Диссертация на соискание учёной степени

131 
последующем приводит к восстановлению жевания, глотания и артикуляции, 
что  характеризуют  проведение  срединной  мандибулотомии  как  элемент 
функциональной реабилитации больных.  
От техники выполнения сегментарной резекции нижней челюсти в ходе 
операции  зависит  не  только  частота  послеоперационных  осложнений,  но  и, 
прежде всего, радикальность выполняемого хирургического лечения. 
Организация  в  послеоперационном  периоде  индивидуального  поста  с 
целью  адекватной  регулярной  санации  трахеи  через  трахеостому  по  мере 
аспирации  слюны  и  раневого  отделяемого  полости  рта  и  глотки  является 
жизненно  необходимой  для  пациента  местно-распространённым  и 
рецидивным  орофарингеальным  раком,  перенёсшим  многокомпонентную 
операцию,  сопровождающуюся  нарушением  непрерывности  дуги  нижней 
челюсти. 
Основа  функциональной  реабилитации  –  выполнение  реконструкции, 
т.е.  возможность  проведения  операции  при  местно-распространённом  и 
рецидивном  орофарингеальном  раке,  результаты  которой  были  бы 
совместимы  с  жизнью  больного.  В  случаях,  когда  возможности  лучевой 
терапии исчерпаны, а химиотерапия неэффективна, большой объём операции 
ведёт  к  образованию  дефектов  несовместимых  с  жизнью  больного, 
одномоментная  реконструкция  является  проявлением  функциональной 
реабилитации. 
Этим  требованиям  в  наибольшей  степени  соответствует  пекторальный 
лоскут, который был выбран для настоящей работы как наиболее надёжный 
материал пригодный для реконструкции больших дефектов  в  полости рта и 
ротоглотки с дефицитом как покровных, так и мягких тканей. 
Усовершенствование  хирургической  техники  в  комбинированном  и 
комплексном 
лечении 
местно-распространённого 
и 
рецидивного 
орофарингеального  рака  позволит  выполнить  резекционный  этап  операции 
единым  блоком  с  сохранением  принципов  футлярности  строения  и 

132 
зональности  метастазирования,  а  так  же  выполнить  укрытие  дефекта, 
образующегося после адекватного удаления опухоли. 
Необходимо учитывать, что ткани, используемые для реконструкции, не 
могут в полной мере выполнять ту же функцию, как и удалённые. В первую 
очередь это касается высококоординированного акта глотания. 
Запатентованный 
способ 
укрытия  реконструктивной 
пластины 
позволяет  выполнять  реконструкцию  нижней  челюсти  после  сегментарной 
резекции,  даже  в  случаях  предшествовавшей  лучевой  терапии  в  СОД  более 
40  Гр.  Предложенный  способ  может  быть  рекомендован  для  укрытия 
реконструктивной пластины при восстановлении дуги нижней челюсти после 
её  сегментарной  резекции  в  случаях  достаточных  по  площади  покровных 
тканей (кожа, слизистая оболочка) и при дефиците мягких тканей. 
Послеоперационные  осложнения  развились  у  27  пациентов  из  81:  в 
основной  группе  у  19  больных,  в  контрольной  группе  –  8.  Без  развития 
послеоперационных осложнений оперировано 54 пациента. 
Следует  отметить,  что  проведение  хирургического  вмешательства  в 
столь  важной  в  функциональном  отношении  анатомической  зоне  на  стыке 
верхних  дыхательных  и  пищеварительных  путей  обуславливает  высокую 
частоту  развития  и  особую  тяжесть  послеоперационных  осложнений  для 
больного,  главным  образом,  в  случае  выполнения  многокомпонентной 
операции с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти. 
В  основной  группе  (n=40)  осложнения  в  послеоперационном  периоде 
наблюдались  у  19  больных,  что  составило  почти  половину.  В  контрольной 
группе  (n=41)  послеоперационные  осложнения  констатированы  только  у  8 
пациентов, что составило 20%, что в 2,5 раза меньше, чем в основной группе. 
Такая  разница  связана  с  тем,  что  при  увеличении  объёма  проводимой 
операции  в  комбинированном  и  комплексном  лечении,  особенно  в  случаях 
нарушения  непрерывности  дуги  нижней  челюсти,  посредством  выполнения 
срединной мандибулотомии и сегментарной резекции нижней челюсти (даже 

133 
с  одномоментной  реконструкцией),  частота  развития  послеоперационных 
осложнений значительно возрастает. 
Даже расположение послеоперационной раны в полости рта с высоким 
микробным  обсеменением  и  сниженными  регенераторными  возможностями 
после  проведённой  ранее  химиолучевой  терапии  имеют  в  данной  ситуации 
меньшее  значение  по  сравнению  с  вмешательством  на  нижней  челюсти, 
когда возникает, в том числе, и необходимость наложения трахеостомы для 
обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей. 
При анализе встречаемости послеоперационных осложнений в основной 
и  контрольной  группе  в  зависимости  от  того,  был  ли  опухолевый  процесс 
первичным местно-распространённым, или операция проводилась по поводу 
рецидива  или  продолженного  опухолевого  роста,  были  получены 
достоверные  результаты,  свидетельствующие  о  практически  одинаковой 
частоте  развития  осложнений  в  основной  группе.  Данное  обстоятельство 
указывает  на  отсутствие  значимых  различий  в  частоте  развития 
послеоперационных  осложнений  при  проведении  многокомпонентной 
операции  с  нарушением  непрерывности  дуги  нижней  челюсти,  вне 
зависимости  от  предшествовавшего  противоопухолевого  лечения.  В 
основной  группе  у  пациентов  с  местно-распространённой  опухолью  и  в 
случаях рецидива или продолженного опухолевого роста послеоперационные 
осложнения,    наряду  с  высокой  встречаемостью,  констатированы  с 
одинаковой частотой. 
Напротив,  в  контрольной  группе  в  развитии  послеоперационных 
осложнений отсутствовала указанная закономерность. 
Все  послеоперационные  осложнения  разделены  нами  на  местные 
гнойно-некротические  (n=25)  и  общие  осложнения  (n=2).  К  общим 
осложнениям  в  основной  группе  мы  отнесли  тромбоэмболию  лёгочной 
артерии  и  желудочное  кровотечение  (на  фоне  язвенной  болезни  желудка  в 
анамнезе). 

134 
Мы различаем несостоятельность швов и некроз лоскута по причине их 
возникновения. 
В  случае  расхождения  швов  (n=18  -  22%  от  общего  числа  больных) 
причиной  данного  осложнения  мы  считаем  скомпроментированность 
местных  тканей  предшествующим  лечением  –  лучевой  и  химиолучевой 
терапией.  Большинство  операций  –  79,  кроме  2  операций  в  контрольной 
группе,  выполнены  автором  работы,  что  составляет  97%  от  всех  больных, 
включённых  в  исследование.  Таким  образом,  расхождение  швов  является 
проявлением  замедленной  трофики  сшиваемых  местных  тканей,  а  не 
следствием перетягивания  завязываемых  лигатур,  иначе данное осложнение 
было бы системным. 
Напротив,  некрозы  (n=7  -  9%  от  общего  числа  больных)  мы  считаем 
дефектом  хирургической  техники  при  формировании  лоскута  или  его 
анатомическими особенностями, когда нарушенный кровоток используемого 
перемещённого 
лоскута 
с 
осевым 
кровоснабжением 
обусловлен 
погрешностями в мобилизации реконструктивного материала или девиацией 
сосудов  за  пределы  кожной  площадки.  Некрозы  всегда  приводят  к 
несостоятельности швов, но она вторична и определена ишемией лоскута, а 
не состоянием краёв раны по окончании резекционного этапа операции. 
По  нашему  мнению,  есть  возможность  устранения  ряда  факторов, 
способствующих 
развитию 
местных 
гнойно-некротических 
послеоперационных 
осложнений, 
посредством 
усовершенствования 
хирургической  техники,  а  так  же  путём  совершенствования  алгоритма 
предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации. 
Всего  из  81  больного  включённого  в  исследование  27  больных  живы 
более  2  лет  после  операции  без  признаков  прогрессии  заболевания  (в 
основной  группе  -  15  пациентов,  в  контрольной  группе  –  12).  После 
проведения операции в комбинированном и комплексном лечении в течение 
2  лет  умерли  54  больных  (в  основной  группе  25  больных,  в  контрольной 
группе – 29 больных). 

135 
В  ближайшем  послеоперационном  периоде  умерли  2  больных;  умерли 
от  причин  не  связанных  с  опухолью  11  больных  (сердечно-сосудистые 
заболевания  и  их  осложнения);  от  причин  связанных  с  опухолью  умер  41 
больной.  Среди  причин  смерти,  связанных  с  опухолью  (n=41),  вторая 
первичная  (метахронная)  опухоль  выявлена  у  1  больного,  отдалённые 
метастазы констатированы у 2 больных. У 38 больных причиной летального 
исхода в течении первых 2 лет после операции послужило локо-региональное 
прогрессирование. 
Именно  эти  38  больных,  которые  составляют  почти  половину  от  всех 
больных, включённых в исследование, должны быть проанализированы, так 
как  причиной  прогрессии  было  наличие  опухолевых  клеток  или  в  ложе 
удалённой опухоли, или в зоне регионарного метастазирования. 
Другими словами, неэффективность хирургического лечения у части из 
этих  38  больных  предположительно  могло  бы  быть  связано  с  возможными 
тактическими ошибками в выборе объёма хирургического вмешательства. 
Несмотря на попытки выполнения хирургического лечения, проведения 
курсов  химиотерапии  и  лучевой  терапии,  летальный  исход  наступил  у 
данных больных от прогрессирования опухолевого процесса. 
Микрометастазы  в  ткани  шеи  после  вмешательства  на  путях 
регионарного  лимфооттока  (n=10).  Реализация  микрометастазов  в  мягких 
тканях  шеи  может  быть  расценена  как  диссеминация  по  лимфатическим 
капиллярам. 
Вторая проблема - метастазы в лимфатические узлы шеи при излеченной 
первичной  опухоли  (n=6).  По  видимому,  следует  более  тщательно 
взвешивать  отказ  от  выполнения  профилактической  операции  на  путях 
регионарного лимфоттока шеи. Хотя у больных старшей возрастной группы, 
наличие  выраженной  сердечно-сосудистой  патологии  и  инсулинзависимого 
сахарного  диабета  явилось  весомым  противопоказанием  к  выполнению 
профилактической лимфодиссекции. 

136 
Основная  проблема  -  продолженный  рост  орофарингеальной  опухоли 
(n=22). Локальное прогрессирование является основной причиной неуспеха в 
лечении местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака. 
Среди всех пациентов (n=81) у 22 больных причиной летального исхода 
после  выполненной  операции  было  наличие  продолженного  опухолевого 
роста, что составило почти треть всех оперированных больных. В основной 
группе  (n=40)  данный  вид  прогрессирования  был  у  14  больных  (30%),  в 
контрольной группе (n=41) – у 8 (20%). 
В  связи  с  таким  высоким  числом  локального  прогрессирования 
проанализирована 
клиническая 
ситуация 
перед 
операцией 
в 
комбинированном  и  комплексном  лечении  и  объём  выполненного 
вмешательства в основной и контрольной группах. 
Под  клинической  ситуацией  перед  хирургическим  лечением  мы 
понимаем  специфику  проявления  орофарингеальной  опухоли:  первичный 
местно-распространённый 
опухолевый 
процесс 
или 
рецидив 
и 
продолженный  опухолевый  рост.  В  случае  рецидива  или  продолженного 
опухолевого  роста  были  оценены  размеры  локального  рецидива  и 
регионального  метастаза,  так  как  классификация  TNM  не учитывает  случаи 
прогрессии заболевания. 
Оценивали  размеры,  как  локального  рецидива,  так  и  регионарного 
метастаза.  С  увеличением  размеров  остаточной  или  рецидивной  опухоли 
закономерно  увеличивается  летальность  -  от  50%  при  размерах  до  2  см 
практически до 100% при размерах более 4 см. 
Наличие  метастазов  в  лимфатические  узлы  шеи  при  излеченной 
первичной  опухоли  так  же  определяет  высокую  летальность  -  живы  4 
пациентов из 17 больных. 
Вмешательства  на  путях  регионального  лимфооттока  выполнены  67 
больным.  В  плане  лечения  всем  больным  основной  группы  (n=40) 
одновременно  с  опухолью  удалялись  регионарные  лимфатические  узлы.  В 
контрольной  группе  (n=41)  без  вмешательства  на  путях  регионарного 

137 
лимфооттока  оперированы  14  больных,  27  больным  выполнено 
одномоментное удаление орофарингеальной опухоли и лимфатических узлов 
шеи. 
В  лечебном  варианте  регионарные  лимфатические  узлы  удалены  31 
больному. У этих пациентов сведения о наличии метастазов в лимфатические 
узлы шеи имелись уже до выполнения операции. 
В  профилактическом  варианте  лимфатические  узлы  шеи  удалены  36 
больным.  Данный  вид  вмешательства  выполнялся  у  первичных  больных  в 
связи  с  толщиной  первичной  опухоли  более  4  мм  или  выполнен  при 
операции  по  поводу  рецидивной  опухоли  из-за  высокого  риска  наличия 
микрометастазов  в  случае  неэффективности  предшествовавшего  лечения. 
Это  является  общепринятым  показанием  к  выполнению  профилактической 
операции на лимфатических узлах шеи. 
При  анализе  результатов  гистологического  исследования  (n=36) 
выявлено,  что  у  30  больных  не  было  метастатического  поражения 
регионарных лимфатических узлов. У этих пациентов отсутствие поражения 
лимфатического  коллектора  шеи  закономерно  не  оказало  влияния  на 
дальнейшую лечебную тактику. 
В  группе  больных,  которым  операция  на  лимфатических  узлах  шеи 
выполнена превентивно (n=36), было 6 больных с выявленными метастазами 
по  данным  гистологического  исследования  операционного  материала:  в 
основной группе 5 больных, в контрольной группе 1 больной. Среди этих 6 
больных  в  4  случаях  выявлено    регионарное  метастазирование, 
соответствующее  символу  N
2b
  (гистологически  -  подкапсульные  метастазы 
более, чем в двух лимфатических узлах), и в 2 случаях – N
1
. Большинство из 
этих  наблюдений  (n=4)  представлены  опухолями  дистальных  отделов 
полости  рта  и  ротоглотки  -  ротоглотка  и  ретромолярная  область,  что 
подтверждает  большую  агрессивность  этих  опухолей  в  сравнении  с 
опухолями передних отделов полости рта. 

138 
Таким  образом,  выполнение  профилактической  операции  на 
лимфатических  узлах  шеи  в  комбинированном  и  комплексном  лечении 
является  обоснованным  вмешательством  в  исследуемой  группе  больных  с 
местно-распространённым и рецидивным орофарингеальным раком. 
Высокая  летальность  среди  больных  обусловлена  основными 
критериями  включения  пациентов  в  исследование  –  наличие  местно-
распространённой 
орофарингеальной 
опухоли 
и 
неэффективность 
предшествовавшего противоопухолевого лечения. 
Проанализирована двухлетняя безрецидивная выживаемость.  
Усовершенствованная  хирургическая  техника  в  комбинированном  и 
комплексном  лечении  обеспечивает  лучшие  показатели  двухлетней 
безрецидивной выживаемости у пациентов основной группы по сравнению с 
больными  контрольной  группы:  38,5%  vs  32,1%.  Разница  в  двухлетней 
выживаемости  не  превышает  10%,  что  указывает  на  однородность 
выделенных  групп  больных  местно-распространённым  и  рецидивным 
орофарингеальным  раком  с  крайне  неблагоприятным  клиническим 
прогнозом.  Таким  образом,  прослеживается  зависимость  двухлетней 
безрецидивной  выживаемости  от  характера  проведённого  хирургического 
лечении.  Данная  зависимость  указывает  на  целесообразность  применения 
предложенной 
усовершенствованной 
хирургической 
техники 
в 
комбинированном  и  комплексном  лечении  местно-распространённого  и 
рецидивного орофарингеального рака. 
Лучшие  показатели  выживаемости  при  выполнении  операции  без 
предшествовавшей  лучевой  терапии  на  первом  этапе  противоопухолевого 
лечения 
отражают 
современные 
тенденции 
в 
лечении 
местно-
распространённого  орофарингеального  рака.  Так  же  более  низкая 
выживаемость  при  увеличении  СОД  до  60-70  Гр  указывает  на 
бесперспективность проведения лучевой терапии при отсутствии клинически 
значимого  регресса  опухоли.  Попытки  проведения  хирургического  лечения 
как  операции  спасения  в  случаях  неуспеха  подведения  «радикальных»  доз 

139 
лучевой  терапии  зачастую  неудачны  из-за  потери  во  времени  на 
неэффективное увеличение СОД до 60-70 Гр. Так же отрицательное влияние 
оказывает высокая запущенность при поздней обращаемости, когда лучевая 
терапия  проводится  на  первом  этапе  лечения  в  связи  с  сомнительной 
резектабельностью  местно-распространённой  опухоли.  Своевременность 
проведения  хирургического  лечения  в  комбинированном  и  комплексном 
подходе закономерно отражается на выживаемости. 
Увеличение  размеров  остаточной  и  рецидивной  орофарингеальной 
опухоли  негативно  влияет  на  двухлетнюю  безрецидивную  выживаемость,  
что  указывает  на  влияние  своевременности  выполнения  вмешательства  при 
меньших  размерах  орофарингеальной  опухоли  на  результаты  проводимого 
лечения.  Это связано с большей агрессивностью опухолей при продолжении 
опухолевого  роста  во  времени  с  накоплением  в  опухолевой  массе  более 
агрессивных  клеток.  Лучшие  отдалённые  результаты  показаны  при 
проведении  операции  в  ранние  сроки  после  констатации  продолженного 
опухолевого роста и рецидива. 
Проведение  операций  в  комбинированном  и  комплексном  лечении 
местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака, особенно 
на  фоне  предшествующей  лучевой  и  химиолучевой  терапии,  связано  с 
высоким  процентом  развития  местных  послеоперационных  осложнений. 
Расширение  границ  резекции  не  только  способствует  более  частому 
развитию  данных  осложнений,  но  и  обуславливает  искомый  стабильный 
противоопухолевый  эффект  с  улучшением  выживаемости  при  обеспечении 
адекватных границ резекции. 
Таким  образом,  данные,  характеризующие  лучшую  двухлетнюю 
безрецидивную  выживаемость  у  больных  с  первичными  местно-
распространёнными  опухолями  по  сравнению  с  больными  с  рецидивом 
заболевания, 
являются 
весомым 
аргументом 
за 
проведение 
усовершенствованных операций в комбинированном и комплексном лечении 
местно-распространённого и рецидивного орофарингеального рака. 

140 

жүктеу/скачать 4,17 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: