Диссертация на соискание учёной степени
жүктеу/скачать 4,17 Mb. Pdf көрінісі
|
Dissertaciya-Sikorskijj
частью горизонтального разреза на шее (Т-образный разрез на шее по Крайлу). При этом длина уже проведённого горизонтального разреза является достаточной для доступа к телу, ветви нижней челюсти, а так же к височно-нижнечелюстному суставу при выполнении экзартикуляции. Затем проводится разрез слизистой оболочки преддверия полости рта до ретромолярной области. В зависимости от расположения первичной опухоли, относительно нижней челюсти, при этом разрезе в препарат могут быть 59 включены структуры, находящиеся кпереди от нижней челюсти – ткани нижней губы, угла рта, щеки, ретромолярной области. После разреза кожи и слизистой оболочки преддверия полости рта выполняется отделение тканей щеки от покрывающей тело нижней челюсти надкостницы острым путём или с помощью электрокоагулятора, переведённого в режим резания. У ментального отверстия пересекается подбородочный нерв, а в проекции средней трети тела нижней челюсти – лицевая артерия и вена, которые не были перевязаны у края нижней челюсти ранее в связи с сохранением связи с препаратом клетчатки шеи. У угла нижней челюсти производится отсечение жевательной мышцы от места её прикрепления. Дальнейшая мобилизация нижней челюсти зависит от предполагаемого уровня сегментарной резекции. После отделения от надкостницы нижней челюсти щёчный лоскут отворачивается за держалки назад и кверху, обеспечивая доступ, необходимый при манипуляциях на половине нижней челюсти. Затем выполняется удаление первичной опухоли, находящейся кзади от нижней челюсти – дно полости рта, язык, ротоглотка, парафарингеальные опухоли, единым блоком с нижней челюстью, при чём уровень сегментарной резекции зависит от расположения, распространённости опухоли, а так же от необходимых условий последующей пластики образующегося дефекта. С помощью пилы Джигли осуществляется мандибулотомия передней части удаляемого сегмента нижней челюсти на запланированном уровне резекции, технически так же, как при проведении срединной мандибулотомии. Обязательно отсекается медиальная крыловидная мышца от внутреннего угла нижней челюсти. Для обеспечения адекватного гемостаза при отделении крыловидной мышцы от нижней челюсти целесообразно брать её на зажимы, так как бывает достаточно сложно остановить кровотечение из венозного сплетения глубокой области лица и мелких ветвей верхнечелюстной артерии, которые весьма тесно прилежат к крыловидным мышцам. 60 В нашей работе большинство сегментарных резекций выполнялось после подведённой к опухоли лучевой терапии в суммарной очаговой дозе более 40 Гр, что по мнению большинства авторов является значимым противопоказанием к реконструкции титановой пластиной. При отсутствии возможностей микрохирургии в наших условиях для реконструкции реваскуляризированным свободным костным лоскутом, восстановление непрерывности дуги нижней челюсти этим больным не выполнялось. Мягкотканный дефект в только в 8 случаях был реконструирован местными тканями, а у 23 пациентов с помощью пекторального лоскута: кожно-мышечный – 15 больных, мышечный для формирования мягкотканной муфты вокруг реконструктивной пластины – 8 больных. Укрытие местными тканями при отказе от реконструкции нижней челюсти и определяет заднюю границу сегментарной резекции. При выполнении сегментарной резекции только тела нижней челюсти целесообразно выделить так же и нижнюю треть ветви до уровня внутреннего угла нижней челюсти, т.е. до ретромолярной области. Такой объём мобилизации связан с тем, что при сохранении большей части костной ткани возникнут сложности при укрытии опила челюсти местными тканями – для этого используются жевательная и медиальная крыловидная мышцы, сшиваемые перед опилом ветви нижней челюсти, и изолирующие его. Относительный дефицит мышечной ткани при сохранении нижней трети ветви с углом нижней челюсти препятствует формированию адекватной мышечной муфты и приводит к прорезыванию костной ткани в полость рта в послеоперационном периоде (рисунок 3.8). жүктеу/скачать 4,17 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|