Рецензируемый медицинский научно-практический журнал
жүктеу/скачать 7,91 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Индекс рациональности ЛС Medication Appropriateness Index (MAI).
- Наука и здравоохранение, 2, 2016 Методология научных исследований Благодарность
- Research methodology Science Healthcare, 2, 2016 Благодарность
- Межлекарственные взаимодействия.
- STOPP/START критерии. STOPP (S
- Структура STOPP критериев (2014)
- Примеры STOPP-критериев (ver. 2, 2014)
- Методика глобальной оценки триггеров
Research methodology Science & Healthcare, 2, 2016 Благодарность: Авторы работы выражают благодарность профессорско-преподавательскому составу кафедры клинической фармакологии и терапии Российской Академии Последипломного Образования (г.Москва, МЗ РФ) в лице профессора Сычева Д.А. 34 обновления 2015). Еще один эффективный метод выявления возможных (незарегистриро- ванных) НПР, который позволяет проводить их профилактику – это «методика глобальной оценки триггеров» (Global Trigger Tool) [39]. Кроме выше перечисленных, в геронтологической практике внедрены и использованы, по данным англоязычной литературы, и другие «ограничительные» перечни ЛС - критерии не качественной фармакотерапии. Среди них: Концепция потенциально не рекомендованных средств у пожилых пациентов старше 75 лет / список Французского консенсуса (2007). Стратегия «Улучшение назначения препаратов у пожилых пациентов (IPET – Improved Prescribing in the Elderly Tool)» Австралийские индикаторы нерационального назначения лекарственных средств (HIC Indicators – ePACT, 2002): 52 индикатора нерационального применения различных ЛС, применяемых при различных заболеваниях. Ирландские «обзорные» индикаторы (2005): 16 индикаторов качества применения ЛС, разработанных на основе опроса врачей. Критерии NORGEP (Норвежские «явные» критерии общей практики, 2009): 36 норвежских критериев качества применения ЛС у пациентов старше 75 лет. FORTA (2011), Германия Критерии PINCER (Критерии предотвращения ошибок применения ЛС с участием фармацевтов, 2012): 10 индикаторов, валидизированных в общей клинической практике Великобритании. Критерии потенцитально опасных межлекарственных взаимодействий и взаимодействий лекарственное средств - заболевание (США, 2005): 50 взаимодействий лекарственное средство - заболеваний и 6 межлекарственных взаимодействий, как маркеры низкого качества применения ЛС. Индикаторы не рационального применения и ошибок при назначении ЛС (Критерии Practice Partner Research Network, США, 2010): 30 индикаторов качества применения ЛС. Индикаторы RCGP (Великобритания, 2011): 34 индикатора безопасного применения ЛС, разработанные консенсусом экспертов Королевского колледжа общемедицинской практики (RCGP). Шотландские индикаторы нежелатель- ных назначений у «уязвимых» пациентов (Великобритания, 2011), разработанные на основе анализа общемедицинской практики (ведения 1,7 миллионов пациентов). В Казахстане данные критерии в настоящее время не применяются. По данным литературы есть работы по внедрению в практику казахстанской медицинской организации чек-листа оценки использования ЛС согласно рекомендациям ВОЗ [32]. Целью нашего обзорного исследования явилась оценка преимуществ и недостатков некоторых критериев оценки рациональности фармакотерапии (индекс рациональности ЛС, критерии Бирса, межлекарственные взаимодействия, STOPP/START критерии, методика глобальной оценки тригерров). Индекс рациональности ЛС Medication Appropriateness Index (MAI). Разработан в 1992 году J. T. Hanlon (USA) [29]. Представляет собой опросник для врача/эксперта из 10 вопросов, на которые нужно ответить по каждому из назначенных ЛС. Используется для оценки качества фармакотерапии и оценки эффективности методов ее оптимизации (в т.ч. различных методов борьбы с полипрагмазией); для выявления нерекомендованных («нежелательных») ЛС и «выстраивания» рейтинга ЛС по степени их «нужности»/«не нужности» и принятия решений об отмене. MAI – количественный критерий оценки обоснованности лекарственного назначения. На анализ одного ЛС эксперт затрачивает в среднем 10 мин. Оригинальная версия MAI больше подходит для экспертной оценки, чем для рутинного применения в клинической практике. В отличие от других методов Наука и здравоохранение, 2, 2016 Методология научных исследований Благодарность: Авторы работы выражают благодарность профессорско-преподавательскому составу кафедры клинической фармакологии и терапии Российской Академии Последипломного Образования (г.Москва, МЗ РФ) в лице профессора Сычева Д.А. 35 (например, STOPP/START) не позволяет выявлять необоснованно неназначенные ЛС. Рассчитав индекс MAI по каждому препарату, можно посчитать среднее MAI для каждого пациента. Если считать MAI для всех ЛС за определенный период, то можно оценить качество фармакотерапии в динамике в отделении, стационаре, городе, области, стране и т.д. Для отдельного пациента на основе значения MAI для каждого из назначенных препаратов можно выстроить рейтинг ЛС в листе назначений по «степени их ненужности / нерекомендованности» с соответствующими решениями об отмене. Результаты Кохрановского систематического обзора показали снижение Индекса рациональности применения ЛС при применении различных методов борьбы с полипрагмазией [35]. Исследования, в которых проанализированы критерии MAI: Проведены исследования не только в стационарах, но и в амбулаторной практике среди пожилых пациентов Дании, при этом выявлено, что 39,5% из назначенных препаратов имели одну или более несоответствующие оценки из 10 критериев, составляющих опросник MAI. В общей сложности 12,3% препаратов были оценены как «не показано», 6% были оценены как «неэффективные», 6,7% были приведены в неправильной дозе, 0,7% из препаратов имели клинически значимые лекарственные взаимодействия, 3,1% - терапевтические дублирования, 16,5% были приведены в недопустимой продолжительности и 27,1% из препаратов не были наименее дорогой альтернативой [20]. Также с помощью опросника MAI оценивали лекарственную терапию пациентов с коморбидной патологией [38]. Таким образом, MAI - валидизированный инструмент оценки качества фармакотерапии и выявления в лекарственных назначениях не рекомендованных («не подходящих») ЛС, имеющий взаимосвязь с развитием НПР. Недостатком инструмента MAI является то, что он не учитывает «недоиспользование» ЛС. Критерии Бирса. Коморбидность наряду с эффектами физиологического старения делают лиц пожилого возраста особенно уязвимыми в отношении побочных эффектов препаратов, их взаимодействий, удлиняя сроки госпитализации и иногда приводя к летальному исходу. В большинстве развитых странах мира происходит стремительное старение населения. Так, по прогнозам ООН, к 2025 г. число людей старше 60 лет на Земле достигнет 1,2 млрд. У одного пациента старше 60 лет обнаруживают в среднем 4-5 различных заболеваний, что закономерно сопровождается ростом потребления разнообразных ЛС. Кроме того, риск возникновения НЛР у пациентов старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. Следует особо подчеркнуть, что наибольшее число смертельных исходов, связанных с нерациональной фармакотерапией, приходится на возраст 80-90 лет, что связано с изменением фармакокинетики и фармакодинамики ЛС в организме пожилых людей. Пожилой возраст считают фактором риска опасных взаимодействий ЛС, комбинировать ЛС у таких больных следует с особой осторожностью и тщательностью. Для безопасного и адекватного лечения больных пожилого возраста в 1991 г., на основе консенсуса группы экспертов, с помощью Delphi-метода были созданы Beers-критерии (Бирс). Это список конкретных ЛС, применение которых является нецелесообразным в лечении пожилых людей, так как они имеют НПР у данной группы людей. Критерии позволяют предотвратить нежелательные побочные эффекты и, таким образом, оптимизировать лекарственную терапию у пожилых людей. Данные критерии предназначены для использования во всех амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения у людей старше 65 лет. Список потенциально нерекомендуемых лекарственных препаратов был опубликован в 1991 году для проживающих в домах для престарелых и в дальнейшем расширен и пересмотрен в 1997 и 2003 гг. Возможность регулярного и своевременного обновления этих критериев чрезвычайно важна для их дальнейшего использования при выборе Research methodology Science & Healthcare, 2, 2016 Благодарность: Авторы работы выражают благодарность профессорско-преподавательскому составу кафедры клинической фармакологии и терапии Российской Академии Последипломного Образования (г.Москва, МЗ РФ) в лице профессора Сычева Д.А. 36 лекарственных препаратов. В 2012 году критерии Бирса были пересмотрены экспертами в области гериатрии и фармакотерапии с помощью дельфийского метода при поддержке Американского гериатрического общества [18]. Основной целевой аудиторией являются практикующие врачи. Смысл создания критериев заключается в том, чтобы помочь врачам в выборе назначаемых лекарств, обучить клиницистов и пациентов рациональному использованию ЛП. В обновленные критерии Бирса вошли ЛП, которые разделены на 3 категории: 1. Потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей; 2. Потенциально не рекомендуемые ЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями и синдромами, так как данные лекарства могут спровоцировать их обострение; 3. ЛП, которые следует применять с осторожностью у пожилых людей. В ряде стран проводились исследования, в которых оценивали частоту назначения потенциально не рекомендуемых ЛП пожилым людям и неблагоприятные последствия применения данных препаратов у таких пациентов. В исследовании испанских ученых у 634 пожилых пациентов частота использования потенциально не рекомендуемых ЛС, определенных с помощью критериев Бирса, при выписке очень высока, один пациент из пяти получает данные препараты (22,9%). Кроме того, она возрастает с увеличением числа назначаемых лекарственных препаратов [30]. В Западной Австралии выявили связь между приемом лекарств из списка Бирса и связанных с их воздействием внеплановых госпитализаций у пожилых, особенно опасными в этом плане оказались индометацин, напроксен и амиодарон [36]. Исследование, проведенное в Италии показало, что существует сильная и значимая корреляция между количеством сопутствующих заболеваний и назначением нерекомендованных лекарств [26]. Обновленные критерии Бирса на русском языке в полном объеме публиковались в 2013г.[16]. Сотрудниками Российской Академии Последипломного Образования ретроспективно проанализирована фармакотерапия пациентов пожилого возраста в многопрофильном стационаре, в результате выявлено, что 40,76% пациентов получали нерекомендованные препараты из списка Бирса [41]. Несмотря на широкую распространенность в других странах, в Казахстане критерии Бирса до сих пор не используются. Межлекарственные взаимодействия. Лекарственные взаимодействия (ЛВ) происходят тогда, когда одно лекарственное средство оказывает влияние на фармакологическое действие другого ЛС. Это связано с их взаимным влиянием на процессы всасывания, распределения, биотрансформации и выведения из организма. Лекарственное взаимодействие является важной медицинской проблемой, поскольку оно может уменьшить или усилить эффект препаратов и вызывать побочные реакции у пациентов, получающих множественную лекарственную терапию. Около 6% госпитализаций у пожилых связаны с неблагоприятными событиями, вызванными взаимодействием лекарств [19]. В тоже время, в подавляющем большинстве случаев, ЛВ являются прогнозируемыми и их развития можно избежать. Согласно результатам исследований, частота развития потенциальных ЛВ варьирует в пределах от 4% до 46% [8]. В ряде исследований было продемонстрировано, что пожилые люди подвергаются большему риску воздействия взаимодействия по сравнению с остальным населением и распространенность взаимодействий в этой группе населения резко возросла в последнее десятилетие [40]. Заболеваемость от потенциально опасных лекарственных взаимодействий увеличивается с 13% при приеме 2-х лекарств до 82% при приеме 7 и более препаратов [27]. Проводились исследования лекарственных взаимодействий у пациентов в палатах интенсивной терапии с помощью справочного Наука и здравоохранение, 2, 2016 Методология научных исследований Благодарность: Авторы работы выражают благодарность профессорско-преподавательскому составу кафедры клинической фармакологии и терапии Российской Академии Последипломного Образования (г.Москва, МЗ РФ) в лице профессора Сычева Д.А. 37 руководства DDI, в ходе которых было выявлено распространение клинически значимых взаимодействий при полипрагмазии [37]. Основными электронными ресурсами, которые предоставляют информацию по межлекарственным взаимодействиям, являются www.drugs.com, www.medscape.com. Interaction checker Medscape разработан и для мобильных устройств, что очень удобно использовать в работе любого клинициста. Принцип работы этих «чекеров» заключается в том, что каждый лист назначений может быть проверен с помощью онлайн-чекера межлекарственного взаимодействия Drug Interaction Cheker [12], созданного компанией Cerner Multum на основании рекомендаций FDA. В соответствии с данными этого ресурса, анализируются взаимодействия трех уровней – Major, Moderatе, Minor. Major – опасные межлекарственные взаимодействия, сочетания которых надо избегать, так как риск при их использовании превышает пользу. Moderatе – значимые взаимодействия, которые по возможности следует избегать, так как требуют усиленного мониторинга безопасности. Minor – малозначимые, с минимальным риском возникновения НПР или неэффективности терапии [17]. В многопрофильном стационаре более половины (59,5%) потенциально опасных межлекарственных взаимодействия было выявлено в отделении кардиологии, что может быть связано с большим количеством факторов риска у кардиологических пациентов и полипрагмазией, обусловленной рекомендациями по одновременному применению нескольких ЛС при лечении острого коронарного синдрома [13]. STOPP/START критерии. STOPP (Screening Tool of Older People’s Prescriptions) – инструмент скрининга лекарственных назначений пожилых пациентов, START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) – инструмент скрининга необоснованно не назначенных ЛС. STOPP/START критерии были разработаны в 2008 г. в Ирландии, пересмотрены в 2014 г. [24]. Актуальная версия STOPP/START критериев в связи с расширением доказательной базы по эффективности и безопасности ЛП пожилым пациентам (публикация результатов новых клинических исследований и субанализов) была обновлена в 2015г. Общее количество критериев – 114, включает в себя 80 «STOPP» и 34 «START» критерия. Критерии STOPP/START предназначены для аудита лекарственных назначений во всех амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения у людей старше 65 лет. Использование критериев при аудите лекарственных назначений должно способствовать снижению риска НПР, и, в первую очередь серьезных, и оптимизировать их лекарственную терапию. Критерии должны способствовать минимизации нежелательных лекарственных назначений пожилым людям, а следовательно, улучшение качество жизни пожилых пациентов. Структура STOPP критериев (2014) • Разделы: A. Критерии показаний ЛС (3) B. Cердечно-сосудистая система (13) C. Свертывающая система (11) D. Центральная нервная система (14) E. Мочевыделительная система (6) F. Желудочно-кишечная система (4) G. Дыхательная система (4) H. Опорно-двигательная система (9) I. Урогенитальная система (2) J. Эндокринная система (6) K. ЛС, увеличивающие риск падений у пожилых (4) L. Анальгетики (3) M. Применение ЛС с антимускариновыми/антихолинергическими свойствами (1) Примеры STOPP-критериев (ver. 2, 2014) Критерий A1: Назначение любого ЛС без научно-обоснованного клинического показания. Критерий А2: Применение любого ЛС больше рекомендуемой длительности во всех случаях, где длительность терапии достаточно хорошо определена. Критерий B11: Применение ингибиторов АПФ или БРА у пациентов с гиперкалиемией. Research methodology Science & Healthcare, 2, 2016 Благодарность: Авторы работы выражают благодарность профессорско-преподавательскому составу кафедры клинической фармакологии и терапии Российской Академии Последипломного Образования (г.Москва, МЗ РФ) в лице профессора Сычева Д.А. 38 Критерий C1: Длительное применение аспирина в дозе, превышающей 160 мг в день (повышается риск кровотечений, нет доказательной базы увеличения эффективности подобной терапии). Критерий С8: Применение антагонистов витамина K, прямых ингибиторов тромбина или ингибиторов фактора Xa >6 мес для лечения первого эпизода тромбоза глубоких вен при отсутствии провоцирующих факторов риска (нет доказанной пользы). Исследования, проведенные по критериям STOPP/START: При использовании STOPP/START критериев в Бельгии было установлено, что неадекватные назначения ЛС были частыми и были связаны со значительным числом случаев госпитализации в стационары скорой помощи пожилых людей. Перелом на фоне остеопороза, индуцированного падением, был наиболее важной причиной госпитализации, и был связан с неадекватным назначением ЛС [21]. Целью исследования, проведенного в Израиле, было выявление факторов, связанных с наличием STOPP-критериев, и отсутствием START-критериев на момент госпитализации и при выписке из гериатрического отделения. Исследователи выявили, что сахарный диабет повышает риск назначения препаратов из списка STOPP почти в четыре раза. [23]. По данным Данилиной К.С., Сычева Д.А., пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара г. Москвы назначали по 6,4±4,0 ЛП одновременно. В листах назначений было выявлено 87 потенциально нерекомендуемых ЛП, применения которых следует избегать пожилым людям при определенных клинических ситуациях. Наиболее часто назначаемыми потенциально нерекомендованными ЛП оказались нестероидные противовоспалительные средства при артериальной гипертензии (16% пациентов), а также при хронической почечной недостаточности (10% пациентов) и системные глюкокортикостероиды вместо ингаляционных кортикостероидов в качестве поддерживающей терапии при хронической обструктивной болезни легких (4,66% пациентов) [4]. Преимущества STOPP START критериев: • значимо ассоциированы с развитием неблагоприятных побочных реакций, в отличии от критериев Бирса [28]; • Применение STOPP START в течение госпитализаций у пожилых пациентов повышает качество фармакотерапии, при этом эффект сохраняется 6 месяцев [25]; • STOPP START критерии, примененные в первые 72 часа госпитализации, снижают риск НПР (снижение абсолютного риска на 9.3%, NNT 11) и продолжительность госпитализации пожилых пациентов на 3 дня [33]. Методика глобальной оценки триггеров жүктеу/скачать 7,91 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|