Рис. 2.1.13 АВ-6яоквда К степени, тип Мобитца

2.1 Терапия
Неритмичная тахикардия с узкими
комплексами
При фибрилляции предсердий с частотой со­
кращ ения желудочков >130/мин снижение 
частоты пульса достигается 
верапамилом
(РД 5-10 мг в/в). Также возможно введение 
Ь-блокатора 
мет опролола
(РД 5 мг в/в). О т­
сутствие эф фекта требует проведения л еч е­
ния по схеме терапии жизнеугрожаю щ ей т а ­
хикардии.
Тахикардия 
с 
ш ирокими 
комплексами
Лечение тахикардии с широкими комплексами, 
не сопровождающейся значимыми нарушени­
ями гемодинамики, на доклиническом этане 
должно проводиться только опытным врачом 
и только одним антиаритмическим препаратом 
(амиодарон, аймалин или пропафенон), так 
как лекарственная терапия может даже ухуд­
шить ситуацию. Ухудшение клинической си­
туации требует проведения лечения по схеме 
терапии жизнеугрожающей тахикардии.
О собенност и
Неотложные ситуации у пациентов с 
водителем ритма
Нарушение работы водителя ритм а может 
создать угрозу для жизни пациента. И нформа­
цию об имплантированной системе получаю т 
из паспорта водителя ритм а (рис. 2.1.19). Па­
спорт нуж но взять в стационар.
Сначала определяют, правильно ли р або­
тает водитель ритма. Д ля этот необходим а 
регистрация ЭКГ и знание вариантов стиму­
ляции у различны х систем водителя ритма, 
которые разделяю тся в зависимости от л о ­
кализации места «восприятия» и «импульса- 
ции», а также от реж има стимуляции.
Особенно при признаках острого ухудшения 
состояния 
(головокружение, 
обморок, 
гипотония, 
сердечная 
недостаточность) 
необходимо лечение, при этом вновь диф­
ференцированный подход зависит от на­
личия брадикардии или тахикардии.
Возможны следую щ ие варианты лечения:
• наложение магнита (при этом, как прави­
ло, переклю чаю т на стимуляцию с фикси­
рованной частотой 85-100/мин),
• внеш няя стимуляция (чрескожная),
• внеш няя кардиоверсия,
• лекарственная терапия.
При сохранении проблем с ритмом после н а­
лож ения м агнита проводится лекарственная
терапия или чрескожная стимуляция водите­
лем ритма.
Реанимация носителей водителя ритм а с 
угрож аю щ ими ж изни наруш ениями ритм а 
Пациентам с водителем ритм а реанимация 
проводится в соответствии с действую щ ими 
алгоритмами (см. «1.4. Сердечно-легочная 
реанимация»). Л ечение угрож аю щ их ж изни 
наруш ений ритм а проводится в соответствии 
с ниж еприведенными рекомендациями.
При 
дефибрилляции 
или 
кардиоверсии 
рекомендуется 
применение 
наклеиваю­
щихся электродов в положении спереди и 
сзади, что, однако, не должно замедлить 
проведение 
дефибрилляции. 
Электроды 
следует располагать на расстоянии 
10
см от 
водителя ритма.
Т аким образом ум еньш ается опасность п о ­
вреждения водителя ритм а и бесконтрольно­
го выделения энергии через имплантирован­
ный зонд в миокард.
Внешняя стимуляция проводится с фикси­
рованной частотой («фиксированный ре­
жим»), чтобы имплантированный водитель 
ритма не подавлял внешний водитель.
Неотложные ситуации у пациентов с 
автоматическим имплантируемым 
кардиовертером-дефибриллятором Число 
пациентов с автоматическим им план­
тируемым кардиовертером-дефибриллятором 
растет. Системы эффективны как в отношении 
тахикардии, так и в отношении брадикардии.
О стрые ухудш ения состояния пациента 
чаще связаны с независящ им от аппарата 
усугублением сердечной недостаточности, а 
не с наруш ением работы прибора. В этих 
случаях необходимо лечение основной сер­
дечной патологии, направленное на усиле­
ние насосной функции сердца в соответствии 
с рекомендациями по лечению больных, у ко­
торы х нет деф ибриллятора-кардиовертера.
Среди наруш ений работы автом атиче­
ского 
имплантируемого дефибриллятора- 
кардиовертора значимы м и являются отсут­
ствие или неадекватность необходимого ш о­
кового импульса или выпадение функции 
активации при брадикардии. Клиническая 
картина и ЭКГ, как правило, позволяют опре­
делить вариант наруш ения работы.

Рис. 2.1.18
%
Кнсмиияя ГГ>1«ГуПЯЦ«<]4 
1|>м 
^ДИМфА»М*
-
С
'
I . ,fvfc
2.1 Терапия
Рис. 2.1.19 Типы постоянных водителей ритма (пересмотренные NASPE/BPEG-коды)
Место
3 4
Значение
Место
стимуляции
Место приема 
сигнала
Вид работы Адаптация 
частоты
Мультифокаль­
ная сгамуляция
Содержание О(нет)
О(нет)
О(нет) О(нет)
О(нет)
А (предсердие) А (предсердие) 
Т (запускаемый) R (адаптация) 
А (предсердие)
V (желудочек) 
V (желудочек) 
1 (ингибируемый)
D (двойной A+V) О (двойной A+V) 
D (двойной А+1)
V (желудочек) 
D (двойной A+V)
S (единарный 
5 (одинарный 
/ Щ
АЛ/)

2.1 Терапия
Лечение направлено на подавление избы­
точной шоковой импульсации и замещение 
отсутствующей 
шоковой 
активности 
или 
деятельности водителя ритма.
тоническая болезнь. Тем не менее в рамках 
дифференциальной диагностики необходимо 
помнить о вторичной артериальной гипер­
тензии.
Однако пациенты иногда ощ ущ ают и требу­
емый шоковый разряд, и поэтому при стол­
кновении с подобным ощ ущ ением впервые 
часто вы зы ваю т «скорую помощь».
Избыточную шоковую импульсацию можно 
подавить наложением магнита на автома­
тический 
имплантируемый 
кардиовертер- 
дефибриллятор, при этом функция, направ­
л е н а я против брадикардии. сохраняется.
• Эта мера используется, только если речь 
идет действительно об избы точной ш око­
вой импульсации и нет вы звавш их работу 
прибора наруш ений ритма.
• Н а всякий случай магнит необходимо 
фиксировать над аппаратом, так как он, 
как правило, работает только при длитель­
ном наложении.
• Пациенту должен проводиться мониторинг 
ЭКГ для своевременной диагностики и ле­
чения (нового) требующего терапии нару­
ш ения ритм а сердца цо тицу тахикардии.
• Если требуется внеш няя дефибрилляция, 
электроды наклады ваю тся как у больны х 
с имплантированным водителем ритма.
• Пациент по возможности транспортируется 
в специализированный центр; обязательно 
взять паспорт на автоматический им план­
тируемый кардиовертер-дефибриллятор.

жүктеу/скачать 3,43 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: