Неврология и психиатрия №4 issn 2307-3586 Тема номера Инсульт: лечение и вторичная профилактика

44

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

3) анкетирование (анкеты паци-

ент  заполняет  самостоятельно) 

[1, 5].

Безусловно, наиболее надежным 

является первый подход (свобод-

ная беседа с последующим при-

менением диагностических кри-

териев).  Однако  данный  метод 

является  наиболее  трудоемким, 

требует  значительного  времени 

и  квалификации  врача.  Именно 

поэтому для повседневного скри-

нинга  депрессии  в  неврологи-

ческой практике рекомендуются 

формализованные  опросники 

или анкеты, такие как шкала Бека, 

госпитальная шкала тревоги и де-

прессии, а для пожилых пациен-

тов  –  гериатрическая  шкала  де-

прессии (табл. 3) [52].

Лечение депрессии 

Депрессия  после  перенесенного 

инсульта  не  только  непосредст-

венно и значимо снижает качест-

во  жизни  пациентов  и  их  родс-

твенников, но и негативно влияет 

на прогноз восстановления нев-

рологических  расстройств,  сте-

пень  функционального  ограни-

чения  и  когнитивные  функции. 

Именно  поэтому  рекомендуется 

исследовать всех пациентов после 

инсульта на наличие эмоциональ-

ных нарушений и при их выявле-

нии  незамедлительно  начинать 

соответствующее лечение.

Моноаминовая теория депрессии 

послужила  основанием  для  ис-

пользования ингибиторов обрат-

ного захвата моноаминов в фар-

макотерапии  депрессии.  При 

этом наиболее важной мишенью 

фармакологического  воздейст-

вия является обмен серотонина. 

В исследованиях было показано, 

что снижение содержания серо-

тонина  достоверно  коррелирует 

с  вероятностью  развития  и  вы-

раженностью  депрессии,  а  его 

коррекция  ведет  к  регрессу  вы-

раженности эмоциональных рас-

стройств [1, 34]. 

В  клинической  практике  ис-

пользуют  как  неселективные 

ингибиторы  обратного  захва-

та  моноаминов,  так  и  селек-

тивные  ингибиторы  обратного 

захвата  серотонина  (СИОЗС). 

Неселективные препараты обла-

дают  более  широким  спектром 

воздействия,  что  делает  пред-

почтительным  их  назначение, 

например, при хронической боли 

или  болезни  Паркинсона,  когда 

целесообразно  одновременно 

воздействовать на несколько ней-

ротрансмиттерных  систем.  В  то 

же время СИОЗС, не уступая не-

селективным препаратам по силе 

воздействия  на  собственно  де-

прессию, обладают существенно 

лучшим профилем безопасности 

и переносимости. Очевидно, что 

при  работе  с  пожилыми  паци-

ентами,  а  пациенты  с  постин-

сультной депрессией чаще всего 

пожилые  люди,  вопросам  без-

опасности и переносимости отда-

ется приоритет [53–55].

Одним из СИОЗС является эсцита-

лопрам (Ципралекс), который ха-

рактеризуется высокой селектив-

ностью.  По  экспериментальным 

данным, Ципралекс воздей ствует 

практически  исключительно  на 

серотонинергическую  систему. 

Согласно  результатам  метаана-

лиза 117 рандомизированных ис-

следований  СИОЗС,  в  которых 

принимало участие в общей слож-

ности  около  26  000  пациентов 

с  депрессией,  Ципралекс  проде-

монстрировал наилучшие в дан-

ной  фармакологической  группе 

препаратов  показатели  безопас-

ности и переносимости. Частота 

возникновения  нежелательных 

явлений  на  фоне  применения 

Ципралекса  была  достоверно 

меньшей, чем на фоне использова-

ния любого другого СИОЗС. При 

этом  эффективность  препарата 

в  отношении  лечения  депрессии 

оказалась одной из наиболее вы-

соких:  по  антидепрессивному 

действию Ципралекс достоверно 

превосходил флуоксетин, парок-

сетин и флувоксамин и лишь не-

значительно уступал миртазапину. 

Важно отметить, что антидепрес-

сивный эффект Ципралекса раз-

вивается при использовании ми-

нимальных доз, что имеет большое 

значение для пациентов пожилого 

возраста [56].

Эффективность Ципралекса в ле-

чении депрессии после инсульта 

была  продемонстрирована  в  ис-

следовании  Е.И.  Гусева  и  соавт. 

(2011).  Пациенты  (n = 99)  с  де-

прессией,  диагностированной 

в  течение  полугода  после  ише-

мического или геморрагического 

инсульта,  получали  Ципралекс 

в дозе 10 мг/сут. В исследование 

не включались пациенты с демен-

цией или тяжелой степенью инва-

лидизации вследствие двигатель-

ных или других неврологических 

расстройств. Курс лечения соста-

вил 6 месяцев. Динамика эмоци-

ональных  расстройств  оцени-

валась по шкале деменции Бека. 

Результаты  исследования  пока-

зали,  что  терапия  Ципралексом 

способствует  достоверному  рег-

рессу выраженности постинсуль-

тных  депрессивных  нарушений. 

Одновременно отмечалось повы-

шение  приверженности  прово-

димой  терапии  базисного  сосу-

дистого заболевания, повышение 

Таблица 2. Диагностические критерии депрессии по МКБ-10

Критерии

Симптомы

А. Основные 

Присутствие большую часть времени на протяжении не менее двух 

последних недель по меньшей мере двух из следующих признаков:

 ■

подавленное настроение или тоска

 ■

снижение интересов или утрата чувства удовольствия от той 

деятельности, которая раньше давала положительные эмоции

 ■

снижение энергии и повышенная утомляемость

Б. Дополнительные 

Наличие по меньшей мере двух из следующих признаков:

 ■

снижение способности к концентрации внимания

 ■

заниженная самооценка и отсутствие уверенности в себе

 ■

идеи вины и самоуничижения

 ■

мрачное, пессимистическое видение будущего

 ■

суицидальные мысли или действия

 ■

нарушения сна

 ■

нарушения аппетита 

Лекции для врачей

Реклама

46

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

степени  социальной  адаптации 

и регресс выраженности диссом-

нических расстройств [57]. 

Об  уменьшении  выраженности 

депрессии и тревоги на фоне те-

рапии  Ципралексом  сообщают 

также  М.А.  Домашенко  и  соавт. 

В  исследовании  36  пациентов 

с депрессией после ишемическо-

го  инсульта  в  каротидном  бас-

сейне получали Ципралекс в дозе 

10 мг/сут в течение 3 месяцев. На 

фоне данной терапии был отмечен 

достоверный регресс показателя 

«тревога»  госпитальной  шкалы 

тревоги и депрессии и показате-

ля шкалы депрессии Гамильтона. 

Следует отметить, что курс лече-

ния  в  указанном  исследовании 

был короче рекомендуемого: ми-

нимальная длительность лечения 

антидепрессантами, по современ-

ным представлениям, составляет 

не менее полугода [33].

Учитывая  высокий  риск  раз-

вития  депрессии  в  первый  год 

после  инсульта  и  существенное 

негативное  влияние  эмоцио-

нальных расстройств на уровень 

функционального  восстановле-

ния  и  прогноз,  обсуждается  це-

лесообразность  превентивного 

назначения  антидепрессантов. 

В  работе  R.G.  Robinson  и  соавт. 

(2008) 176 пациентов, перенесших 

ишемический или геморрагичес-

кий инсульт, но без установлен-

ного диагноза депрессии, профи-

лактически получали Ципралекс/

плацебо  в  течение  12  месяцев 

либо проходили курс психотера-

пии. Как прием Ципралекса, так 

и психотерапия способствовали 

достоверному уменьшению риска 

развития депрессии в течение пе-

риода наблюдения по сравнению 

с плацебо. При этом профилакти-

ческий эффект медикаментозного 

лечения оказался несколько выше 

по  сравнению  с  психотерапией. 

Тем не менее, несмотря на поло-

жительные  результаты  исследо-

ваний,  профилактическое  на-

значение антидепрессантов всем 

пациентам после инсульта пока не 

стало общепринятой рекоменда-

цией [58].

Как уже упоминалось выше, на-

личие постинсультной депрессии 

ассоциировано с более выражен-

ными  когнитивными  расстрой-

ствами.  Вероятно,  это  связано 

с  непосредственным  влиянием 

эмоциональных  нарушений  на 

когнитивные функции, в то время 

как  депрессия  после  инсульта 

не  считается  самостоятельным 

и значимым фактором риска раз-

вития  стойкой  деменции.  В  ис-

следовании E. Jorge и соавт. (2010) 

анализировался эффект превен-

тивного назначения Ципралекса 

пациентам  после  инсульта. 

129  пациентов,  перенесших  ин-

сульт в течение трех месяцев до 

включения  в  исследование,  по-

лучали Ципралекс, плацебо или 

психотерапию  на  протяжении 

одного года. При этом Ципралекс 

назначался превентивно пациен-

там без установленного диагноза 

депрессии.  По  результатам  ис-

следования, на фоне применения 

Ципралекса  было  отмечено  до-

стоверно более выраженное улуч-

шение  когнитивных  функций, 

и прежде всего памяти, по срав-

нению с плацебо или психотера-

пией. Таким образом, назначение 

антидепрессантов оказывает вли-

яние  не  только  на  эмоциональ-

ную, но и на когнитивную сферу, 

что имеет большое значение для 

адаптации  пациентов  после  ин-

сульта в повседневной жизни [59]. 

Помимо фармакотерапии в лече-

нии  депрессии  активно  исполь-

зуются  психотерапевтические 

методики.  У  пациентов  после 

инсульта  чаще  всего  применя-

ется  когнитивно-поведенческая 

психотерапия, цель которой – из-

менить представления больного 

о  себе  и  окружающем  мире  и  в 

результате улучшить настроение 

пациента и повысить качество его 

жизни [5, 53].

Заключение

Таким  образом,  комплексный 

подход,  который  включает  пси-

хотерапевтические  и  психофар-

макологические методики, в по-

давляющем большинстве случаев 

позволяет добиться регресса пос-

тинсультных  эмоциональных 

нарушений.  Учитывая  высокую 

распространенность  депрессии 

после  инсульта  и  ее  значение 

для прогноза, функционального 

восстановления  и  когнитивных 

функций,  с  нашей  точки  зре-

ния,  скрининг  эмоциональных 

расстройств  и  решение  вопроса 

о назначении антидепрессивной 

терапии  целесообразны  у  всех 

пациентов,  перенесших  ост рые 

нарушения мозгового кровообра-

щения. 

Таблица 3. Гериатрическая шкала депрессии 

№

Вопрос

Да

Нет

1

Вы в основном довольны своей 

жизнью?

– 

1 

балл

2

Вам часто бывает скучно?

1 

балл

–

3

Вы часто чувствуете себя 

беспомощным(ой)?

1 

балл

–

4

Вы предпочитаете оставаться дома 

вместо того, чтобы куда-нибудь 

пойти и заняться чем-то новым?

1 

балл

–

5

Вы чувствуете себя бесполезным?

1 

балл

–

Сумма*

6

Вы потеряли интерес ко многому 

из того, что интересовало Вас 

раньше?

1 

балл

–

7

Вы чувствуете, что Ваша жизнь 

пуста?

1 

балл

–

8

Как правило, Вы в хорошем 

расположении духа?

–

1 

балл

9

Вам кажется, что с Вами случится 

что-нибудь плохое?

1 

балл

–

10 Как правило, Вы чувствуете себя 

счастливым(ой)?

–

1 

балл

11

Вам кажется, что у Вас более 

выраженные проблемы с памятью, 

чем у большинства других людей?

1 

балл

–

12 Вы считаете, что то, что Вы живете 

сейчас, – это счастье? 

–

1 

балл

13 Вы чувствуете себя полным 

энергией?

–

1 

балл

14 Ваше положение кажется Вам 

безнадежным?

1 

балл

–

15 Вам кажется, что большинству 

людей живется лучше, чем Вам?

1 

балл

–

Сумма** 

* Если Вы набрали один или ни одного балла, далее продолжать 

тест не нужно. Если Вы набрали 2 и более баллов, переходите ко 

второй части опросника.

** Результаты опроса: 0–4 – нормальное состояние; 5–8 – легкая 

депрессия; 8–11 – депрессия средней степени тяжести; 12–15 – 

сильная депрессия.

Лекции для врачей

47

Неврология и психиатрия. № 4

Литература

 

1.  Вейн  А.М.,  Вознесенская  Т.Г.,  Голубев  В.Л.  и  др. 

Депрессия  в  неврологической  практике  (клиника, 

диагностика, лечение). 3-е изд. М.: МИА, 2007. 208 с.

2.  Вознесенская Т.Г. Депрессия при цереброваскулярных 

заболеваниях  //  Неврология,  нейропсихиатрия, 

психосоматика. 2009. № 2. С. 9–13. 

3.  Prince M., Patel V., Saxena S. et al. No health without men-

tal health // Lancet. 2007. Vol. 370. № 9590. P. 859–877.

4.  Collins P.Y., Patel V., Joestl S.S. Grand challenges in global 

mental health // Nature. 2011. Vol. 475. № 7354. P. 27–30.

5.  Hackett  M.  Depression  after  stroke  and  cerebrovascu-

lar  disease  //  The  behavioral  and  cognitive  neurology 

of stroke / Ed. by O. Godefroy. Cambridge: Cambridge 

University Press, 2013. P. 363–374.

6.  Parikh R.M., Robinson R.G., Lipsey J.R. et al. The impact 

of poststroke depression on recovery in activities of daily 

living over a 2 year follow-up // Arch. Neurol. 1990. Vol. 47. 

№ 7. P. 785–789.

7.  Pohjasvaara T., Vataja R., Leppäevuori A. et al. Depression 

is an independent predictor of poor long-term functional 

outcome post-stroke // Eur. J. Neurol. 2001. Vol. 8. № 4. 

P. 315–319.

8.  Van de Weg F.B., Kuik D.J., Lankhorst G.J. Post-stroke de-

pression and functional outcome: a cohort study investi-

gating the influence of depression on functional recovery 

from stroke // Clin. Rehabil. 1999. Vol. 13. № 3. P. 268–272.

9.  Barker-Collo S., Feigin V.L., Parag V. et al. Auckland Stroke 

Outcome Study. Part 2: Cognition and functional out-

come 5 years poststroke // Neurology. 2010. Vol. 75. № 18. 

P. 1608–1616.

10.  Morris  P.L.,  Robinson  R.G.,  Andrzejewski  P.  et  al. 

Association of depression with 10-year poststroke morta-

lity // Am. J. Psychiatry. 1993. Vol. 150. № 1. P. 124–129.

11.  Berg A., Palomäki H., Lehtihalmes M. et al. Poststroke de-

pression in acute phase after stroke // Cerebrovasc. Dis. 

2001. Vol. 12. № 1. P. 14–20.

12.  Ramasubbu R., Robinson R.G., Flint A.J. et al. Functional 

impairment associated with acute poststroke depression: 

the Stroke Data Bank Study // J. Neuropsychiatry Clin. 

Neurosci. 1998. Vol. 10. № 1. P. 26–33.

13.  Kim J.S., Choi-Kwon S. Poststroke depression and emo-

tional incontinence: correlation with lesion location // 

Neurology. 2000. Vol. 54. № 9. P. 1805–1810.

14.  Pohjasvaara T., Leppävuori A., Siira I. et al. Frequency and 

clinical determinants of poststroke depression // Stroke. 

1998. Vol. 29. № 11. P. 2311–2317.

15.  Robinson R.G., Jorge R.E., Moser D.J. et al. Escitalopram 

and problem solving therapy for prevention of poststroke 

depression: a randomized controlled trial // JAMA. 2008. 

Vol. 299. № 20. P. 2391–2400.

16.  Linden T., Blomstrand C., Skoog I. Depressive disorders 

after 20 months in elderly stroke patients: a case-control 

study // Stroke. 2007. Vol. 38. № 6. P. 1860–1863.

17.  Shima S., Kitagawa Y., Kitamura T. et al. Poststroke de-

pression  //  Gen.  Hosp.  Psychiatry.  1994.  Vol.  16.  №  4. 

P. 286–289.

18.  Гусев Е.И., Гехт А.Б., Боголепова А.Н. и др. Особенности 

депрессивного синдрома у больных, перенесших ише-

мический инсульт // Журнал неврологии и психиат-

рии им. С.С. Корсакова. Приложение «Инсульт». 2001. 

№ 3. С. 28–31.

19.  Kauhanen M., Korpelainen J.T., Hiltunen P. et al. Poststroke 

depression correlates with cognitive impairment and neu-

rological deficits // Stroke. 1999. Vol. 30. № 9. P. 1875–1880.

20.  Катаева Н.Г., Корнетов Н.А., Левина А.Ю. Клиника и ре-

абилитация постинсультной депрессии // Бюллетень 

сибирской медицины. 2008. Приложение 1. С. 234–237.

21.  Сорокина  И.Б.  Депрессия  у  больных  ишемическим 

инсультом: дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 219 с.

22. Hackett M.L., Yapa C., Parag V. et al. The frequency of de-

pression after stroke: a systematic review of observational 

studies // Stroke. 2005. Vol. 36. № 6. P. 1330–1340.

23.  Burg M.M., Abrams D. Depression in chronic medical ill-

ness: the case of coronary heart disease // J. Clin. Psychol. 

2001. Vol. 57. № 11. P. 1323–1237.

24. House A. Mood disorders in the first year after stroke // 

Nurs. Times. 1991. Vol. 87. № 15. P. 53–54.

25.  Wade D.T., Legh-Smith J., Hewer R.A. Depressed mood 

after stroke. A community study of its frequency // Br. J. 

Psych. 1987. Vol. 151. P. 200–205.

26. Ayerbe L., Ayis S., Rudd A.C. et al. Natural history, pre-

dictors and associations of depression after stroke: the 

South London Stroke Register // Stroke. 2011. Vol. 42. № 7. 

P. 1907–1911.

27.  Desmond D.W., Remien R.H., Moroney J.T. et al. Ischemic 

stroke and depression // J. Neuropsychol. Soc. 2003. Vol. 9. 

№ 3. P. 429–439.

28. Herrmann N., Black S.E., Lawrence J. et al. The Sunnybrook 

Stroke Study: a prospective study of depressive symptoms 

and  functional  outcome  //  Stroke.  1998.  Vol.  29.  №  3. 

P. 618–624.

29.  Aström M., Adolfsson R., Asplund K. Major depression in 

stroke patients: a 3 year longitudinal study // Stroke. 1993. 

Vol. 24. № 7. P. 976–982.

30.  Bacher Y., Korner-Bitensky N., Mayo N. et al. A longitudi-

nal study of depression among stroke patients participa-

ting  in  rehabilitation  program  //  Can.  J.  Rehab.  1990. 

Vol. 4. № 1. P. 27–37.

31.  King R.B., Shade-Zeldow Y., Carlson C.E. et al. Adaptation 

to stroke: a longitudinal study of depressive symptoms, 

physical health, and coping process // Top. Stroke Rehabil. 

2002. Vol. 9. № 1. P. 46–66.

32.  Morris P.L., Robinson R.G., Raphael B. Prevalence and course 

of depressive-disorders in hospitalized stroke patients // Int. 

J. Psychiatry Med. 1990. Vol. 20. № 4. P. 349–364.

33.  Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Орлов С.В. и др. 

Постинсультная депрессия // Фарматека. 2011. № 19. 

С. 15–19.

34. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия.  

Т. 1. М.: Медицина, 1994. 672 с.

35.  Боголепова А.Н. Постинсультная депрессия и основ-

ные подходы к ее терапии // Справочник поликлини-

ческого врача. 2006. № 10. С. 64–68.

36.  Robinson R.G. Depression and lesion location in stroke // 

Behavoir and mood disorder in focal brain lesion / Ed. by 

Лекции для врачей

48

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

жүктеу/скачать 11,8 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: