Восстановление баланса электролитов

мягкая, умеренно болезненная, на 1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не 
пальпируется. Периферических отеков нет. 
Обследование: Общий анализ крови: Эр 3,9 х 10
12
/л, Нв 130 г/л, Л 10,1 х 10
9
/л, 
формула не изменена, СОЭ – 8 мм/час. 
На ЭКГ: частый ритм – 186 в мин, расстояние между зубцами R неодинаковые, 
зубец Р не определяется. Отмечается небольшой зубец Q во II, III, aVF. В тех же 
отведениях нисходящее колено зубца R не опускается до изолинии, а, описывая дугу, 
переходит в положительный зубец Т.
1. Как квалифицировать нарушение ритма, наблюдающееся у больной? 
2. Достаточно ли полон диагноз врача «скорой помощи», а если нет, то 
сформулируйте развернутый диагноз. 
3. Нарисуйте указанные изменения на ЭКГ, дайте заключение. 
4. Какие лечебные мероприятия необходимо провести? 
5. Какие препараты показаны для профилактики повторных пароксизмов? 
Ответ 
1. Пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма (мерцание 
предсердий, нет волн f-f для полной картины, но это самый логичный вариант) 
2. Есть два варианта 
a) Пароксизм 
мерцательной 
аритмии 
осложнившийся 
окс 
(заднедиафрагмальный инфаркт миокарда), отеком легких, ОСН 
(кардиодилятация) 
b) ОКС (заднедиафрагмальный инфаркт миокарда), осложнившийся 
нарушением ритма (пароксизм мерцательной аритмии), отеком легких, 
ОСН (кардиодилятация) 
3. – 
4. А) Реперфузия: Пациентам с ОКСпST в первые 120 минут от первого контакта с 
медиком (скорая долдна поставить диагноз и направить в специализированное 
кардиологическое отделение) проводится ЧКВ (стентирование чаще всего), если 
чкв невозможно провести в первые 120 минут, то проводится тромболизис 
(тенектеплаза около 40 мг+Эноксапарин), а потом направляется на чкв, (если 
возможности провести чкв нет вообще, то просто тромболизис) 
Б) Кислрод с пеногасителем (спирт) 
В) Наркотические анальгетики (морфин 4-8 мг в/в, потом каждые 5-15 минут по 2 
мг до исчезновения боли 
Г) Антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая к.-150-500 мг перорально и 
клопидогрель 300 мг 
Д) Антикоагулянты (эноксапарин 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов) 
Е) В-блокаторы (метопролол 50 мг 2 раза в день) 
Ж) Статины (аторвастатин 80 мг) 
5. В-блокаторы и блокаторы СА-каналов, ели функция выброса ЛЖ >40% 
58. 
Больная Р., 47 лет. Находилась в гинекологическом отделении, где оперирована по поводу 
симптомной фибромиомы матки. Ранее жалоб со стороны сердца не было. 
Антикоагулянты не получала. ЭКГ не делали.
Через 9 дней после операции утром состояние больной внезапно ухудшилось, 
появилась одышка, боль и чувство стеснения за грудиной. Вызван консультант-терапевт. 

С диагнозом инфаркт миокарда больную на носилках перевели в терапевтическое 
отделение. 
Состояние больной тяжелое, беспокойна. Температура 38

С. Выраженный цианоз 
верхней половины туловища. Одышка до 32 дыхательных движений в минуту. В легких 
перкуторный звук с коробочным оттенком, мелкопузырчатые влажные хрипы над всей 
поверхностью легких. Тоны сердца очень глухие. Пульс 120 в мин, ритмичен, 
нитевидный. АД 80/50 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, болезнен в правом подреберье, 
где прощупывается на 6 см ниже края реберной дуги мягкая, умеренно болезненная 
печень. Селезенка не увеличена. Стул был, оформленный, кал коричневого цвета. 
Анализ крови: Эр 3,7х10
12
/л, Нв 124 г/л, Л.-11х10
9
/л, СОЭ 30 мм/час.
Анализ мочи без особенностей.
Время свертывания крови 2 мин.
ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси вправо. Глубокие S
I
и 
Q
III
, отрицательный глубокий Т
II,III
, сегмент ST 
II,III
несколько приподнят над 
изоэлектрической линией. В правых грудных отведениях картина блокады правой ножки 
пучка Гиса. 
1. Что произошло с больной? 
2. Правилен ли диагноз консультанта – терапевта; если правилен, то что он не 
учел при постановке диагноза? 
3. Нарисуйте указанные изменения на ЭКГ, дайте заключение. 
4. Каковы меры экстренной помощи? 
5. Прогноз данного случая. 
Ответ 
1) ТЭЛА, из-за образовавшихся тромбов после операции и отсутствия атикоагулянтной 
терапии. ТЭЛА вызвала перегрузку правых отделов сердца (легочное сердце). 
2) Диагноз неправильный, изменения на ЭКГ возникли из-за ТЭЛА. Терапевт не учел 
анамнез пациентки, и неправильно истолковал ЭКГ 
3)
Сочетание SI-QIII, большой зубец Q и подъем сегмента ST и отрицательная 
терминальная часть зубца Т в отведении III представляют собой синдром МакГинна-
Уайта, правограмма, перегрузка правых отделов сердца, блокады правой ножки пучка 
Гиса (на этой экг она не представлена). Инфаркта миокарда (ИМ) задней стенки нет. 
4)
a) в/в введение жидкости <500 мл, чтобы скорректировать шок и низкое давление. 
b) Кислород 

c) НФГ (эноксапарин) в/в (немедленно) в дозе 80 МЕ/кг. 
d) Тромболитическая терапия (стрептокиназа 250000 МЕ в/в в течение 30 минут, 
потом 100000 МЕ в час в течение 12-24 часов 
5) Прогноз неблагоприятный, потому что судя по экг и клинической картине поражен 
крупнокалиберный сосуд, а так же есть признаки шока и легочного сердца. 
59. 
Больная В., 28 лет, доставлена в терапевтическое отделение «скорой помощью» с 
жалобами на сердцебиение, головокружение, слабость, частое мочеиспускание. 
Приступ сердцебиения начался внезапно, среди полного благополучия и 
продолжается уже более 12 часов. Подобные приступы наблюдались и раньше, но были 
кратковременными. Чаще они возникали после переутомления или волнения. В последние 
три месяца до поступления в стационар приступы сердцебиения участились и стали более 
продолжительными. 
Объективно: больная астенической конституции. Цианоза, отеков нет. Кожа на 
груди, ладонях влажная. Наблюдается тремор пальцев рук и век. Яремные вены набухшие, 
усилена пульсация шейных сосудов. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. 
Границы 
относительной 
сердечной 
тупости 
не 
изменены. 
Выслушивается 
маятникообразный ритм сердца. Частота сердечных сокращений 220 в минуту. Пульс на 
лучевой артерии не сосчитывается, малый и мягкий. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, 
безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание частое, каждые 
15-20 минут выделяется 200-250 мл светлой мочи.
ЭКГ: частота сокращений предсердий и желудочков 220 в 1 минуту, зубцы Т и Р 
сливаются между собой, положительные. Интервал ST ниже изолинии. Желудочковый 
комплекс не расширен и не деформирован. 
1. 
Как называется состояние, наблюдаемое у больной, чем оно может быть 
обусловлено? 
2. 
Как провести дифференциальный диагноз между разными формами 
пароксизмальной тахикардии? 
3. 
Каковы рефлекторные методы, направленные на устранение приступа? 
4. 
Назовите дозы основных лекарственных средств, применяемых для 
купирования приступа, и объясните механизм их действия. 
5. 
Какой метод применяется при приступах, не купирующихся с помощью 
медикаментозного лечения? 
Ответ 
1. 
Приступ пароксизмальной тахикардии (суправентрикулярная форма, так как 
желудочковый комплекс не изменен) 
2. 
По месту локализации патологических импульсов выделяют предсердную, 
предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) и желудочковую формы 
пароксизмальной 
тахикардии. 
Предсердная 
и 
предсердно-желудочковая 
пароксизмальные 
тахикардии 
объединяются 
в 
наджелудочковую 
(суправентрикулярную) форму. 
Основные отличие на экг: желудочковые - комплекс QRS деформирован, 
расширен., суправентрикулярные - QRS не изменен. 

3.
Лучшими методами являются проба Вальсальвы и массаж каротидного синуса (по 
возможности они проводятся пациентам, находящимся в положении лежа). Первый прием 
осуществляется путем попытки форсированного выдоха при закрытом носе и рте в 
течение 10-15 с, после чего пациент дышит в обычном режиме.
В основе действия этой пробы лежит повышение внутригрудного давления и 
развивающаяся при этом артериальная гипотензия, которая запускает вегетативный 
рефлекс. Пациента следует проинструктировать, чтобы он пытался сделать выдох до тех 
пор, пока не почувствует головокружение - признак гипотонии.
Массаж каротидного синуса выполняется путем плотного надавливания пальцем в 
течение 5 с на левую или правую (но не на обе одновременно!) сонную артерию на уровне 
верхнего края щитовидного хряща. Не следует использовать этот прием, если известно о 
заболевании сонных артерий или при наличии шума над сонными артериями.
Надавливание на глазные яблоки - широко известный метод вагусной стимуляции, однако 
он является очень болезненным, поэтому применять его не следует. 

4. Аденозин 6 мг в/в быстро, при необходимост 12 мг через 1-2 минуты. Механизм 
действия: Замедляет образование импульсов в синусно-предсердном узле, уменьшает 
время проведения через предсердно-желудочковый узел, может прерывать пути 
повторного проведения возбуждения через предсердно-желудочковый узел. Способствует 
восстановлению нормального синусового ритма у больных с пароксизмальной 
наджелудочковой тахикардией 
В-блокаторы (метопролол 5 мг в/в каждые 5-10 минут до суммарной дозы 15 мг). 
Механизм дейтвия: Антиаритмическое действие проявляется в устранении аритмогенных 
симпатических влияний на проводящую систему сердца, замедлении синусового ритма и 
скорости распространения возбуждения через AV узел, торможении автоматизма и 
удлинении рефрактерного периода. Оказывает умеренное отрицательное инотропное 
действие.
Блокаторы СА-каналов (верапамил 5-10 мг в/в в течение 1-2 минуты). Механизм 
действия: Уменьшает сократимость, частоту водителя ритма синусного узла и скорость 
проведения в AV узле, синоатриальную и AV проводимость. 
5. Электроимпульсная терапия (предсердная стимуляция и электрическая кардиоверсия) 
60. 
Больной 62 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкие 
сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, сердцебиение, 
одышку. 
Из анамнеза выяснено, что в течение последних пяти лет больной отмечает одышку 
при ходьбе и боли за грудиной, которые снимаются нитроглицерином. Последний 
приступ болей начался внезапно во время физической нагрузки около часа назад. Вначале 
появились резкие, нестерпимые боли за грудиной, затем сердцебиение и больной на 
короткое время потерял сознание. Осмотрен врачом скорой помощи. 
Состояние тяжелое. Лицо багрово-синее, шейные вены набухшие, не может лежать. 
Частота дыхания 36 в минуту. В легких дыхание везикулярное, влажные 
мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Левая граница относительной сердечной 
тупости смещена влево на 2 см от среднеключичной линии. Пульс малый, не 
сосчитывается. АД 80/50 мм рт ст.. ЧСС 160 в минуту. Ритм правильный, 
маятникообразный, 1-й тон усилен. Живот мягкий, безболезненный, печень не 
пальпируется. Мочеиспускание не учащено. 
ЭКГ: зубец Р отсутствует, ритм желудочков правильный, очень частый, 
желудочковый комплекс широкий (QRS – 0,18″), деформирован по типу желудочковых 
экстрасистол. 
1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине заболевания? 

жүктеу/скачать 14,51 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: