Таблица3.  Зависимость  показателей  интерлейкиновой  регуляции  иммунной  систе-

© З.А.Манамбаева, 2012 
З.А.Манамбаева 
РГП «Семипалатинский государственный медицинский университет»
ЭНДОМЕТРИЙДІҢ ПРОЛИФЕРАТИВТІ БЕЛСЕНДІЛІГІНІҢ ЦИТОКИНДІ 
РЕТТЕЛУІ
З.А.Манамбаева 
Жатыр  миомасы  бар  науқастарда  Th1-  (жасушалық)  немесе  Th2-типті  (гуморальді) 
жауаптың  дамуы  болатын  цитокиндердің  ролі  анықтау  мақсатында  перитонеальді 
сұйықтықтағы цитокиндер деңгейіне зерттеу жүргізілді. Иммунды жауаптың жетіспеушілігі 
жатыр  миомасының  жылдам  дамуына  себепкер  болады.  Жатыр  миомасы  кезінде  IL-10 
экспрессияының жоғарылауы Th2-типті иммунды жауаптың ісік дамуы кезінде нашар болу-
ын көрсетеді.
CYTOKINE REGULATION OF THE PROLIFERATIVE ACTIVITY OF 
ENDOMETRIUM
Z. Manambaeva 
In order to study the role of cytokines, causing the development of Th1-(cellular) or Th2-type 
(humoral) response in patients with uterine cancer, a study of cytokines in peritoneal fl uid. Lack of 
cellular-level  immune  response  is  a  prerequisite  for  the  rapid  development  of  uterine  fi broids. 
Increased expression of IL-10, marked by a growing fi broid may indicate an  unfavorable role of 
Th2-type immune response in tumor development.
В 
последние  годы  обнаруживаются  некоторые  изменения  в  характере  заболеваемости 
женских половых органов в сторону увеличения частоты рака эндометрия, причем в 
наибольшей степени повысился риск заболеваемости этим видом рака среди женщин средне-
го возраста. Подобные показатели обусловлены не столько увеличением продолжительности 
жизни, сколько возрастанием частоты эндокринных заболеваний, так называемых «болезней 
цивилизации» [1].
Предупреждение  и  своевременная  диагностика  рака  эндометрия,  в  связи  с  постоянной 
тенденцией  к  неуклонному  росту,  становятся  особенно  актуальными.  Особую  значимость 
решение этой проблемы приобретает у молодых женщин, когда стоит вопрос не только о со-
хранении здоровья, но и о восстановлении репродуктивной функции. Биология ракового про-
цесса в эндометрии отличается вариабельностью, поэтому изучение начальных этапов воз-
никновения  и  дальнейшего  развития  опухоли  имеет  большое  значение  для  разработки 
профилактических  мероприятий  [2].  Однако,  полноценное  решение  данного  вопроса  воз-
можно только при  комплексном, углубленном изучении особенностей  патогенеза рака тела 
матки  и  функционально-морфологической  организации  эндометрия  при  предшествующих 
процессах [3].
Эндометрий - одна из наиболее динамичных тканей организма человека, для которой ха-
рактерны постоянная и быстрая смена процессов пролиферации, дифференцировки и гибели 
клеток, реагирование на изменение гормональных влияний на уровне целостного организма. 
В связи с этим особого внимания заслуживают длительно существующие, часто рецидивиру-
ющие гиперпластические процессы эндометрия, на фоне которых возможно возникновение 
миомы матки, а в дальнейшем, и рака эндометрия [4]. В настоящее время уже установлена 
принадлежность рака эндометрия и миомы к группе гормонобусловленных и гормонозависи-
мых  процессов.  Общность  патогенетических  механизмов  данных  патологий  эндометрия 
определяет дальнейшие перспективы для установления наиболее ранних принципов диагно-
стики и изучения биологических особенностей рака эндометрия с целью раскрытия сущно-
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
219

сти внутриклеточных процессов при предопухолевых и опухолевых состояниях эндометрия. 
Возобновление пристального внимания к казалось бы давно решенной проблеме лейомиомы 
обусловлено не только значительной распространенностью этой доброкачественной патоло-
гии и высокой частотой показаний к гистерэктомии среди современной женской популяции, 
но, в значительной степени, потребностью изучения молекулярно-генетических механизмов 
ее роста в связи с реальным риском малигнизации [5].
Несмотря на достаточно большой клинический опыт терапии патологических состояний 
эндометрия и миометрия, эффект от лечения часто оказывается неполным, заболевание про-
грессирует с развитием предраковых форм патологии. В этой связи поиск наиболее доступ-
ных и высоко информативных методов ранней диагностики, а также выбор адекватного ле-
чебного  воздействия  при  сочетанной  патологии  эндометрия  и  миометрия  имеет  большое 
практическое значение [6]. В последнее время рядом исследователей установлено, что в мо-
дуляции  пролиферативной  активности  эндометрия,  помимо  гормонов,  могут  играть  роль  и 
другие биологически активные соединения, такие как полипептидные факторы роста и цито-
кины,  тесно  связанные  с  иммунной  системой.  Однако,  их  участие  в  индукции  клеточного 
роста при возникновении рака эндометрия на фоне уже существующей миомы матки изучено 
недостаточно, а имеющиеся сведения противоречивы. Отсутствие единого мнения по данно-
му вопросу, по-видимому, обусловлено тем, что проблема ведения больных при сочетанной 
патологии матки не подвергалась всестороннему обсуждению.
ЦЕЛЬ
Изучение местных иммунных нарушений на клиническое течение фибромиомы матки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С  целью  изучения  роли  цитокинов,  обусловливающих  развитие  Th1-  (клеточного)  либо 
Th2-типа (гуморального) ответа у пациентов с миомой матки, было проведено клиническое 
обследование 32 пациенток: 18 женщин, имевших миому матки (основная группа) и 14 – не 
имевших  миомы  матки (группа  сравнения), которым  проводилась диагностическая лапаро-
скопия в связи с трубной формой  бесплодия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Локальный иммунный ответ, изучавшийся на основании особенностей экспрессии цито-
кинов в перитонеальной жидкости больных миомой матки, показал, что на местном уровне 
иммунные изменения при опухолевом росте более выражены, чем на системном. 
Результаты проведенного исследования показали достоверное повышение уровня IL-10 у 
пациенток с миомой матки при сопоставлении с группой сравнения (р=0,016). При дальней-
шей статистической обработке уровень цитокинов у пациенток с миомой матки был проана-
лизирован  в  зависимости  от  клинических  вариантов  течения  заболевания.  Были  выявлены 
достоверно повышенные уровни IL-10, GM-CSF, IFN-γ и TNF-α у пациенток с длительностью 
течения заболевания более 5 лет по сравнению с пациентками, у которых миома матки суще-
ствовала менее 5 лет (р<0,05). 
Обнаружен повышенный уровень IL-10 у пациенток с растущей опухолью (р<0,05), при 
наличии сопутствующего миоме матки аденомиоза (р<0,05) по сравнению с группой контро-
ля. У пациенток с размером матки, соответствовавшим величине менее 8 недель беременно-
сти,  уровень  IFN-γ  был  достоверно  выше,  чем  в  группе  больных  с  размером  миомы  матки 
более 8 недель (р=0,002). Помимо этого, содержание IFN-γ в перитонеальной жидкости паци-
енток с миомой матки обратно коррелировало с размером матки (p=0,029). 
Результаты  исследования  показали  повышение  уровня  IL-5  у  пациенток  с  единичными 
миоматозными узлами (менее 5) в сопоставлении с группой больных, имевших множествен-
ные миоматозные узлы (5 и более) и группой контроля (р<0,05). Кроме того, интрамуральная 
и субсерозная локализация узлов также характеризовалась повышенным содержанием IL-5 в 
перитонеальной  жидкости  по  сравнению  с  контрольной  группой  (р<0,05).  Эозинофильная 
инфильтрация миометрия, возможно, сопутствующая повышенной продукции IL-5 в перито-
неальной жидкости, является протективным фактором применительно к локализации и коли-
честву миоматозных узлов у пациенток с миомой матки.
Полученные результаты выявили сдерживающую роль Th1-типа иммунного ответа в про-
грессировании  миомы  матки.  Подтверждением  этому  является  отрицательная  корреляция 
между размером опухоли и содержанием IFN-γ в перитонеальной жидкости больных. Кроме 
220
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

того, длительно существующий в миометрии пролиферативный процесс также вызывает ак-
тивацию  иммунной  системы  преимущественно  по  Th1  пути,  на  что  указывает  увеличение 
содержания IL-10, GM-CSF, IFN-γ и TNF-α в перитонеальной жидкости больных миомой мат-
ки.  Антигенная  нагрузка  в  виде  патологически  измененного  коллагена  миоматозных  узлов 
приводит к стимуляции клеточного звена иммунного ответа – это выражается в возрастании 
содержания NK-клеток и Т-клеток (Т-супрессоров и Т-киллеров), в активном состоянии про-
дуцирующих IFN-γ. Заключение об активации клеточного типа иммунной защиты подтверж-
дается и нашими данными, полученными при исследовании содержания субпопуляций лим-
фоцитов  в  периферической  крови  (системный  ответ):  отмечено  относительное  увеличение 
Т-хелперов и NK-клеток при развитии опухоли больших размеров и многоузловых форм ми-
омы матки.
IFN-γ играет важную роль в процессах воспроизводства и функционирования экстрацел-
люлярного  матрикса,  в  частности,  коллагена.  Сигнальные  пути,  подавляющие  активность 
промотора  коллагена,  активируют  IFN-γ.  Эта  закономерность  свидетельствует  о  снижении 
способности организма к регуляции экспрессии коллагена по мере прогрессирования заболе-
вания. В нашем исследовании отмечена прогностически неблагоприятная ассоциация гипе-
рактивных аллельных вариантов гена коллагеназы ММР-1 с многоузловыми формами миомы 
матки,  быстрым ростом  опухоли. Известно,  что  IFN-γ  блокирует дифференцировку  фибро-
бластов в миофибробласты, вызванную TGF-β (трансформирующим фактором роста β). 
Таким образом,  гиперпродукция TGF-β, возможно,  сдерживается эндогенно  синтезируе-
мым IFN-а, что является фактором, замедляющим развитие заболевания. Очевидно, что недо-
статочность  клеточного  звена  иммунного  ответа  является  одной  из  предпосылок  быстрого 
развития миомы матки. Увеличение экспрессии IL-10, отмеченное при растущей миоме, мо-
жет свидетельствовать о неблагоприятной роли Th2-типа иммунного ответа в развитии опу-
холи.
ЛИТЕРАТУРА
1. 
Buttram  V.,  Reiter  R.  Uterine  leiomyomata:  Etiology,  symptomatology,  and  managment.  //  Fertil 
Steril. - 2006. - №36. - P. 433- 445
2. 
Chrapusta S., Konopka В., Paszko Z. et al. Immunoreactive and estrogen binding   estrogen   receptors,   
and   progestin   receptor   levels   in   uterine leiomyomata and their parental myometrium. // Eur. J. Gynaecol. 
Oncol. - 2007. -V.ll.-№4. - P. 275.
3. 
Novak R.A., Rein M.S., Heffen L.J. Production of prolactin by smooth muscle cells cultured from 
human uterine fi broid tumors //Clin.Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 76, № 5.-P. 1308-1313
4. 
Кустаров В.Н. К вопросу о хирургическом лечении миомы матки в позднем репродуктивном 
возрасте // Сборник научных трудов «Современные направления в диагностике, лечении и профилак-
тике заболеваний». – СПб.: Ольга, 2003. – С. 204-205
5. 
Kawaguchi-K Immunohistochemical analysis of estrogen
receptors, progesterone receptors and Ki - 67 in leiomyoma and myometrium during the menstrual cycle 
and pregnency // Virchows – Arch.Pathol.-Anat - Histopathol. - 2008.- 419 ( 4). – P. 309-315 
6. 
Кулагина Н.В. Оптимизация тактики ведения больных миомой матки  // Материалы VI Россий-
ского форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 394-395 
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
221

©Коллектив авторов, 2012
С.З. Танатаров, М.И. Неймарк, М.Е. Тулеутаев, А.Ш. Кариев, Х.Ф. Якупова
КГКП «Региональный онкологический диспансер». Семей
ГБОУ ВПО  «Алтайский государственный медицинский университет». Барнаул
ОНКОХИРУРГИЯЛЫҚ ТƏЖІРИБЕДЕ АНЕСТЕЗИЯНЫҢ  ТҮРЛІ 
ТƏСІЛДЕРІНДЕГІ ИММУНИТЕТТІҢ ФАГОЦИТАРЛЫ МЕХАНИЗМДЕРІ МЕН 
ЦИТОКИНДІ РЕТТЕЛУІ
С.З. Таңатаров, М.И. Неймарк, М.Е. Тулеутаев, А.Ш. Кариев, Х.Ф. Якупова
Жұмыстың  мақсаты: Интаоперациялық анестезияның тəсілдеріне сəйкес қатерлі ісіктері 
бар науқастардағы фагоцитарлы-макрофагты құрамбөлік пен цитокинді реттелудің функцио-
налды көрсеткіштерінің тəуелділігі мен сипатын анықтау.
Материалдар  мен  əдістері:  анестезияның    түрлі  тəсілдерінің  (  тотальді  көктамырлық, 
үйлестірілген ингаляциялық-көктамырлық пен көктамырлық-эпидуральдық) қолданылуымен 
радикалдьді  операциялық  əрекеттер  жасалынған  асқазан-ішек  жолдарында  қатерлі  ісіктері 
бар 274 науқастар зерттелінді.
Нəтижесі:  Интаоперациялық  анестезияның  тəсілдеріне  сəйкес  онконауқастардағы 
иммунитеттің фагоцитарлы-макрофагты құрамбөлігі пен цитокинді реттелу көрсеткіштерінің 
өзіндік  тəуелділігі  анықталды.  Зерттелінген  фагоцитарлы  жəне  цитокинді  механизмдердің 
арасындығы  ауытқу  ТВВА-да  көп  мөлшерде,  үйлестірілген  ингаляциялық-көктамырлық 
анестезияда  аздап  байқалды,  сол  себепті  осы  тəсілді  онкохирургиялық  тəжірибеде  кеңінен 
қолданылуға ұсынуға бірден бір себеп болып табылады. 
FAGOTSITARNYE MECHANISMS AND TSITOKINOVY REGULATION OF 
IMMUNITY AT VARIOUS WAYS OF ANESTHESIA IN ONKOKHIRURGICHESKY 
PRACTICE
S.Tanatarov, M.Nejmark, M.Tuleutaev, A.Kariev, H. Jakupova
Work purpose: To  defi ne present  and characteristics  of dependence  of functional  indicators  of 
a phagocyte link and cytokine regulation at patients with cancer from a way of intraoperatsionny 
anesthesia.
Materials and methods: 274 patients with gastroenteric neoplasm which was exposed to radical 
operative  interventions  with  use  of  various  ways  of  anesthesia  (total  intravenous,  combined 
inhalation-intravenous and intravenous-epidural anesthesia) are surveyed.
Results: Existence of a certain dependence of indicators of a phagocyte immunity and cytokine 
regulation from a way of surgical anesthesia at oncological patients is revealed. Most the imbalance 
of the studied phagocyte and cytokine mechanisms was shown at TIVA, in the smallest – at combined 
intravenous-epidural anesthesia that serves one of factors for the recommendation of its priority use 
in oncosurgical practice.
Н
есмотря на тот  факт,  что  ключевыми механизмами противоопухолевого  иммунитета 
являются  Т-клеточные  [1,2],  глубокая  интеграция  всех  подсистем  и  элементов,  вхо-
дящих в состав иммунной системы, просто не позволит им адекватно функционировать без 
участия других эффекторных и регуляторных компонентов [3]. 
Негативное  влияние  как  самой  злокачественной  опухоли,  так  и  проводимого  лечения,  в 
том  числе  оперативного,  на  иммунную  систему,  таким  образом,  не  исчерпывается  воздей-
ствием на клеточный иммунитет, можно и должно оценивать его эффекты в отношении дру-
гих  компонентов,  в  том  числе  фагоцитоза  и  цитокиновой  регуляции.  Одним  из  моментов, 
дающих негативное воздействие на организм в целом и его отдельные системы, является опе-
рационный  стресс,  другим  –  различные  варианты  анестезии,  которые  хотя  и  противостоят 
стрессу, но могу давать непосредственный токсический эффект.
222
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

ЦЕЛЬ
Наличие зависимости функциональных показателей фагоцитарно-макрофагального звена 
и  цитокиновой  регуляции  у  больных  со  злокачественными  новообразованиями  от  способа 
интраоперационной анестезии и ее характеристики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа  выполнена  на  клинической  базе  Регионального  онкологического  диспансера 
г.Семея  с  использованием  ресурсов  клинической  базы  Алтайского  государственного  меди-
цинского университета.
Критерии включения в исследование: возраст 40-70 лет; наличие клинически и морфоло-
гически  верифицированного  диагноза  злокачественного  новообразования;  наличие  инфор-
мированного согласие (в письменном виде) на участие в исследовании и проведение наркоза 
разработанным способом.
Критерии исключения из исследования: наличие тяжелых сопутствующих соматических 
заболеваний в стадии декомпенсации, выраженной кахексии, тяжелых степеней белковой не-
достаточности (массивный асцит, гидроторакс), хронических или острых инфекционных за-
болеваний; отказ от участия в исследовании на любом этапе.
В исследование вошли пациенты с онкологическими заболеваниями, подлежащие хирур-
гическому  лечению  и  требующие  сопоставимых  по  объему  оперативных  вмешательств  на 
органах брюшной полости: – рак желудка, рак поджелудочной железы и рак толстой кишки 
(исключая терминальный отдел).
Все больные были распределены на 4 группы в зависимости от проведенного анестезиоло-
гического пособия: тотальная внутривенная анестезия (пропофол) - 55 человек; комбиниро-
ванная анестезия (изофлюран+ пропофол) – 83 пациента; комбинированная анестезия (севоф-
люран+ пропофол) – 85 пациентов и комбинированная внутривенно-эпидуральная анестезия 
(пропофол+эпидуральная анестезия) – 51 больной. По форме опухоли, тяжести состояния в 
исходном периоде, наличию сопутствующих заболеваний, анестезиологическому и операци-
онному риску все группы обследованных были репрезентативны.
Осуществлено  исследование  фагоцитарного  звена  иммунной  системы  (процент  фагоци-
тирующих клеток, фагоцитарное число – ФЧ, тест с нитросиним тетразолием – НСТ-тест) и 
содержания в крови больных ряда иммунорегуляторных цитокинов (фактор некроза опухоли 
α – ФНО, интерлейкины (IL) -2, -10, -12 методом ИФА.
При анализе  клинических  данных  использованы  параметрические  и непараметрические 
методы. Численные (непрерывные) величины представлены в виде средних арифметических 
значений  и  ошибки  среднего  (М±m).  Сравнение  количественных  признаков  проводилось  с 
помощью критерия Стьюдента, для непрерывных переменных – парного критерия Стьюден-
та.  Ограничения  использования  параметрических  методов  включали  анализ  распределения 
по критерию Колмогорова-Смирнова, а также критерий равенства дисперсий.
При  несоблюдении  граничных  критериев  применимости  параметрических  методов  ис-
пользованы  непараметрические  методы  анализа  –  в  независимых  выборках  –  по  критерию 
Манна-Уитни, в динамике наблюдения – по критерию Вилкоксона.
В ходе анализа наличие возможности применения параметрического критерия статисти-
ческой значимости исключало дальнейшее использование непараметрических критериев. В 
качестве граничного критерия статистической значимости для опровержения нулевой гипо-
тезы принимали р<0,05. 
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты,  полученные  в  отношении  фагоцитарных  механизмов  системы  иммунитета, 
представлены в таблице 1.
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
223

Таблица 1. Особенности показателей фагоцитарных механизмов в послеоперацион-
ном периоде в зависимости от способа интраоперационной анестезии
Примечание – Р – различия показателя с контрольной группой
Как  следовало  ожидать,  отмечалось  значимое  превышение  показателей  фагоцитоза  у 
больных в послеоперационном периоде над средним значением, определенным в контроль-
ной группе. В то же время, была зарегистрирована определенная зависимости степени этих 
отклонений  от  использованного  анестезиологического  пособия.  Так,  в  частности,  процент 
фагоцитирующих клеток у больных, получавших ингаляционную анестезию севофлюраном 
и комбинированное  пособие с включением эпидуральной анестезии,  был  ниже, чем в  двух 
остальных группах. 
Наиболее значительные различия были выявлены по величине фагоцитарного числа при 
длительной  интубации  субстратом.  Так,  превышение  над  показателем  контрольной  группы 
при применении ТВВА достигало 266,7% (p<0,01), в группе ингаляционной анестезии изо-
флюраном эти различия были вдвоем меньшими, а при комбинированной анестезии состави-
ли только 55,6% (p<0,05).
Несмотря  на  определенное  повышение  ФЧ1  значимо  увеличивалась  средняя  величина 
соотношения ФЧ2/ФЧ1, а различия с  контролем в группе ТВВА составили 187,5% (p<0,01) 
и были меньшими  при  ингаляционной и  комбинированной  анестезии:  изофлюран –  79,7%, 
севофлюран – 56,5% и комбинированная анестезия – 24,2% (p<0,05; p<0,05; p>0,05 соответ-
ственно). 
Активация  клеток  фагоцитарно-макрофагального  ряда  проявлялась  также  повышением 
величины спонтанного НСТ-теста. Известно, что при воспалении, связанным с инфекцион-
ным  процессом,  наблюдается  повышение,  в  первую  очередь,  показателя  стимулированного 
НСТ-теста, тогда как в случае обследованных больных преобладало увеличение спонтанно-
го, что отражалось статистически значимым снижением индекса стимуляции, достигавшем 
75,9% в группе ТВВА, 62,0% - ингаляционной анестезии изофлюраном, 42,4% - севофлюра-
ном (p<0,01 во всех случаях), и только в группе комбинированной анестезии не было значи-
мых различий с контролем по данному показателю.
Таким  образом,  анализ  изменений  параметров  фагоцитарного  звена  иммунной  системы 
в  послеоперационном  периоде  достаточно  четко  определил  различия  между  группами  об-
следованных,  получавших  разные  анестезиологические  пособия,  и  наличие  преимущества 
комбинированной анестезии.

жүктеу/скачать 7,88 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: