­рошим. Их побуждения, желания и стремления определяются не внутренними /целевыми/ установками, а случайными внешними обстоятельствами. Они нередко спиваются, употребляют нарко­тики, нарушают трудовую дисциплину, становятся расточителя­ми и мошенниками. Неустойчивость их психики обусловливает быстрый переход от вдохновения к лени, неаккуратность и неор­ганизованность. Они постоянно нуждаются в контроле, подбад­ривании и коррекции поведения.

Сензитивно-шизоидные - парадоксальность и причудливость психической жизни /оригиналы, чудаки, странные, эксцентрич­ные/ у таких лиц сочетается с повышенной чувствительностью и ранимостью /мимозоподобные/, мнительностью, бездеятельнос­тью, робостью, замкнутостью, необщительностью, уходом в себя, в мир своих фантазий. Моторика у них угловатая, лишена плас­тичности и гармоничности, что проявляется в неестественности, манерности мимики и жестов, карикатурности походки, вычурно­сти почерка, речи и интонации.
Возбудимые - крайне раздражительные вплоть до приступов ярости и агрессивности. Им свойственны повышенная требователь­ность к окружающим, нежелание считаться с их мнением, обид­чивость и подозрительность. Иногда на первом плане может быть чрезмерная сила влечений в виде склонности к пьянству, к азарт­ным играм, стремления к бродяжничеству, сексуальным извраще­ниям.
Истероидные - склонны к оригинальности, демонстративнос­ти, театральности и рисовке в поведении с гиперболизацией и рас­цвечиванием своих переживаний и жаждой признания у окружа­ющих. Им свойственны позёрство, лживость, склонность к наро­читым преувеличениям, поступки, расчитанные на внешний эф­фект. Тех из них, у которых преобладает фантазирование и лжи­вость, называют патологическими лгунами, псевдологами, мифо-манами. На истероидных субъектов больше влияют непосредствен­ные впечатления, чем те, которые воспринимаются через вторую сигнальную систему, т.е. логически осмысленные.
Гипертимные - с постоянно повышенным настроением и безу­держным оптимизмом; общительные, говорливые, подвижные и оживлённые, однако непоследовательны и склонны к авантюрам. Они плохо понимают разницу между дозволенным и недозволен­ным и часто не могут удержаться в рамках законности и морали. При ближайшем знакомстве они обычно оказываются весьма по­верхностными с неустойчивыми интересами. Им свойственны
18
самоуверенность, бесцеремонность, склонность к спорам, лживо­сти и хвастливости при отсутствии критического отношения к сво­им недостаткам, В некоторых случаях они проявляют сутяжные тенденции, но, в отличие от паранойяльных сутяг, выявляют мяг­кость и способность примиряться, признавая свои ошибки.
Паранойяльные - склонны к образованию сверхценных идей, с узкими и односторонними интересами, недоверчивые и подозри­тельные, упорные в защите своих убеждений, угрюмые и злопа­мятные, часто грубые и бестактные, готовые в каждом человеке видеть недоброжелателя, настойчивые и упрямые, склонны к ре­зонёрству. Они напористые, бескомпромисные, без чувства юмо­ра, прямолинейные в суждениях, высокомерные и крайне само­уверенные. Непризнание их достоинств и заслуг приводит к стол­кновению с окружающими. Неудачи их не останавливают, а лишь прибавляет сил для дальнейшей борьбы. Активность, стеничность и настойчивость «в борьбе за справедливость» проявляются в бес­конечных письмах, жалобах, тяжбах и судебных разбирательствах /сутяжничество, кверулянство/. Им свойственны очень большая аффективная напряжённость и в то же время отсутствие душев­ной теплоты.
Эпилептоиды - педантичные, обстоятельные, с тугоподвижно-стью и вязкостью мышления, вязкостью аффекта, склонные к злоб­ной тоске /дисфория/, иногда со страхом. Они склонны к конф­ликтам, неуживчивы, упрямы, властны, придирчивы, требуют по­корности и подчинения, в гневе становятся агрессивными. Иногда аффективные разряды могут происходить на фоне суженного со­знания с последующей амнезией некоторых деталей происшедше­го. Подобные лица часто встречаются в судебно-психиатрической практике. Иногда у таких субъектов на первом плане также чрез­мерная сила влечений в виде склонности к пьянству, азартным иг­рам, тенденции к бродяжничеству, сексуальным извращениям.
Экспансивно-шизоидные - с парадоксальностью и причудли­востью психической жизни/оригиналы, чудаки, странные, эксцен­тричные/, но в отличие от сензитивных шизоидов, холодные и бес­церемонные, с экспансивностью и склонностью к односторонней роботообразной повышенной деятельности. Направленность во­левых усилий у таких субъектов определяется не интересами об­щества, а малопонятными внутренними побуждениями, связанны с содержанием сверхценных построений.
На основании мнения Г.К.Ушакова о неопределённости и расплывчатости границ между нормальными и психопатическими личностями можно полагать, что приведенные выше характерис­тики относятся и к акцентуированым и нормальным личностям,
19

но в соответственно менее выраженной степени. С учётом выше­сказанного можно составить структурно-логическую схему лич­ностных особенностей/СЛС Л О/:

НЛО	Личностные особенности						НЛО
Пси-								Пси-
хопа-	Интровертированные			Экстравертированные				хопа-
топо-								топо-
ДОб-								доб-
ный	Психо-	Акцен-	Норма	Норма	Акцен-	Психо-		ный
с-м	патия	туация			туация	патия		с-м
	Радикалы
	Астенические			Возбудимые
	Психастенические			Истероидные
	Гипотимные			Гипертимные
	Эмотивно-лабильные			Паранойяльные
	Неустойчивые			Эпилептоидные
	Сензитивно-шизоидные			Экспансивно-шизоидные

Данная схема даёт возможность врачу более чётко определять полюс/интровертированный, экстравертированный/, к которому ближе находится личность пациента и преобладание в его лично­стных проявлениях тех или иных радикалов, т.е. речь идёт о более осознанной и тонкой дифференциации личностных особенностей человека. Такая необходимость возникает при анализе особенно­стей функционирования личности в процессе семейных и произ­водственных взаимоотношений, а также в различных стрессовых ситуациях и, в том числе, связанных с различными заболеваниями души и тела, т.к. формы реагирования личности во многом раз­нятся в зависимости от их принадлежности к интровертирован-ному или экстравертированному полюсу. Это приводит к необхо­димости различных подходов в процессе терапевтических воздей­ствий, в том числе, психотерапии и психокоррекции. При этом надо помнить, что при благоприятных жизненных условиях психо­патические и акцентуированные черты личности сглаживаются и приближаются в своих проявлениях к нормальным формам реа­гирования, а при неблагоприятных условиях и, в том числе, при болезнях/особенно хронических/ наоборот, нарастают акценту­ация и признаки психопатизации. Причём на определённом этапе может быть «мозаичная» структура личности, когда в формах ре­агирования интровертированные и экстравертироввнные черты выражены как-бы в одинаковой степени.
20
Можно сказать, что вышеизложенное необходимо не только для врачей, но и для каждого любознательного читателя, особен­но молодого, имеющего интерес к собственной персоне, т.е. к са­мому себе как личности. Изложенная информация может быть использована для самопознания в самосовершенствования, по­скольку в ней отражены структурные основные составные части и общие закономерности функционирования человека как лично­сти. Самосовершенствование, по сути, является самовоспитанием, но чтобы воспитывать себя, прежде надо знать самого себя.
Межличностные конфликты в жизни были, есть и всегда бу­дут, поэтому надо повышать искусство общения. Надо стремить­ся сделать общение, в том числе конфликтное, более человечным, уметь корригировать свои взаимоотношения с окружающими, при­обретать более глубокие знания о себе и других людях, выраба­тывать более зрелые и человечные навыки общения, чтобы встре­чи с трудностями и конфликтными ситуациями не приводили к нервно-психическим расстройствам. Одним словом, речь идёт о возможности психологической коррекции общения как проявле­ния психопрофилактики и психогигиены. Сложный мир межлич­ностных отношений может совершенствоваться как под влиянием самовоспитания, так и на основе целенаправленной и организо­ванной на современной научной основе психокоррекционной ра­боты специалистов - врачей и психологов.
Для эффективного психологического вмешательства в межлич­ностные отношения надо быть уверенным в способности трезво анализировать свои собственные конфликты и в том, что вы мас­тер общения, т.е. умелый и опытный собеседник. Достижение та­кого мастерства требует известной работы над собой и приобре­тение определённых знаний, умений и навыков. Представляется, что приведенные выше данные в этом плане могут быть полезны­ми для заинтересованного читателя.
ЧАСТЬ II КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕ­ДОВАНИЕ, ОПИСАНИЕ И КВАЛИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА.
«Непременным законом клинического исследования психичес­ки больных является определение статуса больного, т.е. состо­яния больного, в котором он находится в данный момент. Опреде­ление статуса есть определение, квалификация синдрома. Ста­тус и синдром - это идентичные понятия.
... Если статус определен неправильно, квалифицирован невер-
21
но, то тогда и заболевание диагностируется неправильно, невер­но, не обнаруживаются все его особенности».
А.В.СНЕЖЕВСКИЙ
Определение настоящего статуса больного является важной частью процесса психиатрической диагностики, т.е. процесса по­знания болезни, который, как всякий научный познавательный процесс, должен происходить не хаотически, а планомерно, по схеме - от явления к сущности. Активно-целенаправленное и определенным образом организованное живое созерцание явления, т.е. определение или квалификация настоящего статуса /синдро­ма/ больного является первым этапом распознавания болезни, ибо разница между синдромом и болезнью соответствует разнице меж­ду явлением и сущностью.
Проявления болезни в прошлом, выявляемые анамнестически, состоят из цепи следующих друг за другом статусов. Специалист, владеющий способностью хорошо разбираться в настоящем ста­тусе больного, который он исследовал непосредственно сам, бу­дет способен также хорошо разбираться в прошлых статусах, ис­следованных и описанных коллегами, даже если описание это было по разным причинам недостаточно качественным.
Некачественное исследование и описание психического статуса больного чаще всего бывает по той причине, что врач не освоил и не придерживается определенного плана или схемы изучения больного, а потому делает это беспланово, хаотически. Такие вра­чи больше полагаются на свою интуицию, что способствует сти­хийности и произвольности в диагностическом процессе, а не стройным логическим построениям, основанным, как всякий на­учный познавательный процесс, на принципах диалектического метода познания.
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И
ЕГО МЕСТО В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ. СТРУКТУРНО-ЛОГИЧЕСКАЯ
СХЕМА ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА.
Особенности диагностического, клинического мышления определяются предметом изучения этого мышления /А.В.Снежневский/. Предметом изучения врача-психиатра являются особен­ности психопатологических проявлений при различных нозоло­гических формах. Следовательно без клинико-психопатологического мышления врач-психиатр как специалист просто немыслим. Между тем, мы нередко наблюдаем, как практические врачи-пси­хиатры бездумно увлекаются лабораторными и инс-
22
трументальными методами исследования в ущерб клинико-психопатологическому, который никогда не утратит своей веду­щей роли.
Необходимо, чтобы начинающий врач-психиатр был знаком с принципиальной структурно-логической схемой психического статуса. При этом не просто знаком, а мог бы целенаправленно пользоваться ею, четко сознавая и учитывая, что схема эта не дог­матическая, а принципиальная, как бы определяющая направле­ние исследования.
Переходя к изложению предлагаемой схемы, отметим, что поскольку психическая болезнь суть болезнь личности/С.С.Кор­саков/, то психический статус душевнобольного будет складывать­ся из личностных особенностей плюс психопатологические про­явления. Последние условно подразделяются на позитивные и негативные/Джексон/. Приняв условные обозначения можно ска­зать, что психический статус душевнобольного состоит из трёх «слоев»: позитивных расстройств, негативных расстройств и лич­ностных особенностей, ПНЛ - по первым буквам. Возможны сле­дующие структурно-типовые варианты психического статуса ду­шевнобольного: П - генерализованные острые психотические со­стояния, когда статус определяется позитивными расстройствами, а негативные расстройства и личностные особенности скрыты за фасадом позитивных расстройств в судить о них не представляется возможным; ПНЛ - психотические состояния, когда в зависимости от степени генерализации и остроты состояния пропорция по­зитивных расстройств, негативных расстройств и личностных особенностей будет различной. При анализе таких состояний ча­сто возникают затруднения при разграничении негативных рас­стройств, особенно психопатоподобного уровня, от преморбид-ных личностных особенностей.
Кроме этого, проявления психической деятельности для удоб­ства изучения и преподавания могут быть условно разделены на четыре основные сферы, ПЭПС - по первым буквам:
Познавательная /интеллектуально-мнестическая/ сфера, в состав которой входят восприятие, мышление, память, воображе­ние и внимание.
Эмоциональная сфера, в которой выделяются низшие и выс­шие эмоции.
Поведенческая /двигательно-волевая/ сфера, в которой выделяются инстинктивная и волевая активность.
Сфера сознания, в которой выделяются три вида ориенти­ровки: аллопсихическая, аутопсихическая и соматопсихическая.
Если принятые условно обозначения ПЭПС и ПНЛ объединить,
23
то получится структурно-логическая схема психического статуса /табл. I/
Таблица I

		Псих, патология		Лич-е особ-сти |
Психическая деятельность		Пози­тивная	Нега­тивная		Интро	Экстра
Позна­ва­тельная сфера	Восприятие Мышление Память Воображение Внимание
I Эмоцио-нальная сфера	Низшие эмоции Высшие
1 Пове­денче­ская сфера	инстиная активность волевая
Сфера созна­ния	аллопсих. аутопсих.ориентировка соматопс.

В норме различные особенности проявления отдельных сфер психической деятельности составляет индивидуальные особенно­сти здоровой личности в целом. В патологии эти личностные осо­бенности в различной мере искажаются позитивными и негатив­ными расстройствами вплоть до невозможности их выявления. При этом знание нюансов интернозологических особенностей син-дромальных проявлений позитивных и негативных расстройств со­ставляют основу дифференциальной диагностики на этом уров­не.
Данная схема даёт представление о структуре психического статуса как больного, так и психически здорового человека и тем самым предопределяет общий объём знаний, которым должен вла­деть врач-психиатр как специалист. Согласно этой схеме врачу-психиатру необходимо знать общую психопатологию /позитив­ную и негативную/ соответственно условно выделенным сферам психической, деятельности/ПЭПС/. Также необходимо знать, что такое личность, какие личности вообще существуют и их основ­ные характеристики. Иначе говоря, необходимо иметь представ­ление о человеке как личности, об общих закономерностях про­явления его психической патологии и интернозологических осо­бенностях синдромальных проявлений. Только после этого
24
врач-психиатр может приступить к изучению конкретного боль­ного, к распознаванию индивидуальных особенностей проявления его психического заболевания.
Кратко об основных психопатологических нарушениях по сфе­рам психической деятельности/по ПЭПСу/.
I. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ /ИНТЕЛЛЕКТУ-
АЛЬНО-МНЕСТИЧЕСКОЙ/ СФЕРЫ:
Расстройства восприятия:
Иллюзия - это ошибочное восприятие реальных предметов и явлений при котором отражение реального объекта сливается с болезненным представлением. Они подразделяются по органам чувств. По условиям возникновения выделяют физические, физи­ологические, аффективные, а также парейдолические иллюзии. Иллюзии могут иметь место у практически психически здорового человека при переутомлении и при стрессовых ситуациях.
Галлюцинация- это мнимое восприятие или восприятие без реального объекта. Они также подразделяются по органам чувств. Наличие галлюцинаций свидетельствуют в большей мере в пользу психического заболевания.
К элементарным галлюцинациям относятся акоазмы - мнимое восприятие отдельных звуков, стуков, шумов и фотопсии - мни­мое восприятие света, отдельных вспышек, искр и т.п. Для диагно­стики более существенным является деление галлюцинаций на истинные и ложные или псевдогаллюцинации.
Первые более характерны для симптоматических, экзогенных психозов, а вторые чаще возникают при шизофрении. При их разграничении необходимо иметь ввиду ряд отличительных при­знаков. Во-первых, истинногаллюцинаторные образы не сопро­вождаются чувством воздействия извне, сделанности, что являет­ся характерным для псевдогаллюцинаторных образов. Во-вторых, истинногаллюцинаторный образ соотносится с объективным про­странством, в то время как псевдогаллюцинаторный образ с объек­тивной реальностью не соотносится. В-третьих, истиннагаллюци-наторный образ находится в пределах чувственного горизонта, т.е. «слышится и видится» с такого расстояния, откуда возможно ре­альное восприятие, в том время как псевдогаллюцинаторные об­разы воспринимаются с нереального расстояния. В-четвертых, истинногаллюцинаторные образы по своей чувственной яркости и предметной законченности для сознания больного ничем не от­личимы от самой реальности, а псевдогаллюцинаторные образы чувственно более блеклые -«голоса» воспринимаются «как по те­лефону, глухо», а зрительные обманы «полупрозрачные, лишены
25

объёмности». В-пятых, истинногаллюцинаторные образы всегда носят актуальный характер, непосредственно отражаясь на пове­дении больных, в то время как псевдогаллюцинаторные образы могут носить нелепый и фантастический характер при внешне спо­койном поведении больных. В-шестых, при истиногаллюцинатор-ных образах у больных имеется убеждение, что окружающие вос­принимают то же самое параллельно с ними, а то время как при псевдогаллюцинаторных образах имеется уверенность в сугубо индивидуальном характере - переживаний. В-седьмых, интенсив­ность проявления истинно галлюцинаторных образов обычно уси­ливается к вечеру, в то время как при псевдогаллюцинаторных образах не характерно колебание интенсивности их проявлений в зависимости от временя суток.

3) Психосенсорные расстройства - это патология чувственно­
го познания, характеризующаяся нарушением сенсорного синте­
за. Сюда относятся метаморфопсии, при которых окружающие
явления, предметы и пространство воспринимаются измененны­
ми в размерах, форме, цвете и т.п.: макропсия - увеличение, мик-
ропсия - уменьшение, дисмегалопсия-перекрученно, ксантопсия
- всё с жёлтым оттенком, порропсия - удлинение пространства.
Расстройство схемы тела - всё тело или какая-либо его часть воспринимается измененной в размерах: увеличенной или умень­шенной. Деперсонализация - расстройство самосознания, при ко­тором нарушается восприятие своего психического «я» в диапа­зоне от чувства легкой измененности до раздвоения личности. Дереализация - расстройство восприятия окружающей действи­тельности в целом, которое также колеблется в своих проявлени­ях от чувства легкого изменения всего окружающего до утраты способности чувственного восприятия окружающего реального мира.
4) Сенестопатии - это весьма неприятные и тягостные ощуще­
ния в различных частях тела, иногда настолько необычные, что
больные придумывают им свои названия. Они нередко носят миг­
рирующий характер, т.е. не имеют чёткой локализации, характер­
ной для какого-либо соматического страдания. Их следует отли­
чать от галлюцинаций общего чувства и висцеральных галлюци­
наций, которые своей чувственной яркостью и предметной за­
конченностью отличаются от аморфных ощущений, каковыми яв­
ляются сенестопатии. Галлюцинации общего чувства проявляют­
ся обычно в образах в чувственных представлениях каких-либо
частей своего телостроения. Например, больной заявляет, что он
четко представляет расслаивающиеся мышцы своего сердца. Вис­
церальные галлюцинации проявляются в чётком и образном пред-
26
ставлении инородных предметов или живых существ в полых внут­ренних органах. Например, больной говорит, что у него в желуд­ке находится змея.
5) Гиперестезия - это расстройство ощущений, которое
характеризуется понижением порога психического раздражения,
вследствие чего обычные раздражители воспринимаются как силь­
ные, болезненные и непереносимые.
6) Гипостезия - это расстройство ощущений, которое/характе­
ризуется повышением порога психического раздражения, вслед­
ствие чего различные раздражители доходят до сознания челове­
ка с затруднением.
Гиперестезия и гипестезия наблюдаются при астенических состояниях различного происхождения, в том числе при переутом­лении.
Расстройства мышления (условно подразделяются на наруше­ние течения мыслительного процесса и нарушение продукции мышления.)
Нарушение течения мыслительного процесса.
По темпу: ускоренное мышление - увеличение числа ассоци­аций в единицу времени, замедленное - уменьшение числа ассоци­аций в единицу времени.
По стройности: разорванное мышление - нет смысловой свя­зи между предложениями, бессвязное - нет смысловой связи меж­ду словами, инкогеренция - нет связи между слогами (бессвязность и инкогеренция часто употребляется как синонимы), вербигера-ция - стереотипное повторение одних и тех же слов или словосо­четаний, паралогичное мышление - умозаключения строятся враз­рез с логикой, по законам «кривой логики», амбитендентность мышления - одновременное возникновение взаимоисключающих идей, шперрунги - перерывы мышления.
По целенаправленности: резонерское мышление - пустосло­вие, бесплодное мудрствование, обстоятельность мышления - топ­тание вокруг несущественных деталей, персеверация - застрева­ние на одной ассоциации, аутистическое мышление - односторон­не отражает внутренний мир больного, символическое мышление - суждения строятся на основе случайных ассоциаций и симво­лов, понятных только самому больному. Аморфное мышление -расплывчатое, соскальзывающее и нецеленаправленное.
Нарушение продукции мышления.
1)Навязчивые идеи - это мысли, возникающие помимо воли больного и воспринимаемые им как чуждые
2)Сверхценные идеи - это мысли, занимающие необоснованно доминирующие положение в сознании человека, т.е. переоценка
27
реальных фактов.
3) Бредовые идеи - это ошибочные суждения, не поддающиеся коррекции и возникающие на патологической основе.
По структуре и механизму возникновения выделяются следу­ющие варианты бреда. Паранойяльный бред, у которого много си­нонимов - интерпретативный, систематизированный, паралогичес­кий, толкования, словесный, вербальный, интеллектуальный и т.п. Он прост по структуре, чаще всего - хронический. В его основе лежит нарушение рационального познания, т.е. нарушение само­го мышления в виде патологических интерпретаций. Поэтому этот вариант бреда называют ещё первичным бредом.
Чувственный бред, в происхождении которого большую роль играет патология чувственного познания. Поэтому его называют вторичным бредом. В большинстве случаев он острый, сложный по структуре и отрывочный, т.е. несистематизированный. Бред воображения или конфабуляторный бред также можно назвать вторичным, т.к. в его происхождении большую роль играет бо­лезненное патологическое фантазирование, вымысел - бредовые конфабуляции. Он бывает хроническим и острым, и, соответствен­но, простым или сложным по структуре.
Аффективный бред всегда возникает вместе с эмоциональны­ми расстройствами (депрессией, маниакальным аффектом). Рези-дуальный бред - бред, остающийся на некоторое время в качестве моносимптома после исчезновения всех других проявлений пси­хоза и восстановления критического отношения к ним. Индуци­рованный бред возникает у родственников и лиц, находящихся в непосредственном общении с психически больным.
По содержанию бред подразделяется на группу бреда величия (идеи богатства, особого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, влюбленности), группу бреда пре­следования (идеи преследования, отношения, отравления, воздей­ствия, обвинения, ограбления, ущерба, ревности) и группу бреда самоуничижения (идеи самообвинения, греховности, ипохондри­ческие, нигилистические и т.д.)
Возникновение и развитие бреда может происходить двумя способами. Первый: сверхценные идеи - сверхценный бред - пара­нойяльный бред. Сверхценный бред характеризуется тем, что его фабула ещё не утратила полностью связи с реальными фактами, которые переоцениваются. Второй: бредовое настроение, когда возникает необъяснимая тревога, настороженность - бредовое восприятие, когда некоторые явления, предметы, лица, начинают восприниматься «по-особому» - бредовое толкование, когда вос­принятому «по-особому» больной начинает «находить объясне-
28
ние, толкование» - кристаллизация бреда, когда «все становятся ясным», появляется система - исчезновение бреда, которое может произойти спонтанно, в связи с лечением или в связи с нарастани­ем деменции.
Расстройства памяти.
1)Гипермнезия - усиление или обострение памяти, которое наблюдается в состояниях, связанных с повышением биотонуса, например, в маниакальном состоянии.
2)Гипомнезия - это ослабление памяти, снижение мнестичес-ких функций, которое наблюдается в различных состояниях, свя­занных со снижением биотонуса, например, астенические и деп­рессивные состояния.
3)Амнезия - это отсутствие памяти, пробел воспоминаний: рет­роградная - на период до начала заболевания, антероградная - на период после возникновения заболевания, антеро-ретроградная - на более или менее длительный период до и после возникнове­ния заболевания.
4)Парамнезии - это искажения или обманы памяти, среда ко­торых различают псевдореминисценции или «иллюзии памяти», содержание которых носит правдоподобный характер или дей­ствительно имевшие место факты и события смещаются во време­ни, а также конфабуляции или «галлюцинации памяти», т.е. чис­тые вымыслы, часто явно нелепого и фантастического содержа­ния. Их надо отличать от бредовых конфабуляции, которые не служат для «заполнения пробелов памяти », т. к. их возникновение и развитие вообще не связано с патологией памяти.
Снижение мнестических функций происходят от настоящего к прошлому, т.е. легче утрачивается из памяти то, что восприни­малось последним («закон Рибо»).
Расстройства воображения.
Кроме бреда воображения - (конфабуляторного бреда), о ко­тором говорилось выше, сюда относятся бредоподобные фанта­зии -или вымыслы истерических личностей (псевдологов), а так­же фантазии больных прогрессивным параличом (паралитический бред величия, возникающий на фоне слабоумия).
Расстройства внимания.
1)Истощаемость - при астенических состояниях.
2)Застреваемость - при депрессивных и паранойяльных состо­яниях, а также при выраженных формах эпилептического и орга­нического изменения личности.
3)Отвлекаемость - при маниакальных состояниях.
4)Сверхотвлекаемость или гиперметаморфоз - в процессе раз­вития острого чувственного бреда.
29
II. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ.
Патологический аффект - это бурная, относительно крат­ковременная эмоциональная реакция, в отличие от физиологичес­кого аффекта, неадекватная как по силе проявления, так по месту и времени возникновения. На высоте состояния может отмечать­ся изменение сознания с последующей амнезией, чем и объясня­ется криминогенное значение этого расстройства.
Эмоциональная гипостезия - это снижение эмоциональной откликаемости на происходящее вокруг. При снижении биотону­са, астенических и депрессивных состояниях наблюдается этот феномен.
Эмоциональная гиперестезия - это повышенная эмоциональ­ная откликаемость на раздражители, что проявляется в эмоцио­нальной лабильности или слабодушии - легком переходе от смеха к слезам и наоборот. Это характерно при изменениях личности экзогенного-органического генеза, особенно сосудистого.
Амбивалентность - это одновременное сосуществование противоположных чувств, например, любви и ненависти, жалос­ти и жестокости. Характерно это для эмоциональных изменене-ний при шизофрении.
Неадекватность эмоций - это возникновение чувств, не соответствующих реальной ситуации. Например, на горестное известие больной реагирует радостью и наоборот.
Депрессия (гипотимия, дистимия) - в типичных случаях это пониженное настроение с идеаторной и моторной заторможен­ностью. Однако чаше встречаются различные атипичные вариан­ты депрессии. Дисфорическая депрессия (дисфория) - это пони­женное настроение со злобной раздражительностью. Апатичес­кая депрессия - пониженное настроение с выраженным безразли­чием, апатией ко всему. Адинамическая (гиподинамическая) деп­рессия - пониженное настроение в выраженной двигательной за­торможенностью, которая может доходить до уровня депрес­сивного ступора. Ажитированная (тревожная) депрессия - пони­женное настроение с выраженным двигательным беспокойством, которое может доходить до уровня меланхолического неистовства или раптуса. Депрессия с сенестопатиями, с ипохондричностью, с бредом и т.д.
Маниакальное состояние (гипертимия) - в типичных случа­ях характеризуется повышенным настроением с идеаторным и моторным возбуждением. В клинической практике также более часты различные атипичные варианты маниакальных состояний. Бездеятельная мания - без заметной двигательной активности. Эйфория - безотносительно к ситуации приподнятое настроение
30
с оттенком благодушия. Мория - повышенное настроение на фоне слабоумия и оглушённости сознания со склонностью к нелепым поступкам. Экстаз - повышенное настроение необычайной силы, когда больному не хватает слов, чтобы выразить своё состояние. Мания с бредом, с галлюцинациями и т.д.
8) Отсутствие чувств. Психическая анестезия (анестезия пси­хика долороза) - мучительное ощущение утраты всех чувств, спо­собности печалиться или радоваться чему-либо - это проявление депрессивной деперсонализации (анестетическая депрессия). Апа­тия - это отсутствие чувств, которое сопровождается отсутстви­ем волевых побуждений, т.е. абулией. Если это связано с аффек­том (апатическая депрессия) то это явление преходящее; если же это явление связано с изменениями личности, т.е. относится к не­гативным расстройствам, то оно более инертное, стабильное. Эмо­циональная тупость - это когда эмоций адекватных нет или они вообще невозможны, т.е. это негативное расстройство.
III. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ
(ДВИГАТЕЛЬНО-ВОЛЕВОЙ) СФЕРЫ.
Повышение двигательной активности.

1)Психопатическое возбуждение - возникает в тесной связи с ситуацией и носит психологически понятный характер. Одним из его вариантов является истерическое возбуждение, которое от­личается демонстративностью своих проявлений.

2)Маниакальное возбуждение - обусловлено доминирующим маниакальным аффектом.
3)Кататоническое возбуждение - однообразные и стереотип­ные гиперкинезы, как правило, в пределах постели, не имеющие чёткой связи с внешними поводами.
4)Гебефреническое возбуждение - дурашливое возбуждение, которое отличаемся нелепостью, паясничанием, бессмысленнос­тью. Кататоническое и гебефреническое возбуждение обычно вы­ступают в тесной взаимосвязи и характерны для шизофрении.
Понижение двигательной активности.
1)Истерический ступор (субступор) - психогенно обусловлен, т.е. возникает после психотравм (испуг, внезапное горе и т.п.). Характерна демонстративность в позе, мимике и т.п.
2)Депрессивный ступор (субступор) - обусловлен доминиру­ющим депрессивным эффектом, когда двигательнае заторможен­ность становится достаточно выраженной. Характерна застывшая мимика скорби.
3)Кататонический ступор (субступор) - характеризуется му-тизмом, негативизмом (активным и пассивным), пассивной подчи-
31
няемостью, восковой гибкостью, амбитендентностью, застывшей маскообразной мимикой.
4) Апатический ступор (субступор) - характеризуется крайней бедностью чувств с отсутствием побуждений, что считается результатом эмоциональной тупости. Имеет место при шизофре­нии и при грубых органических поражениях головного мозга.
Расстройства воли.
Гипербулия - повышение волевой активности, усиление побуждений. Наблюдается при повышении биотонуса, например, в маниакальном состоянии.
Гипобулия - понижение волевой активности, бедность по­буждений.
Парабулия - извращение волевой активности. Клинически это про является в виде различных нарушений инстинктов (поло­вого, пищевого, самосохранения) и влечений (импульсивное вле­чение к бродяжничеству -дромомия, к кражам - клептомания, к спиртным напиткам - дипсомания, к поджогам - пиромания и т.д.).
Абулия - отсутствие побуждений. Гипобулия и абулия ха­рактерны в астенических и депрессивных состояниях, при пони­жении жизненного тонуса.
IV. ПСИХОПАТОЛОГИЯ СФЕРЫ СОЗНАНИЯ.
Формы выключения сознания.
Обнубиляция - легкая степень кратковременного оглушения, когда сознание как бы заволакивается облаком и затрудняется восприятие внешних раздражителей.
Оглушенность - более выраженная степень сужения созна­ния. Отмечается вялость, двигательная заторможенность, одно­сложность ответов, часто невпопад.
Сопор - наступает полная потеря ориентировки в окружаю­щем и собственной личности. Это постельные больные, произво­дят впечатление спящих, реагируют на болевой раздражитель, но не осмышляют происходящего вокруг. Зрачковые, корнеальные и глоточные рефлексы сохранены.
Кома - утрачены все виды ориентировки и возможность от­ветных реакций на любое внешнее раздражение. По выходе из сопора и комы отмечается полная амнезия.
Формы помрачения сознания.
1) Делирий - остро возникающее нарушение сознания с дезо-риентировной в месте и временя при сохранной ориентировке в собственной личности. В его структуре имеют место обильные зрительные, слуховые, тактильные иллюзии и галлюцинации, эле­менты острого чувственного бреда, аффект тревоги и страха, дви-
32

гательное возбуждение. После выхода из делирия воспоминания сохраняются или отмечается частичная амнезия.

2)Аменция - утрачены все виды ориентировки, возбуждение в пределах постели, бессвязность мышления, отражающая рас­стройство сенсорного синтеза. После выхода из аменции отмеча­ется полная амнезия. Делирий и аменция характерны при симпто­матических психозах.
3)Сумеречное расстройство сознания - особый вид помраче­ния сознания с пароксизмальным течением и с последующей пол­ной амнезией. В его структуре могут иметь место галлюцинатор-но-бредовые переживания при нарушении всех видов ориентиров­ки, чем и определяется его большое криминогенное значение. От­мечается при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.
4)Онейроид - сновидное помрачение сознания с нарушением всех видов ориентировки. Внутренним содержанием онейроида являются фантастические галюцинаторно-бредовые переживания, которые до поры остаются скрытыми за фасадом кататонических нарушений (ступор, возбуждение). После выхода из этого состо­яния отмечается амнезия на реальные события при сохранности воспоминаний о болезненных переживаниях. Онейроидное помра­чение сознания более характерно для шизофрении.
5)Аура-сознание - особое состояние сознания, возникающее пароксизмально с необычайной интенсивностью болезненных пе­реживаний (эмоциональных, психосенсорных, сенестопатических, галлюцинаторных и т.д.) с сохранением воспоминаний о них, но при отсутствии возможности воспроизвести происходившее вок­руг, т.к. оно не воспринималось. Это состояние также является характерным при экзогенно-органических поражениях головно­го мозга и эпилепсии.
Для диагностики нарушенного сознания необходимо иметь в виду, описанные, Ясперсом четыре характерных признака: отре­шенность от окружающей действительности; дезориентировку в месте, времени и собственной личности; бессвязность или инко-герентность мышления; амнезию, полную или частичную. Причем какой-либо один из этих признаков в отдельности недостаточен для констатации нарушенного сознания. Так, дезориентировка в месте и времени может быть за счёт патологии памяти.
Характер отражает качества личности в целом и потому явля­ется основным свойством личности, которое необходимо учиты­вать врачу-психиатру в клинической практике. В зависимости от особенностей характера личность по разному решает возникаю­щие в процессе жизни противоречия и по разному определяет свои
33

действия и поведение в целом.

В одних случаях в мыслях и в поведении человека преобладает мир восприятий («экстравертированные личности»), а в других -мир представлений («итровертированные личности»). Для экстравертированного человека характерно проявление чисто внешней активности, не зависящей от мыслительных процессов, т.е. значительно большая импульсивность поведения. Нерешитель­ность же интровертированного человека связана с усиленной ра­ботой мысли (Леонгард). Эти данные созвучны с павловским пред­ставлением о художественном и мыслительном типах людей, меж­ду которыми располагаются средние или смешанные варианты.
Г.К.Ушаков отмечает, что границы между нормальными и психопатическими личностями не определенны и расплывчаты, а между крайними вариантами нормального характера и нерезко выраженной психопатией вообще нет принципиальных различий. Если расположить различные варианты личности по мере нарас­тания у них патологических проявлений, то получится следующий непрерывный континуальный ряд: нормальные личности - акцен­туированные личности (как крайний вариант нормы) - краевая психопатия (патохарактерологическое развитие, псевдопсихо­патия) - ядерная психопатия. От этих состояний необходимо от­личать психопатоподобные состояния (психопатизация), наблю­даемые в рамках текущих эндогенных и экзогенных психозов.
Методика исследования, описания и квалификации психичес­кого статуса.
При клинико-психопатологическом методе исследования ос­новной диагностической техникой или способом выявления болез­ненных проявлений являются расспрос и наблюдение в их нераз­рывном единстве.
Беседу с больным рекомендуется начинать с общепринятых вопросов о самочувствии, которые в психиатрической клинике ча­сто служат лишь поводом для начла разговора, дающим врачу воз­можность сориентироваться в дальнейшем направлении, по кото­рому следует вести исследование. Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозмож­ны. В таких случаях, исследуя статус больного, врач вынужден ог­раничится лишь наблюдением или преимущественно наблюдени­ем. Это, однако, не означает, что психопатологические проявле­ния человека возникают хаотически, что в их возникновении и раз­витии нет общих закономерностей.
Признаки-симптомы заболевания проявляются не разрознен­но, а в виде системы внутренне взаимосвязанных расстройств, определяемых как синдром. Синдром, который возникает преиму-
34

щественно на основе, нарушения какой-либо одной сферы психи­ческой деятельности, называется простым или малым, а синдром, который развивается на основе нарушения нескольких или всех четырёх сфер психической деятельности называется сложным, большим или генерализованным. Причем, темп нарастания гене­рализации синдрома определяет остроту состояния и его психо­патологическую структуру. Чем выраженнее темп генерализации психопатологических нарушений, тем острее состояние и тем сложнее его структура и наоборот.

Последовательная смена или, вернее, трансформация, эволю­ция, видоизменение синдромов отражает клиническую картину заболевания в динамике. Астенический синдром является наибо­лее легким состоянием, с которого начинаются почти все психи­ческие заболевания. Далее идут неврозоподобные (истерические, навязчивые, сенестопатически-ипохондрические, дереализацион-но-деперсонализационные, дисморфофобические) и аффективные синдромы (депрессивные и маниакальные). При более глубоком нарушении психической деятельности возникает паранойяльный синдром, галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный и парафрен-ный синдромы, далее - кататонический, онейроидный и другие синдромы помрачения сознания. Обнаруживаемая в каждый от­дельно взятый момент у больного клиническая картина психоза всегда является продуктом предшествующего развития заболева­ния, которая содержит в себе одновременно и предпосылки осо­бенностей её дальнейшего течения.
В процессе дальнейшей целенаправленной беседы, после начальных вопросов о самочувствии, врачу, в первую очередь, не­обходимо определить максимальный уровень нарушения психи­ческой деятельности у исследуемого больного, чтобы потом в этом диапазоне выяснить детали индивидуальных особенностей психо­патологических проявлений, которые могут иметь дифференци­ально-диагностическое значение.
Например, астенический синдром при шизофрении в большей мере носит субъективный или вербальный характер, т.е. больше на словах, чем на самом деле. Во-вторых, отмечается несоответ­ствие этой астении причине, вызвавшей её. Сочетание со слабоду­шием и нарушением мнестических функций характерно для асте­нического состояния сосудистого происхождения. При астении травматического генеза или на почве объёмного процесса в голов­ном мозге характерны упорные головные боли в результате лик-вородинамических нарушений.
Аффективные синдромы в рамках симптоматических и экзо-генно-органических психозов отличаются от таковых при эндо-
35

генных психических заболеваниях (шизофрении, МДП) тем, что в их структуре большое место занимают астенические проявления, раздражительная слабость, слабодушие. Поэтому для депрессив­ных состояний характерна склонность к слезам («слезливая деп­рессия»), а маниакальные состояния из-за астении непродуктив­ны («непродуктивная, бездеятельная мания») или из-за выражен­ной раздражительности имеют оттенок гневливости («гневливая мания», мания с раздражительностью, дисфорическим оттенком).

Одной из существенных особенностей галлюцинаторно-бредовых состояний при симптоматических психозах является, то, что интенсивность их проявлений нередко колеблется в зависимости от времени суток (к вечеру обычно состояние ухудшается) и от перемены места пребывания больного, когда эти нарушения мо­гут терять свою интенсивность вплоть до исчезновения.
Онейроидное помрачение сознания при симптоматических пси­хозах («симптоматический онейроид») в отличие от такового при шизофрении обычно протекает без кататонической симптомати­ки и с относительно меньшей фантастичностью галлюцинаторно-бредовых переживаний. Аффективные нарушения в структуре такого онейроида отличаются преобладанием тревоги и страха, а не экзальтацией и патетичностью, которые более характерны для онейроида в рамках шизофрении.
Здесь представлены далеко не все встречающиеся в практике синдромы. Кроме того, данные примеры не являются образцами исчерпывающей дифференциальной диагностики. Они приведены в схематической форме для показа принципиального подхода и направления исследовательской мысли врача-психиатра в процес­се познания проявлений заболевания на синдромальном уровне. Иначе говоря, при рассмотрении синдромов надо всегда искать в них специфичные для той или иной нозологической формы осо­бенности.
Однако необходимо помнить то, что в структуру синдрома кро­ме позитивных (патологически продуктивных) входят ещё нега­тивные (дефицитарные) расстройства. Причём негативные рас­стройства чаще придают синдрому черты нозологической специ­фичности. Они более инертны, возникнув, не имеют тенденции к исчезновению и, как бы сливаясь с преморбидными особенностя­ми личности, в той или иной мере деформируют ее в зависимости от тяжести своих проявлений.
По мере нарастания тяжести негативные расстройства располагаются в следующей последовательности: астенизация или истощение психической деятельности, дисгармония или измене­ние склада личности (психопатизация), редукция энергетическо-
36

го потенциала (РЭП) со снижением уровня личности, регресс лич­ности, парциальное или частичное слабоумие, тотальное (диффуз­ное, глобарное) слабоумие и распад личности или маразм.

При эндогенных психических заболеваниях (МДП, шизофре­ния) негативные расстройства обычно не превышают уровня рег­ресса личности, а при экзогенно-органических (черепно-мозговая травма, объёмный процесс в головном мозге, прогрессивный па­ралич и т.д.) - они могут доходить до степени полного распада лич­ности или маразма.
Необходимость трактовки личностных особенностей при ана­лизе психического статуса возникает в тех случаях, когда психо­тическое состояние носит подострый или хронический характер, в связи с чем психопатологически продуктивнее симптомы не пе­рекрывают полностью личностных проявлений. Кроме этого лич­ностные особенности необходимо оценивать в состояниях ремис­сии, при определении преморбида и характерологических данных родственников больного, а также при оценке психических стату­сов больных с пограничными нарушениями (неврозами и психо­патиями).
Итак, к описанию психического статуса врач-психиатр может приступить только после того, как он в достаточно полной мере исследует больного и продумает результаты своего исследования, т.е. составит себе представление о синдроме, которым определя­ется состояние, об его структуре и индивидуальных особеннос­тях проявления. Причём изложение статуса должно быть описа­тельным, т.е. по возможности без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач, обратившийся к ис­тории болезни, по этому описанию смог бы путем синтеза дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию.
Придерживаясь предложенной структурно-логической схемы психического статуса, врач-психиатр помнит, что необходимо описывать четыре сферы психической деятельности - ПЭПС. Он по своему усмотрению может избрать любую последогательность при описании этих сфер психической деятельности. Для удобства необходимо лишь соблюдать принцип: не описав полностью пато­логии одной сферы не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, т.к. описание идёт, не хаотичес­ки, а последовательно и систематезированно.
Рекомендуем начинать описание с тех сфер, информация о которых получается в основном через наблюдение, т.е. с внешне­го облика: поведения и эмоциональных проявлений. После этого переходить к описанию познавательной сферы, информация о которой получается в основном через расспрос и беседу. Созна-
37
ние в психиатрическом клиническом плане в большинстве случаев не нарушается, что так и надо отмечать в конце описания, или по ходу исследования предыдущих сфер психической деятельности обнаруживается та или иная патология сознания, формальные признаки которой также необходимо отметить.
Качественно описанный психический статус позволит колле­гам более или менее точно квалифицировать описанное состоя­ние конкретного больного, а, во-вторых, более опытный коллега, исследуя психический статус данного больного, не обнаружит ничего существенного, что было бы упущено лечащим врачом.
В схематизированном виде приводим несколько примеров. Описание: Больной выглядит утомленным и угнетенным. В бесе­де, однако, оживляется, активно и эмоционально жалуется на го­ловные боли, шум в голове головокружение, утомляемость и сни­жение работоспособности, непереносимость шума и духоты, вспыльчивость, плаксивость, забывчивость, плохое настроение. В зависимости от темы разговора настроение легко колеблется от слез до улыбки. При сообщении анамнестических сведений обна­руживает неуверенность в датах. Просит о помощи, чтобы смог доработать до пенсии. Квалификация: Состояние может быть оп­ределено как астенический синдром, особенностью которого является то, что в его структуре имеют место расстройства эмо­циональной сферы в виде слабодушия и патология познаватель­ной сферы в виде снижения мнестических функций (гипомнезии). Кроме этого важно то, что больной сознаёт чуждость болезнен­ных переживаний, от которых ищет избавления, что свидетельству­ет об определенной сохранности личности. Отмеченное позволя­ет предположить сосудистое происхождение данного состояния - склероз сосудов головного мозга.
Описание: Больной внешне выглядит запущенным, неприбранным. Выражение лица печальное. Мимика и жестикуляции бедны. В процессе беседы почти не двигаясь сидит в однообразной позе. Говорит тихим голосом, односложно отвечая на вопросы. Иници­ативы в беседе не проявляет. Выяснилось, что беспокоит плохое настроение с безразличием к окружающему, чувство тоски за гру­диной, плохой сон, отсутствие аппетита. Считает себя недостой­ным внимания и сочувствия со стороны окружающих. К вечеру уменьшается ощущение тоски («тоска отпускает») и состояние в целом несколько облегчается. Квалификация: Состояние может быть определено как депрессивный синдром с типичной триадой: пониженное настроение, идеаторная и моторная заторможен­ность. Ощущение тоски, идеи малоценности и суточные колеба­ния - это особенности данного состояния, позволяющие предпо-
38
дожить эндогенное его происхождение - скорее всего маниакаль­но-депрессивный психоз.
Описание: Больной внешне аккуратен, в поведении спокоен. Однако, когда речь заходит об его переживаниях, приведших к психиатру, становится возбуждённым, обильно жестикулирует, говорит громко. Заявляет, что его в течение длительного времени преследуют, не дают спокойно жить. Приводит многочисленные «доказательства» в пользу своей правоты, не обнаруживая при­знаков утомления в течение длительной беседы. При выражении сомнений и попытках уточнить что-либо легко раздражается и обнаруживает склонность к грубости и циничности. Коррекции совершенно не поддаётся. Хорошо помнит все даты личной и об­щественной жизни, особенно связанные с его настоящими переживаниями. Собирается сделать обмен квартиры и сменить место жительства, не считаясь при этом с мнением близких. Ква­лификация: Данное состояние может быть определено как пара­нойяльный синдром, в структуре которого обнаруживается нега­тивная симптоматика в виде эмоциональной ущербности, холод­ности, грубости, неадекватности. Отмеченное позволяет предпо­лагать эндогенное происхождение данного состояния - вероятнее шизофрения.
Совершенствование врачебного мышления, достижение определенного уровня компетентности, необходимого для успеш­ного выполнения профессионально-должностных требований, является всегда актуальной задачей в процессе подготовки и са­моподготовки врача. В стенах медицинских институтов в силу крат­косрочности программы будущий врач-психиатр, к сожалению, не успевает усвоить психиатрию как систему знаний и в силу этого не осваивает способ психиатрического клинического мышления. В данной работе мы старались в сжатой и схематизированной фор­ме дать канву, наметить основные моменты, без учёта которых формирование должного клинического психиатрического мышле­ния представляется весьма затруднительным.
39