Неврология и психиатрия №4 issn 2307-3586 Тема номера Инсульт: лечение и вторичная профилактика

15

Неврология и психиатрия. № 4

нейровизуализации и лаборатор-

ной  диагностики.  Риск  и  потен-

циальная  польза  тромболизиса 

должны обсуждаться с пациентом 

и/или его семьей.

Согласно  результатам  многих 

многоцентровых  исследований 

по изучению применения внутри-

венной  тромболитической  тера-

пии и утвержденному в 2012 г. на 

Х Всероссийском съезде невроло-

гов  «Протоколу  тромболитичес-

кой терапии», приняты следующие 

показания для тромболитической 

терапии: возраст от 18 до 80 лет, 

подтвержденный диагноз «ишеми-

ческий инсульт», менее 4,5 часов 

от начала возникновения симпто-

мов до проведения тромболизиса. 

При решении о назначении внут-

ривенной  тромболитической  те-

рапии  необходимо  определить, 

имеет  ли  больной  противопока-

зания для проведения этой проце-

дуры (таблица). Следует отметить, 

что после проведения многоцент-

рового  исследования  ECASS  III 

(European Cooperative Acute Stroke 

Study), показавшего безопасность 

внутривенной  тромболитичес-

кой терапии в период 3–4,5 часа 

от дебюта инсульта, а также при-

нятия в 2011 г. разрешительного 

документа Минздравсоцразвития 

России о проведении внутривен-

ной  тромболитической  терапии 

в  пределах  4,5  часов  от  клини-

ческой  манифестации  инсульта 

необходимо также учитывать до-

полнительные противопоказания 

внутривенной тромболитической 

терапии для временного периода 

3–4,5 часов от начала заболевания:

 ■

применение  оральных  анти-

коагулянтов,  вне  зависимости 

от  значений  международного 

нормализованного  отношения 

(варфарин);

 ■

применение  новых  оральных 

антикоагулянтов  (дабигатрана, 

ривароксабана)  за  2  дня  до  де-

бюта инсульта;

 ■

перенесенный  инсульт  или  се-

рьезная  травма  головы  в  тече-

ние 3 предыдущих месяцев.

Уровень артериального давления 

(АД) и биохимические показатели 

не  могут  быть  абсолютным  пре-

пятствием  к  проведению  тром-

болитической  терапии.  Однако 

необходимость  применения  ин-

тенсивной терапии (внутривенное 

введение препаратов) для сниже-

ния систолического артериально-

го давления < 185 мм рт. ст. и диа-

столического  –  <  110  мм  рт.  ст. 

является противопоказанием для 

тромболитической терапии.

В качестве тромболитика при ос-

тром  ишемическом  инсульте  на 

сегодняшний  день  (основываясь 

на доказательности) применяется 

единственный препарат – реком-

бинантный  тканевый  активатор 

фибриногена  (rt-PA)  (алтеплаза, 

препарат Актилизе). Препарат на-

значается в дозе 0,9 мг/кг массы 

тела пациента, 10% препарата вво-

дят внутривенно болюсно, осталь-

ную дозу – внутривенно капельно 

в течение 60 минут.

Таблица. Противопоказания для тромболитической терапии

Группа 

критериев

Показатели

Церебральные

 ■

Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного 

кровоизлияния, опухоли мозга

 ■

Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе

 ■

Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов 

(≤ 4 баллов по NIHSS) к моменту начала тромболитической терапии 

(неинвалидизирующая симптоматика)

 ■

Признаки тяжелого инсульта: клинические (> 25 баллов по NIHSS), 

нейровизуализационные (очаг ишемии распространяется на территорию 

более 1/3 бассейна средней мозговой артерии по данным КТ головного 

мозга и/или МРТ головного мозга в режиме DWI)

 ■

Судороги в начале инсульта, если нет уверенности, что это дебют 

ишемического инсульта

 ■

Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 

3 месяцев

 ■

Сахарный диабет и любой инсульт в анамнезе

 ■

Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние

 ■

Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе

Церебральные 

и соматические

 ■

Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен

 ■

Опухоли с высоким риском кровотечения 

Соматические 

 ■

Гиперчувствительность к любому компоненту препарата

 ■

Геморрагический диатез

 ■

Артериальная гипертензия (артериальное давление выше 185/110 мм рт. ст.)

 ■

Бактериальный эндокардит, перикардит

 ■

Обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 

6 месяцев

 ■

Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой 

системы за последние 3 недели. Подтвержденные обострения язвенной 

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 

3 месяцев

 ■

Печеночная недостаточность (цирроз, активный гепатит, портальная 

гипертензия)

 ■

Острый панкреатит

 ■

Обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, недавно 

произведенная пункция некомпремируемых сосудов, травматичная (больше 

2 минут) сердечно-легочная реанимация в течение последних 10 дней

 ■

Беременность

 ■

Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра

Лабораторные

 ■

Прием непрямых антикоагулянтов и МНО > 1,3

 ■

Применение гепарина натрия в течение 48 часов с повышенным АЧТВ 

(в 1,5–2 раза)

 ■

Тромбоцитопения менее 100 000/мм³

 ■

Гликемия менее 3 и более 20 ммоль/л

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; КТ – компьютерная томография; 

МНО – международное нормализованное отношение; МРТ – магнитно-резонансная томография; 

МРТ в режиме DWI – МРТ в режиме диффузионно-взвешенного изображения.

Клиническая эффективность

16

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

Как известно, к наиболее частым 

неблагоприятным  реакциям  при 

введении  алтеплазы  относятся 

поверхностные  кровоизлияния 

(подкожные,  внутримышечные 

в местах инъекций, ушибов), кро-

вотечения со слизистой ротовой 

полости,  внутренние  кровоиз-

лияния  (в  желудочно-кишечном 

или урогенитальном тракте, в за-

брюшинном пространстве, цент-

ральной нервной системе или кро-

вотечения  из  паренхиматозных 

органов).  Наиболее  грозным  ос-

ложнением тромболитической те-

рапии являются геморрагические 

трансформации  ишемического 

очага. Геморрагические трансфор-

мации  определяются  как  симп-

томные, если развитие трансфор-

мации  приводит  к  усугублению 

неврологической  симптоматики 

на 4 балла и более по шкале тяжес-

ти инсульта Национального инс-

титута  здоровья  США  (National 

Institutes  of  Health  Stroke  Scale, 

NIHSS) или смерти пациента. При 

внутривенной тромболитической 

терапии улучшение состояния по 

шкале NIHSS на 4 и более баллов 

через  сутки  расценивается  как 

«драматическое улучшение». 

При проведении тромболитичес-

кой  терапии  большое  значение 

имеет мониторинг базовых пока-

зателей  больного  ишемическим 

инсультом [1].

1.  Необходимо  оценивать  жиз-

ненно важные функции и нев-

рологический  статус  (с  коли-

чественной  оценкой  по  шкале 

тяжести инсульта NIHSS) каж-

дые 15 минут в процессе введе-

ния алтеплазы, каждые 30 минут 

в последующие 6 часов и каж-

дый час до истечения 24 часов 

после начала терапии.

2.  Следует  контролировать  АД 

каждые  15  минут  в  первые 

2 часа, каждые 30 минут в по-

следующие  6  часов  и  каждый 

час  до  истечения  24  часов 

после введения тромболитика. 

Измерять АД каждые 3–5 минут 

при  систолическом  АД  выше 

180 мм рт. ст. или диастоличес-

ком  выше  105  мм  рт.  ст.,  при-

менять  антигипертензивные 

препараты для поддержания АД 

ниже этих пределов. 

3.  Необходимо  мониторировать 

и корректировать уровень глю-

козы  в  рекомендуемом  диапа-

зоне, проводить контроль меж-

дународного нормализованного 

отношения.

4.  Следует  воздержаться  от  ис-

пользования  назогастральных 

зондов, мочевых и внутрисосу-

дистых катетеров в первые сутки 

после  терапии  (при  необходи-

мости их устанавливают перед 

введением тромболитика). 

5.  При наружных кровотечениях 

следует применять давящие по-

вязки,  следить  за  признаками 

появления крови в моче, кале, 

рвотных  массах,  соблюдать 

постельный режим и воздержи-

ваться от еды в течение 24 часов.

Антитромботическую  терапию 

в  рамках  вторичной  профилак-

тики  возможно  начинать  только 

через 24 часа после внутривенной 

тромболитической терапии.

Если  применение  гепарина  тре-

буется  по  другим  показаниям 

(например,  для  профилактики 

тромбоза глубоких вен), его доза 

не должна превышать 10 000 МЕ 

в день, при этом препарат вводит-

ся подкожно.

Анализ результатов проведения 

тромболитической терапии 

в Республике Татарстан

Заболеваемость  инс ультом 

в  Татарстане  в  настоящее  время 

составляет 505,2 случая на 100 тыс. 

населения [2]. Современная исто-

рия становления системы помощи 

пациентам с острыми нарушени-

ями  мозгового  кровообращения 

в  регионе  берет  начало  в  2006  г. 

Впервые  внутривенная  тромбо-

литическая терапия была прове-

дена  на  базе  неврологического 

отделения  Межрегионального 

клинико-диагностического цент-

ра в г. Казани, который на сегод-

няшний  день  выполняет  функ-

цию Республиканского головного 

сосудистого центра [3]. С 2008 г. 

поэтапно  стали  открываться  со-

судистые  центры  в  различных 

районах Татарстана, сейчас функ-

ционирует сеть из 15 сосудистых 

ТЛТ – тромболитическая терапия; ИИ – ишемический инсульт.

Рис. 1. Динамика проведения тромболитической терапии в сосудистых 

центрах Республики Татарстан за период с 2008 по 2012 г.

Ко

ли

че

ств

о б

ольных, ч

ел.

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

25

20

15

10

5

0

2008

2009

2010

2011

2012

 Больные, получившие ТЛТ      Больные, госпитализированные 

в период < 3 часов после дебюта ИИ     Больные с ИИ, общее число

 ТЛТ от ИИ < 3 часов после дебюта      ТЛТ от общего количества ИИ

%

%

66

2,9%

9,9%

15,9%

18,1%

21,4%

18,9%

11,4

4,5 4,6 3,9

6,2

5,1

3,4

6,1

7,9 7,5

0

1,0

3,8%

4,5%

5,1%

3,4%

129

197

277

249

МКДЦ – Межрегиональный клинико-диагностический центр 

в Казани; БСМП – больница скорой медицинской помощи.

Рис. 2. Доля пациентов, которым была проведена 

тромболитическая терапия, в некоторых сосудистых 

центрах Республики Татарстан по отношению к общему 

числу ишемических инсультов

12

10

8

6

4

2

0

МКДЦ

Нижн

екам

ск

Ар

ск

Бу

гульм

а

Наб

ер

ежны

е 

Че

лны, ГБ № 5

Наб

ер

ежны

е 

Че

лны, Б

СМП

  2011       2012 

Клиническая эффективность

17

Неврология и психиатрия. № 4

центров, расположенных по всей 

территории республики с учетом 

географических и демографичес-

ких  особенностей  региона.  Все 

сосудистые  центры  работают  по 

единым унифицированным при-

нципам  диагностики  и  лечения, 

в них созданы условия для кругло-

суточного проведения нейровизу-

ализационных и нейросонографи-

ческих  исследований.  Время  «от 

двери до иглы» в среднем состав-

ляет 38 ± 5 минут. 

Очень  важным  фактором  при 

проведении внутривенной тром-

болитической  терапии  является 

психологический,  это  касается 

как принятия решения о проведе-

нии  тромболитической  терапии, 

так и стремления к сокращению 

временных  потерь.  Пациент,  со-

ответствующий критериям внут-

ривенной тромболитической тера-

пии, должен согласно «Стандартам 

лечения ишемического инсульта» 

2013  г.  получить  этот  вид  меди-

цинской  помощи,  при  этом  эф-

фективность внутривенной тром-

болитической терапии зависит от 

времени ее проведения после на-

чала инсульта. 

Отбор пациентов для тромболи-

тической  терапии  в  сосудистых 

центрах  Татарстана  осуществля-

ется в соответствии с критерия-

ми,  изложенными  в  рекоменда-

циях  Европейской  организации 

по борьбе с инсультом (European 

Stroke  Organisation,  ESO)  [4,  5], 

инструкцией препарата Актилизе 

и клиническими рекомендациями 

по проведению тромболитической 

терапии при ишемическом инсуль-

те, принятыми X Всероссийским 

съездом  неврологов  в  2012  г. 

[6].  Диагноз  верифицирует-

ся  на  основании  клинической 

картины  и  данных  рентгенов-

ской  компьютерной  томографии 

головного  мозга  (РКТ)  и/или 

магнитно-резонансной  томо-

графии  головного  мозга  (МРТ). 

Формулируется  диагноз  по  кри-

териям TOAST (Trial of Org 10172 

in Acute Stroke Treatment). У всех 

пациентов оценивается невроло-

гический статус по шкале NIHSS, 

степень  функциональных  огра-

ничений  по  модифицированной 

шкале  Рэнкина  (modified  Rankin 

Scale,  mRS).  Пациентам,  отвеча-

ющим  критериям  внутривенной 

тромболитической терапии, про-

водится системный тромболизис 

рекомбинантным тканевым акти-

ватором плазминогена Актилизе 

в рекомендуемой дозе.

За период с 2008 по 2012 г. в со-

судистых  центрах  Татарстана 

было пролечено 22 813 пациентов 

с ишемическим инсультом. Из них 

в 3-часовой период от появления 

первых  симптомов  заболевания 

были доставлены 5177 пациентов 

(22,6%). 918 пациентам была про-

ведена внутривенная тромболити-

ческая терапия (рис. 1). По данным 

2012 г., доля пациентов, которым 

была  проведена  тромболитичес-

кая терапия, по отношению к об-

щему числу ишемических инсуль-

тов колеблется: от 1% – в центрах, 

которые функционируют первый 

год, до 11% – в центрах, работаю-

щих несколько лет (рис. 2). 

По  мере  накопления  знаний, 

опыта  и  контроля  привержен-

ности стратегии жесткого соблю-

дения критериев отбора на внут-

ривенную  тромболитическую 

терапию в Татарстане снизилось 

количество геморрагических ос-

ложнений при проведении тром-

болизиса, при этом наблюдается 

обратно пропорциональная зави-

симость летального исхода после 

внутривенной тромболитической 

терапии от количества проведен-

ных тромболизисов (рис. 3). Так, 

в 2012 г. летальные исходы среди 

больных, получивших внутривен-

ную тромболитическую терапию, 

составили 2%, а число симптом-

ных геморрагических трансфор-

маций не превышало 1,2%. В то же 

время у 67% пациентов с ишеми-

ческим инсультом после внутри-

венной тромболитической тера-

пии наблюдалось «драматическое 

улучшение». При этом оценка ис-

ходов по mRS выявила значитель-

ное преобладание лиц, вышедших 

в категорию независимых в пов-

седневной жизни от окружающих 

к 30-му дню лечения в группе па-

циентов с ишемическим инсуль-

том (от 4 до 25 баллов по NIHSS), 

которым  проводился  тромболи-

зис, по сравнению с больными, не 

получавшими  реперфузионную 

терапию. 

В качестве примера эффективного 

применения  тромболитической 

терапии представлены клиничес-

кие наблюдения.

Клинический случай 1

Пациент С., 67 лет, страдающий 

генерализированным  атеро-

склерозом (атеросклероз артерий 

нижних конечностей, атероскле-

роз коронарных артерий (острый 

инфаркт  миокарда  в  анамнезе)), 

был доставлен через 150 мин после 

развития слабости в левых конеч-

ностях. При поступлении выявля-

лись анозогнозия, плегия в левых 

Клиническая эффективность

ТЛТ – тромболитическая терапия; СГТ – симптомная геморрагическая транформация.

Рис. 3. Осложнения внутривенной тромболитической терапии

Ко

ли

че

ств

о б

ольных, ч

ел.

300

250

200

150

100

50

0

16

14

12

10

8

6

4

2

0

2008

2009

2010

2011

2012

 ТЛТ      СГТ     Летальный исход

 Летальность после ТЛТ      СГТ после ТЛТ

%

66

129

197

277

249

15,2%

13,2%

9,1%

6,1%

7,6%

9,7%

2,0%

1,2%

18

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

конечностях,  чувствительные 

нарушения.  Неврологический 

дефицит по шкале NIHSS соста-

вил  15  баллов.  По  данным  МРТ 

головного мозга в режиме диффу-

зионно-взвешенного  изображе-

ния (Diffusion-Weighted Imaging, 

DWI) и картам измеряемого ко-

эффициента диффузии (Averaged 

Diffusion  Coefficient,  ADC)  вы-

являлся  очаг  ишемии  в  правой 

гемисфере (рис. 4б, г); по данным 

магнитно-резонансной ангиогра-

фии (МРА) – признаки окклюзии 

правой средней мозговой артерии 

(рис. 4в); по данным PКТ голов-

ного  мозга  очаговых  изменений 

не было (рис. 4a). Пациенту был 

проведен  внутривенный  тром-

болизис  через  190  минут  после 

появления первых симптомов за-

болевания. Через 24 часа был за-

фиксирован регресс симптомати-

ки с уменьшением выраженности 

двигательных нарушений (8 бал-

лов по NIHSS). По данным нейро-

визуализационных исследований 

через 24 часа была зафиксирова-

на  реканализация  правой  сред-

ней мозговой артерии (рис. 4ж), 

уменьшение очага по картам ADC 

(рис.  4з).  На  фоне  дальнейшего 

лечения  пациент  вернулся  к  са-

мообслуживанию, к 30-му дню от 

начала заболевания значение по 

шкале mRS составило 2 балла.

Клинический случай 2

Пациент Х., 62 года, был достав-

лен  через  100  минут  после  раз-

вития слабости в правых конеч-

ностях  и  нарушения  речи.  При 

осмотре  в  приемном  отделении 

выявляется  правосторонняя  ге-

миплегия  и  тотальная  афазия. 

Неврологический  дефицит  при 

поступлении  составил  23  балла 

по шкале NIHSS. По данным МРТ 

головного мозга были выявлены 

окклюзия левой средней мозговой 

артерии (рис. 5б) и очаги ишемии 

в бассейне левой средней мозговой 

артерии (рис. 5a). Через 140 минут 

от дебюта заболевания пациенту 

была начата тромболитическая те-

рапия. На фоне введения фибри-

нолитика отмечался регресс симп-

томатики – появились движения 

в правых конечностях, уменьши-

лась  выраженность  афатических 

нарушений. Через 24 часа от дебю-

та заболевания в неврологическом 

статусе выявлялись правосторон-

ний гемипарез, моторная афазия 

жүктеу/скачать 11,8 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: