Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Туберкулезный плеврит
- Туберкулез глаз
- Түйінді сөздер
- Keywords
- АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА
- НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСТЕПЕННОЕ ОСТРОЕ
- МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПУНКЦИЯ СМЖ
- G-Xpert
Клинические формы Анализируемые годы Всего 2010г.
2011г. 2012г.
ТВГЛУ 12 (17,3%) 12(17,3%) 4(5,8%)
28(40,4%) ПТК 8 (11,5%) 2 (2,9%) 5 (7,2%) 15 (21,6%)
- - 2(2,9%) 2(2,9%)
Инфильтративный 3(4,3%)
- 3(4,3%)
6(8,6%) Милиарный 1(1,4%)
1(1,4%) 2(2,9%)
4(5,8%) Туберкулезный плеврит 3(4,3%)
1(1,4%) 2(2,9%)
6(8,6%) Туберкулез костей и суставов 2(2,9%)
1(1,4%) - 3(4,3%) Туберкулез кишечника - - 1(1,4%) 1(1,4%)
ТПЛУ - - 2(2,9%) 2(2,9%)
Туберкулез глаз - 1(1,4%) 1(1,4%) 2(2,9%)
Итого 29(42,1%) 18(26,0) 22(31,9%) 69(100,0%)
Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что среди клинических форм значительный удельный вес составили дети с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов 28 (40,4¿) и первичным туберкулезным комплексом 15 (21,6¿). Анализ выявленных специфических процессов показал, что почти треть больных 22 (31,8¿) выявлены при затихающей стадии специфического процесса в легких, т.е. в фазе рассасывания и уплотнения. У 43 (62,3¿) больных процесс был в фазе инфильтрации, и в 4 (5,7¿) отмечен распад легочной ткани или обсеменение. Выделение микобактерий туберкулеза обнаружено в 2,8¿
микроскопией и в 5,7¿ случаев методом посева. У 2 (2,8¿) при
определении лекарственной чувствительности установлена множественная лекарственная устойчивость (МЛУ), у
чувствительность
МБТ к противотуберкулезным препаратам была
сохранена.Стандартные режимы
химиотерапии многокомпонентными противотуберкулезными препаратами первого ряда получили 67 (97,1¿). Таким образом, изучение клинической структуры туберкулеза среди детей, позволило выделить наиболее значимые из них: 1.
Анализ клинической структуры показал, что в основном преобладали первичные формы
(туберкулез 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1-3 года 4-5 лет
6-7 лет 8-14 лет
2010г. 2011г.
2012г.
228
внутригрудных лимфатических узлов - 28 (40,4¿) и первичный туберкулезный комплекс - 15 (21,6%). 2.
На современном этапе почти треть больных 31,8¿ выявляются при затихающей стадии специфического процесса. 3.
Выделение микобактерий туберкулеза обнаружено в 2,8¿ микроскопией и в 5,7¿ случаев методом посева.У 2,8¿ больныхпри определении теста на лекарственную чувствительности установлена множественная лекарственная устойчивость.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Республике Казахстан // Фтизиопульмонология. – 2014. - №1(24). - С.4-8. 2
Аксёнова В.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Туберкулез у детей и подростков в России к началу XXI в // Вестник Росздравнадзора. -2013. - №3. – С. 18-21. 3
регионе // Фтизиопульмонология. – 2008. - №2(14). - С.10-15.
А.Г. ИСАЕВА, Д.Н. АХМЕТКАЛИЕВА, Ф.И. ТОЛКИНБЕКОВА, Г.Д. ТУЛЕМИСОВА ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ШАЛДЫҚҚАН БАЛАЛАРДЫҢ КАЗІРГІ ТАҢДАҒЫ КЛИНИКАЛЫҚ ҚҰРЫЛЫМЫ
құрайды, оның ішінде кеудеішілік лимфа түінінің туберкулезі 40,4¿ және біріншілік туберкулезді комплекс 21,6¿ анықталған. Спецификалық үрдіс 31,8¿ белсенділігі төмендеген кезінде анықталған. Туберкулез микорбактериясы 2,8¿ микроскопия және 5,7¿ себу әдісімен анықталып, оның ішінде 2,8¿ дәріге төзімділігі дәлелделген. Түйінді сөздер: біріншілік туберкулез, балалар, туберкулез микобактериясы
A.G. ISSAYEVA, D.N. AKHMETKALIYEVA, F.I. TOLKINBEKOVА., G.D. TULEMISOVA THE CLINICAL CHARACTERISTIC OF TUBERCULOSIS AT CHILDREN AT THE PRESENT STAGE
intra chest lymph nodes - 28 (40,4%) and primary tubercular complex - 15 prevailed (21,6%). From them 31,8% came to light at the calming- down stage of specific process. Allocation of bacteria is revealed in 2,8% by microscopy and in 5,7% of cases by a crops method. At 2,8% of patients multiple medicinal stability is established. Keywords: primary tuberculosis, children, tuberculosis mikobakteriya
УДК 616-002.5 А.С. РАКИШЕВА, Г.А. ШОПАЕВА, Г.Э. ТУЛЕПОВА, Т.К. УТАГАНОВА, Д.А. ЖУМАХАНОВА Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова
В настоящее время наблюдается патоморфоз течения туберкулезного менингита, который проявляется в преобладании менингоэнцефалита, частой генерализацией процесса, стертости характерных изменений в ликворе у больных, получавших антибактериальные препараты, в том числе фторхинолоны и аминогликозиды, течении туберкулезного менингита на фоне ВИЧ- инфекции (66,7%), наличии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (40,0%) и высокой летальностью – 77,8%. Значительной диагностической ценностью при определении этиологии менингита обладает современный молекулярно- генетический метод - G-Хpert, позволяющий не только выявить МБТ в ликворе, но и определить наличие множественной лекарственной устойчивости в течение быстрого времени (2-х часов). Ключевые слова: туберкулез, туберкулезный менингит, микобактерии туберкулеза, спинномозговая жидкость, G-xpert. Туберкулез (ТБ) является одной из главных медицинских и социальных проблем во всем мире. По оценкам экспертов ВОЗ, в 2013 г. в мире было зарегистрировано 9 млн. новых случаев заболевания и 1,5 млн. смертей от туберкулеза (Global tuberculosis report 2014) [1]. Туберкулез мозговых оболочек относится к одной из наиболее тяжелых форм
туберкулеза. Согласно статистическим сведениям, даже в экономически развитых странах каждый 5 случай туберкулезного менингита заканчивается гибелью пациента. Основой «профилактики» туберкулезного менингита и менингоэнцефалита является их раннее выявление и лечение [2]. Ранняя диагностика туберкулеза мозговых оболочек зависит от
настороженности врачей общей лечебной сети, так как большинство больных (60 ¿) впервые госпитализируются в инфекционные и общесоматические стационары [2,3].
Даже при наличии достаточно мощного арсенала лекарственных препаратов и диагностических технологий, справиться с каждым случаем туберкулезного менингита удается не всегда, поскольку, являясь самым тяжелым осложнением туберкулезного процесса, он быстро
приводит к инвалидизации (снижение интеллекта, слепота, глухота, гидроцефалия, параличи) и даже смерти пациента [4-6]. Поиск путей оптимизации своевременной диагностики, разработки и внедрения оптимальных методов раннего выявления туберкулезного менингита определяет актуальность данного исследования.
229 Целью проведенной работы явилась разработка алгоритма диагностики туберкулезного менингита на основе изучения особенностей клинического течения в современных условиях. Материал и методы исследования. Проанализированы результаты обследования и лечения 42 больных
туберкулезным менингитом (менингоэнцефалитом), находившихся на стационарном лечении в Межрайонном противотуберкулезном диспансере. Первоначально часть из них поступала в городскую инфекционную больницу, другие – в больницы города. По результатам анкетирования оценена медико-социальная и клиническая характеристика. Лабораторные исследования включали бактериологические (бактериоскопия мазка мокроты, ликвора, молекулярно- генетические - G-xpert), исследование крови (общий анализ, биохимический), рентгенологическое обследование. Результаты исследования. Изучение медико-социальной и клинической характеристик больных туберкулезным менингитом в современных условиях показало, что чаще болеют мужчины в возрасте 31–40 лет (55,5¿). У всех пациентов заболевание было выявлено при обращении к врачу, при этом у 40,0¿ - впервые, в 20,0¿ установлен рецидив заболевания, а в 40,0¿ - туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. У всех пациентов заболевание было выявлено при обращении к врачу, при этом, протекало под «маской» ОРВИ (45,0¿), ПТИ, ОКИ (43,0¿). В инфекционной больнице предварительно ставился диагноз менингококкового менингита, мигрени, пищевой токсикоинфекции. Менингеальные симптомы определялись у большинства (94 ¿) больных: у всех — ригидность затылочных мышц, у 89 % — положительный симптом Кернига. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов наблюдали у трети больных (32 ¿). Признаки поражения вещества мозга (менингоэнцефалит) при поступлении были отмечены у каждого 2-г (50,0¿). Изолированное поражение ЦНС имели только 10,0¿ больных. В большинстве случаев туберкулезный менингит был вторичным заболеванием (90,0¿, Р<0,001) и развился на фоне активного туберкулеза легких. В структуре клинических форм
преобладал инфильтративный туберкулез легких - 50,03¿, острый диссеминированный туберкулез (милиарный) встречался в 35,0¿, фиброзно-кавернозный – в 5¿. Особенностью течения туберкулезного менингита явилось то, что 66,7¿ больных были ВИЧ-инфицированными. Большая часть
больных (80,0¿,
Р<0,001) были
бактериовыделителями, при этом настораживает высокий процент (40¿) среди них лиц с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ). Важнейшим критерием для диагностики туберкулезного менингита остается исследование спинномозговой жидкости (СМЖ),
однако возникают трудности в интерпретации ликвора. Однако, не всегда бывают классическими изменения СМЖ, так как больные до постановки диагноза, получают противовоспалительное лечение, в том числе антибактериальные препараты, широко
используемые в практике и обладающие туберкулостатической активностью, такие как
фторхинолоны и аминогликозиды. Нередко в ликворе определяются нормальные показатели белка и сахара. Снижение сахара отмечено только в 57¿ случаев, повышение белка - в 86¿ (от 0,66 до 1,32г/л), низкий цитоз определялся в 15¿, фибриновая пленка выпадала не всегда. В гемограмме у больных отмечалась анемия 1-2 степени, умеренный лейкоцитоз (до 12,0х10
9 ),
чаще всего
выраженная лимфопения и ускорение СОЭ. При поступлении в стационар состояние у каждого 2-го пациента оценивалось как тяжелое (50,8 ¿), а у каждого 3- го — крайне тяжелое (35 %). Туберкулезная этиология процесса была подтверждена обнаружением микобактерий туберкулеза (МБТ) в ликворе, при этом высокой диагностической ценностью обладал современный молекулярно-генетический метод - G-Хpert. У всех больных, находящихся на лечении в инфекционном стационаре туберкулезная этиология менингита была подтверждена обнаружением МБТ в ликворе методом G- Хpert, при этом бактериоскопическое исследование было отрицательным. Все
больные туберкулезным менингитом получали комплексное лечение в условиях противотуберкулезного стационара, при этом, впервые выявленные - по I категории, с рецидивом - по II категории и пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью – по IV категории. Особую тревогу вызывает факт высокой летальности, которая составила 77,8¿. Причинами летальных исходов явились: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) – 77,8¿, наличие ВИЧ-инфекции (66,7¿), позднее выявление (менингоэнцефалит – у каждого второго больного). На основе изучения особенностей клинического течения в современных условиях, разработан «Алгоритм диагностики туберкулезного менингита» (Рисунок 1).
230
ПОСТЕПЕННОЕ ОСТРОЕ Жалобы: субфебрильная Т, головная боль, рвота, не связанная с приемом пищи, симптомы интоксикации МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПУНКЦИЯ СМЖ МУТНАЯ
ПРОЗРАЧНАЯ НОРМАЛЬНЫЙ ЛИКВОР ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ПЛЕОЦИТОЗ МЕНИНГИЗМ цитоз 400-600 кл; лимфоциты 90-100%; белок, сахар, хлориды – N, р-ция Панди -/+, фибриновая пленка - цитоз 100-300 кл; лимфоциты 80%; белок – 1-1,5‰, сахар, хлориды – ↓, р-ция Панди +++, Фибрин.пленка+, МБТ + (-) (бактериосктпия, G-Xpert, Hain-test, ВАСТЕС)
НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ПЛЕОЦИТОЗ СМЖ, кровь на бактериологическое, серологическое исследование 1. Анамнез (контакт, условия жизни) 2. Постепенное начало заболевания 3. Клиническое течение (поражение III, VI, VII ч.м.н., IX, XI, XII) 4. Характер ликвора: лимфоцитарный цитоз, ↓ сахара, хлоридов, ↑ белка, р. Панди+++, выпадение фибриновой сетки) 5. Анализ СМЖ на МБТ (б/ск., G-xpert, Hain-test) 6. Рентгенограмма или КТ органов грудной клетки 7. КТ головного мозга 8. ОАК- лимфопения, ↑СОЭ, умеренный лейкоцитоз, 9. Осмотр окулиста (застойные диски зрительных нервов) 10. Отсутствие эффекта от неспецифической терапии Эффект от неспецифической терапии ДА НЕТ При постановке диагноза туберкулезного менингита ВАЖНО учитывать:
Рисунок 1 - Алгоритм диагностики туберкулезного менингита При диагностике туберкулезного менингита врачам необходимо учитывать:
Анамнез заболевания: наличие туберкулезного контакта, асоциальные условия жизни (БОМЖ, отсутствие работы, алкоголизм, наркомания), низкий материальный достаток, приезжие, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция), у детей – данные о БЦЖ, пробе Манту 2 ТЕ, Диаскинтесте.
Постепенное начало заболевания (продромальный период при туберкулезном менингите может длиться от 1 до 4-х недель);
Клиническое течение
туберкулезного менингита (базилярная форма - чаще поражаются III, VI, VII пары ч.м.н. реже - IХ, Х, ХI менингоэнцефалит цереброспинальный лептопахименигит);
Характер ликвора – при туберкулезном менингите: лимфоцитарный цитоз, чаще - до 300, снижение сахара и хлоридов, увеличение белка, ÁÁÁ реакция Панди, выпадение фибриновой сетки;
expert, Hain-test, ВАКТЕК;
Рентгенограмму легких (обнаружение патологии в легких или во внутригрудных лимфатических узлах);
(умеренный лейкоцитоз, высоко ускоренная СОЭ, лимфопения, моноцитоз);
Осмотр окулиста (на глазном дне - застойные диски зрительных нервов)¿
КТ/МРТ головного мозга
Отсутствие эффекта от неспецифической терапии. Выводы. В современных условиях туберкулезный менингит:
Наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста, от 20 до 50 лет;
уже на
стадии поражения вещества мозга
(менингоэнфефалит);
Отмечается стертость характерных изменений в ликворе у больных, получавших антибактериальные препараты, прежде всего фторхинолоны и аминогликозиды;
В большинстве случаев (66,7¿) развитие туберкулеза ЦНС ассоциировано с ВИЧ-инфекцией, поздней стадией ее течения. В результате сочетанной инфекции заболевание быстро прогрессирует с развитием отека головного мозга и высоким риском летального исхода;
Наиболее часто туберкулезный менингит в современных условиях наблюдается у больных
инфильтративным (50¿), острым
диссеминированным туберкулезом (35¿), доля
"изолированного" туберкулезного менингита составляет лишь 10¿;
Неблагоприятным фактом является наличие у 40,0¿ больных
туберкулезным менингитом множественной лекарственной устойчивости МБТ (МЛУ ТБ);
высокая летальность больных с туберкулезным менингитом - 77,8%;
Факторами, повышающими риск летального исхода, при туберкулезном менингите являются: позднее выявление, генерализация процесса, наличие
ВИЧ-инфекции, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза;
Высокой диагностической ценностью обладает современный молекулярно-генетический метод обнаружения МБТ в ликворе G-xpert, позволяющий не только выявить
МБТ, но
и определить наличие множественной лекарственной устойчивости в течение быстрого времени (2-х часов).
231 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Борзенко А.С., Гагарина С.Г., Шмелев Э.Н. Особенности течения и диагностики туберкулезного менингита в Волгоградской области /Вестник ВолгГМУ. – Волгоград,: 2012. – № 2 (42). – С. 101-104 2
и исходов /Учебное пособие. – Астана: 2008.- 95с. 3
Ракишев Г.Г. Абдукаримов Х.Х, Бочаров С.А. Интенсивная терапия туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы (пособие для врачей). МЗ РК, НЦПТ РК, Алматы: 2006. – 62 с. 4
инфекции /Автореф. канд.дис., Москва, 2014 г. 5
Sharifi-Mood B. Is there any difference between non-smoker and smoker tuberculous patients in clinical manifestations and radiographic findings? /B. Sharifi-Mood, M. Metunat, M. Parsi // J. Med Sci. — 2006. — Vol. 6 (4). — P. 674–677.
ТУБЕРКУЛЕЗДІ МЕНИНГИТТІҢ ДИАГНОСТИКАЛЫҚ АЛГОРИТМІ жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|