Диссертация на соискание учёной степени
жүктеу/скачать 4,17 Mb. Pdf көрінісі
|
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Проблема лечения местно-распространённого орофарингеального рака сохраняет актуальность, несмотря на успехи и современные возможности лучевой и химиотерапии, а так же их комбинаций. Особую значимость приобретает операция в случаях продолженного опухолевого роста и возврата заболевания при неэффективности предшествовавшего противоопухолевого лечения. В резектабельных случаях хирургическое лечение является единственной возможностью и приобретает статус операции спасения. Недостаточное внимание к операции и переоценка нехирургических методов в противоопухолевом лечении местно-распространённого орофарингеального рака приводят к прогрессированию заболевания в случаях резистентности опухоли к лучевой и химиотерапии. Этим обуславливается значительное число больных, которым проведена лучевая терапия в полной дозе до СОД более 60 Гр, даже с радиомодификацией и курсами неоадьювантной (индукционной) химиотерапии. Таким путём пополняется и без того большая группа больных с продолженным опухолевым ростом и рецидивом заболевания, у которых предшествовавшее противоопухолевое лечение не только показало отсутствие эффекта, но и является фактором, увеличивающим хирургический риск, главным образом за счёт высокой частоты развития местных послеоперационных гнойно- некротических осложнений. Возможности лечения рецидивных опухолей после предшествовавших лучевой и химиолучевой терапии так же ограничиваются потерей преимущества послеоперационной лучевой терапии на ложе удалённой опухоли в случаях сомнительной радикальности проведённой операции спасения из-за массивного местного распространения. 126 Таким образом, необходимость хирургического компонента в комбинированном и комплексном лечении резектабельного местно- распространённого и рецидивного орофарингеального рака бесспорна. Наряду с традиционными принципами онкологического радикализма, применительно к резекционному этапу операции, важными являются вопросы одномоментной реконструкции, так как некоторые из дефектов, образующихся при комбинированной операции, являются несовместимыми с жизнью пациента. В данной клинической ситуации на первое место выходит хирургическая техника проводимой операции, которая должна соответствовать принципам футлярности строения и зональности регионального метастазирования, а так же обеспечивать адекватную пострезекционую реконструкцию. Так же важным вопросом в проведении операции после предшествовавшего противоопухолевого лечения является предупреждение и снижение частоты развития послеоперационных местных гнойно- некротических осложнений. Усовершенствование хирургической техники в комбинированном и комплексном лечении местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака является перспективным направлением для улучшения ближайших и отдалённых результатов. Данное положение подтверждает крайняя редкость отдалённых метастазов орофарингеального рака. Основными болезнь-специфическими факторами развития летального исхода у данной категории пациентов являются локальная прогрессия орофарингеальной опухоли и регионарные метастазы в лимфатические узлы шеи, в том числе и при излеченной первичной опухоли. Определяют успех комбинированного и комплексного противоопухолевого лечения два основных фактора – края резекции поражённой орофарингеальной опухолью зоны и состояние лимфатических 127 узлов шеи как основного лимфатического коллектора регионарного метастазирования. Основными критериями в оценке предлагаемого усовершенствования хирургической техники необходимо считать наиболее важные факторы в жизни больного после проведения операции – местные гнойно- некротические послеоперационные осложнения, летальность и двухлетняя безрецидивная выживаемость. Такие критерии выбраны в связи с высокой частотой развития местных гнойно-некротических послеоперационных осложнений (до 100%) и их особой значимостью для больного, оперированного на стыке верхних дыхательных и пищеварительных путей. Весьма высокая летальность у данного контингента больных всегда настораживает при выяснении причины летального исхода и побуждает к поиску действенных мер по снижению летальности, связанной с возможными тактическими и техническими ошибками. При местно-распространённом (Т 3 -Т 4 N 1 -N 3 М 0 ) и рецидивном орофарингеальном раке в оценке отдалённых результатов лечения следует учитывать, что от прогрессии заболевания большинство больных умирает в течение 2 лет после проведения противоопухолевого лечения. Двухлетняя безрецидивная выживаемость выбрана как один из трёх факторов в оценке предлагаемой детализированной хирургической техники в связи с наибольшей важностью и трудностью для пациента именно первых двух лет после операции в отношении послеоперационной реабилитации или реализации продолженного опухолевого роста. Именно поэтому мы не смогли сформировать группу исторического контроля среди данного контингента пациентов, которым не выполнялось хирургическое лечение, поскольку при продолженном опухолевом росте двухлетняя безрецидивная выживаемость является крайне низкой. Влияние других факторов на оценку предлагаемого оптимизированного хирургического лечения менее значимо. 128 В основу данной работы положены клинические наблюдения над 81 больным местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком, которым была проведена операция в комбинированном и комплексном лечении в 1-м онкологическом отделении ГБУЗНО «Нижегородский областной Онкологический диспансер», Филиал №1 (до 2010 года - ГУЗНО «Онкологический диспансер города Нижнего Новгорода») в период с 2005 по 2011 год. Исследование является проспективным - все больные прослежены от операции до окончания срока наблюдения (включая умерших больных). Выбывших из-под наблюдения не было. К местно-распространённым опухолям в данной работе отнесены новообразования, размеры которых превышали 4 см (соответствие символу «Т 3 »), а так же опухоли, сопровождающиеся костной деструкцией нижней челюсти («Т 4а »), среди оперированных не было больных с мягкотканным распространением, соответствующим «Т 4а », - только с костной деструкцией нижней челюсти). Относительно малое число больных местно- распространённым опухолевым процессом, соответствующих Т 4а , связано с относительно невысоким числом истинной костной деструкции у первично выявленных опухолях. Что касается больных с неэффективностью предшествовавшего лечения, то к ним отнесены пациенты с продолженным ростом неизлеченной опухоли, а так же больные с возвратом заболевания после окончания считавшегося успешным противоопухолевого лечения. Исходя и этих сведений, все пациенты на момент операции имели либо первичный местно-распространённый опухолевый процесс – 27 больных, либо продолженный опухолевый рост или рецидив – 54 больных. Значительное число больных с рецидивом опухоли или продолженным опухолевым ростом (n=54) указывает на недостаточное внимание к хирургическому лечению орофарингеального рака и переоценку значения 129 исключительно лучевой и химиолучевой терапии, приводящую к прогрессии заболевания, особенно в случае резистентных опухолей. Проводя клинические наблюдения за пациентами местно- распространённым и рецидивным орофарингеальным раком, мы пришли к выводу, что нарушение непрерывности дуги нижней челюсти, по сравнению с другими факторами, оказывает наиболее значимое влияние на частоту развития послеоперационных осложнений. К нарушениям непрерывности дуги нижней челюсти отнесены срединная мандибулотомия как доступ к опухолям дистальных отделов полости рта и ротоглотки и сегментарная резекция нижней челюсти, в том числе и с одномоментной реконструкцией. В итоге, по характеру и объёму выполненных операций больные жүктеу/скачать 4,17 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|