Ситуационная задача 1

5. Прогноз для жизни пациента будет зависеть от формы ИБС и сопутствующих 
заболеваний, но ИБС является неизлечимым состоянием. Если пациент страдает 
ишемической болезнью и артериальной гипертонией (стойкое повышение 
давления) или сахарным диабетом, то прогноз для него неблагоприятный, т.к. 
лечение ИБС лишь замедлит ход болезни, но не остановит ее. 
Пациентам, у которых диагностирована стенокардия и перенесенный инфаркт 
миокарда, устанавливают инвалидность, которая может быть снята после 
повторного исследования, но при условии, что лабораторные данные будут в 
норме, в противном случае инвалидность продляют до конца жизни. 
70. 
Больная С.,38 лет, поступила в терапевтическое отделение по поводу сильной головной 
боли в виде приступов, сопровождающихся сердцебиением, дрожью, ощущением жара во 
всем теле, обильным потоотделением, нарушением зрения и повышением АД до 250/130 
мм рт. ст. Приступы длятся 10-25 мин, проходят самостоятельно. 
Впервые подобные приступы появились 3 года назад. Больная пыталась 
купировать кризы самостоятельно с помощью седативных препаратов, анаприлина, 
клофелина. В течение последнего года появились эпизоды ортостатической гипотонии. 
Обращалась за помощью к терапевту и неврологу. После обследования (общий анализ 
крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, холестерин, электролиты крови, 
ЭКГ, УЗИ почек, РЭГ) больной назначили комбинированную гипотензивную терапию 
(иАПФ+мочегонное+бета-блокатор+антагонист кальция). Однако гипертонические кризы 
повторялись, и больная направлена на госпитализацию. 
При осмотре: Состояние удовлетворительное. Умеренного питания. Кожные 
покровы розовые, чистые. ЧДД 17 в 1 мин.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. 
Тоны сердца умеренной громкости, акцент II тона над аортой. ЧСС 90 в мин., АД 160/90 
мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Анализы крови и мочи – без особенностей. 
1. 
Ваш предварительный диагноз? 
2. 
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения 
диагноза? 
3. 
Нарисуйте возможные изменения на ЭКГ. 
4. 
Ваша врачебная тактика? 
5. 
Каков прогноз заболевания? Возможно ли излечение от данной 
артериальной гипертонии? 
Ответ: 
1)Феохромацитома 
2)опеределение свободных метанефринов в плазме и конъюгированных 
метанефринов в мо-че,КТ и МРТ надпочечников. 

3)
4)После постановки клинического диагноза направить больного к хирургу (при 
альдостероме показана адреналэктомия),в предоперационном периоде 
назначить а и б-адреноблокаторы. 
5)после адреналэктомии 5-я выживаемость >95%,рецидив<10%(появление 
опухоли в кон-тралатеральном надпочечнике 
71. 
Больной Б., 30 лет, жалуется на повышение АД, мышечную слабость, парестезии, 
мучительную головную боль, судороги в мышцах рук и ног, жажду (выпивает в сутки до 3 
л воды). 
Болеет 2 года. При высоком АД самостоятельно принимает гипотиазид (по совету 
родственницы, страдающей артериальной гипертонией) 
При осмотре: Состояние средней тяжести. Умеренного питания. Кожные покровы и 
видимые слизистые обычной окраски. Цианоза нет. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание 
везикулярное, хрипов нет. Границы сердца смещены влево на 2 см. Тоны сердца ясные, 
акцент II тона над аортой, над верхушкой сердца систолический шум. Пульс 70 в мин. АД 
210/140 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Печень и селезенка не пальпируются. 
Мочеполовая система без особенностей. 
Анализ крови: Эр 4,1х10
12
/л, Нв 120 г/л, Л.- 6,0х10
9
/л, э-2%, п-4%, с-78%, л-7%, м-
9%. СОЭ 12 мм/ч. К
+
плазмы крови - 3 ммоль/л, Са
2+
плазмы крови - 3,5 ммоль/л. 
Данные ЭКГ: - электрическая ось сердца отклонена влево, единичные 
желудочковые экстрасистолы, зубец Т в I стандартном и левых грудных отведениях 
отрицательный, неравносторонний, уширенный. 
Исследование глазного дна: вены расширены, артерии сужены неравномерно. 
Рентгенограмма черепа: патологических изменений не выявлено. 
Обзорный снимок мочевой системы: правая почка деформирована образованием, 
лежащим выше почки 
1. Ваш диагноз? 
2. Какие дополнительные диагностические исследования могут подтвердить ваш 
диагноз? 
3. Нарисуйте указанные изменения на ЭКГ, дайте их трактовку. 
4. Ваша врачебная тактика? 
5. Какие антигипертензивные препараты Вы посоветуете больному, пока не проведено 
радикальное лечение? 
Ответ 
1)Первичный гиперальдостеронизм 
2)альдостерон и ренин плазмы и альдестерон/ренин,КТ и МРТ надпочечников. 
3) 

4)После постановки клинического диагноза направить больного к хирургу (при 
альдостероме показана адреналэктомия) 
5)Верошпирон (200-400 мг в день) в комбинации с иАПФ(лизиноприл , бисопролол) и 
антагонистами кальциевых каналов. 
72. 
Больной Г., 19 лет, жалуется на приступы кратковременной потери сознания, 
сопровождающиеся судорогами, одышку при физической нагрузке.
В детской поликлинике наблюдался неврологом по поводу вегето-сосудистой 
дистонии. При клиническом обследовании, в том числе по данным ЭКГ, органических 
изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено. Во время последнего 
приступа была снята ЭКГ, на которой выявлены признаки острой перегрузки правого 
желудочка. После приступа изменения исчезли. В легких на тот момент патологические 
изменения отсутствовали. 
При дополнительном опросе выяснилось, что впервые подобный приступ возник в 
17-летнем возрасте при изменении положения тела (поворот на бок). Все последующие 
приступы повторялись при аналогичных обстоятельствах. Приступы возникают внезапно, 
без предсинкопального состояния. Черепно-мозговые травмы отрицает. Лекарственные 
препараты не принимает. 
Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического 
телосложения. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не 
расширены. Тоны ясные, громкие. ЧСС 78 уд. в 1 мин., ритм правильный, АД 115/70 мм 
рт. ст. Живот безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Отеков 
нет. 
1. 
Ваш диагноз? 
2. 
Какие 
дополнительные 
методы 
исследования 
необходимы 
для 
подтверждения диагноза? 
3. 
Нарисуйте указанные изменения на ЭКГ. 
4. 
Ваша врачебная тактика? 
5. 
С 
какими 
синкопальными 
состояниями 
необходимо 
проводить 
дифференциальный диагноз? 
Ответы 
1.Миксома на тонкой ножке. Окончательный диагноз выставить не удалось в связи с 
недостаточностью данных инструментального обследования 
2.ЭхоКГ, МРТ головного мозга, эхоэнцефалография. 
3.Признаки гипертрофии правого желудочка: -появление в отведение V1 комплекса QRS
типа qR; -увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном 
отведении (V1) более 0,03 с; -смещение сегмента ST вниз и появление отрицательных 
зубцов Т в отведениях III,аVF,V1 и V2. 
4. Лечение миксом исключительно хирургическое. Оперативное лечение необходимо 
проводить в ранние сроки после установления диагноза. Экстренность операций связана с 
возможностью развития осложнений, угрожающих жизни больных. Среди таких опасных 
осложнений чаще всего встречаются эмболия в мозг, коронарные сосуды, легочные 
артерии, а также вклинение опухоли в атриовентрикулярные отверстия. 
5. Нейроциркуляторная дистония Вегетатососудистая дистония. 
Для диф диагностики данных заболеваний необходимо провести дообследование
инструментальными методами диагностики 

73. 
Больная В., 47 лет, находилась в гинекологическом отделении, где проведена 
операция по поводу фибромиомы матки. Послеоперационный период осложнился 
тромбофлебитом левой нижней конечности. Через 10 дней после операции состояние 
больной внезапно ухудшилось, появилась резкая одышка, боль в грудной клетке, 
кровохарканье. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Отечность левой голени. 
ЧДД до 28 дыхательных движений в минуту, одышка усиливается при переходе пациентки 
в вертикальное положение. При перкуссии легких: легочный звук. Аускультация легких: 
везикулярное дыхание, в правом легком под лопаткой небольшое количество влажных 
хрипов. Пульс 120 в минуту, ритмичен. Тоны сердца звучные, чистые. Усиление II тона над 
легочной артерией. АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. 
Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Температура 
тела 37,7°С. 
Анализ крови: Нв - 120 г/л, Эр- 4,6х10 
,2
/л, Лейк. - 10,2х10
9
/л, эозинофилы-1%, юные -
2%, палочкоядерные -18%, сегментоядерные -59%, лимфоциты - 22%, моноциты -6%, СОЭ 
- 35 мм/час. Анализ мочи без патологии. Протромбиновый индекс 98%. ЭКГ: синусовая 
тахикардия, отклонение ЭОС вправо. Глубокие S
1
, Q
III
, T
III
(отрицательный). В правых 
грудных отведениях картина блокады правой ножки пучка Гиса. На ЭХО-КС среднее 
давление в легочной артерии 35 мм.рт.ст. На R- грамме легких инфильтративные изменения 
в в/доле правого легкого. 
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 
2. Проведите дифференциальный диагноз данного состояния. 
3. Какие обследования необходимо провести для верификации диагноза? 
4. Определите тактику лечения. 
5. Назовите методы профилактики (хирургические и терапевтические).
ОТВЕТЫ 
1.острый тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности, острая тромбоэмболия 
мелких ветвей легочной артерии. 
2.А)Тромбофлебит с с рожистым воспалением, лимфангиитом, дерматитами различной 
этиологии, узловой эритемой. 
Б)Тромбоэмболия с ИМ, Сердечной астмой и БА 

3. перфузионная сцинтиграфия легких, КТ – ангиография, селективная 
ангиопульмонография 
4. тактика лечения зависит от уровня и объема поражения сосудов в системе легочной 
артерии, а также степенью гемодинамических расстройств (назначение гепаринотерапии, 
тромболитиков, проведение экстренной эмболэктомия) 
5. ранняя активизация больного, назначение дезаггрегантов и гепарина в пред- и 
послеоперационном периоде, постановка кава-фильтра, хирургическое лечение 
тромбофлебита. 

74. 
Больная И., 21 год, доставлена «Скорой помощью» в приемное отделение больницы с 
жалобами на сухой кашель, сильную слабость, одышку, подъем температуры тела до 38,5 - 39°. У 
больной беременность 34 нед. Заболела остро, после переохлаждения, появилась боль в левой 
половине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе. К вечеру повысилась температура тела, 
появилась одышка и сухой кашель. 
ЧДЦ - 30 в минуту, кожные покровы бледные. Перкуторно - притупление перкуторного 
звука в нижних отделах грудной клетки с обеих сторон. На следующий день по неотложным 
показаниям выполнено кесарево сечение. Состояние после операции тяжелое. Беспокоит 
выраженная одышка, слабость, t тела 38,7 - 39°. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичный. АД - 
90/60 мм рт.ст. На рентгенограмме органов грудной клетки - очаговая ассиметричная 
инфильтрация по всем полям обоих легких. SpО
2
83%. 
Общий анализ крови: Эр -2,6 *10 
,2
/л, Нв - 86 г/л, Лейкоциты - 12,0 * 10 
9
/л, 
Палочкоядерные нейтрофилы - 13%, Сегментоядерные нейтрофилы-65%, Лимфоциты -13%, 
Моноциты -9%, СОЭ- 41 мм/ч. 
1. Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование. 
2. Какой стандарт обследований необходим для подтверждения этого диагноза? 
3. Тактика ведения этого пациента. 
4. Схема эмпирической антибактериальной терапии. 
5. Патогенетическая терапия 
ОТВЕТЫ 
1.внебольничная пневмония,двухстороннее поражение легких.
На основании -сухой кашель, слабость, боль в грудной клетке, состояние развилось остро, 
температура 38,5-39, притупление перкуторного звука в нижних отделах легких с обеих 
сторон. На рентгенограмме ассиметричная инфильтрация по всем полям обоих легких. 
ЧДД 30 в минуту, SPO2 83%. СОЭ 41, лейкоциты 12 на 10*9. 
2.обзорная рентгенография грудной клетки,бак.пасев мокроты,клин анализ крови. 
3.госпитализация в отделение пульмонологии, назначение антибактериальной и 
патогенетической терапии 
4.амоксициллин/клавуланат, в/в 1,2г 3 р/дн или цефатоксим1-2 г 3р/дн В/В + макролид, 
в/в(кларитромицин 500 мг 2 р/дн или спирамицин 1,5 млн 3р/дн).
5.-Инфузионная терапия(дезинтоксик и коррекция электрол баланса)- гемодез по 400,0 мл в дн 
в теч 1-3дн; внутривенное ведение солевых растворов- Натрий хлор 0,9%,Рингер, 
Ассоль,Триссоль –до 1000-1500 мл в дн. Глюкоза 5%-400-500 мл в дн.
Вводиться под контролем диуреза! 
-Лечение гипоксии: оксигенотерапия 
-Лечение бронхиальной обструкции: симпатомиметики, холинолитики, 
отхаркивающие. 
-Противовоспалительная терапия: ГКС, физиотерапия.
ЗАДАЧА 75 

Больная А., 34 лет. Прооперирована по поводу диффузного токсического зоба 
(струмэктомия). К вечеру состояние больной резко ухудшилось: повысилась 
температура тела до 39,4°С, появились сердцебиение, выраженная слабость, 
диффузная потливость, тошнота, рвота, расстройство стула, боли в животе. 
Объективно: больная возбуждена, речь невнятная. Кожа на ощупь горячая, 
влажная. Слизистая оболочка полости рта сухая. Наблюдается тремор обеих 
рук. ЧДД 28 в минуту. В легких - дыхание везикулярное, в нижних отделах 
влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца аритмичные, мерцательная 
аритмия. ЧСС 130 в минуту. АД 90/40 мм рт.ст. Живот мягкий. Край печени 
выступает из-под реберной дуги на 4 см, безболезненный. 
ОТВЕТ: 
1.Поставьте диагноз. 
Тиреотоксический криз 
2. Что явилось причиной развития данного состояния. 
Состояние после струмэктомии, ранний послеоперационный период 
3.Ваш план лечения. 
Тиреостатическая терапия: метимазол 100 мг каждые 12 ч через 
назогастральный зонд, устранение симпатоадреналовой гиперреактивности: 
анаприлин 1-2 мг 0,1% р-ра, в/в медленно или 40-60 мг перорально каждые 6 ч 
в/в, купирование острой недостаточности надпочечников: гидрокортизон 
гемисукцинат в дозе 400-600 мг/сут (дробно, каждые 4-6 ч), борьба с 
обезвоживанием. Плазмоферез и гемосорбция при отсутствии эффекта от 
медикаментозной терапии. 
ЗАДАЧА 72 
Больной Б., 42 лет. Поступил в клинику в тяжелом состоянии. Болен в течение 4 
месяцев. Летом, после инсоляции появились тошнота, рвота, понос, резкая 
слабость, снижение аппетита, потеря в весе. Лечился в гастроэнтерологическом 
отделении без эффекта. 
В анамнезе - туберкулез легких. 
Объективно: пониженного питания, рост 176 см. Вес 58 кг. Больной резко 
заторможен. Адинамия. Пигментация кожных покровов, слизистых, ладонных 
складок и ореол сосков. Температура тела - 35,9 °С. Тоны сердца резко 
приглушены, пульс 66 в минуту, слабого наполнения, АД 80/40 мм рт.ст. (лежа). 
Ригидность передней брюшной стенки. Гликемия - 3,0 ммоль/л. 

ОТВЕТ: 
1. Ваш предварительный диагноз? Аддисонов криз 
2. Лабораторные методы экстренной диагностики. 
17-ОПГ(17 оксипрогестерон)крови, исходный уровень кортизола, альдестерон, 
АКТГ, K,Na,Cl, КЩС, глюкоза 
3. Составьте алгоритм лечения. 
1)Быстрая инфузия 1000 мл изотонического физиологического раствора в 
течение первого часа или 5% раствор глюкозы в изотоническом растворе, с 
последующим непрерывным в/в введением изотонического раствора, 
руководствуясь индивидуальными потребностями пациента 
2) Гидрокортизон 100 мг внутривенно с последующим введением 
гидрокортизон 200 мг/сут в виде непрерывнойинфузии в течение 24 ч, с 
уменьшением гидрокортизон 100 мг/сут на следующий день 
3) Для гипогликемии: декстроза 0,5-1 г / кг или 2-4 мл / кг р-р дектрозы 10% 
(максимальная разовая доза 25 г) медленно вливается со скоростью 2-3 мл / мин. 
4) Кардиомониторинг: быстрое реагирование и перейти на режим перорального 
приема в зависимости от клинического состояния 
ЗАДАЧА 73 
Больная 56 лет, поступила по скорой медицинской помощи в реанимационной 
отделение. Со слов родственников, в течение последнего года состояние 
больной прогрессивно ухудшалось: беспокоили общая слабость, снижение 
памяти, боль в спине и суставах, упорные запоры, снижение слуха, осиплость 
голоса; затем появились отеки на лице, нижних конечностях. За медицинской 
помощью не обращалась. Резкое ухудшение состояния отмечается в течение 2-3 
недель после перенесенной пневмонии. 
Объективно: рост 170 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы бледные, с 
желтушным оттенком, сухие, с шелушением, холодные на ощупь. Определяется 
плотный отек лица, стоп, голеней, передней брюшной стенки. Температура тела 
35,6°С. Больная адинамичная, голос низкий. Щитовидная железа не 
пальпируется, глазные симптомы отрицательные. Дыхание везикулярное. 
Границы относительной сердечной тупости смещены влево от срединно-
ключичной линии на 1,5-2 см. Тоны сердца резко ослаблены, пульс 40 уд/мин, 
ритмичный. АД 130/90 мм рт.ст. Пальпация органов брюшной полости 
затруднена из-за плотного отека передней брюшной стенки. Сухожильные 
рефлексы резко снижены. 

На ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, брадикардия, удлинение интервала P-Q до 
0,22, уплощение зубца Т. 
ОТВЕТ: 
1.Ваш диагноз. 
Первичный гипотиреоз, гипотиреоидная кома(стадия замедление функций 
ЦНС) 
2.Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения 
диагноза? 
Биохимический анализ крови 
Концентрация тиреоидных гормонов в сыворотке крови. 
Общий анализ крови Исследование КЩС 
3.Дифференциальная диагностика данного состояния. 
Гипотиреоидную кому необходимо дифференцировать от следующих 
заболеваний: 1. Инсульт головного мозга и инфаркт миокарда. Характерная для 
инсульта неврологическая симптоматика, типичные изменения ЭКГ при 
инфаркте миокарда и специфические признаки гипотиреоидной комы 
позволяют поставить правильный диагноз. 2. Гипопитуитарная кома. При 
гипопитуитарной коме на фоне гипопитуитаризма более выражены признаки 
надпочечниковой недостаточности, практически не бывает внешних симптомов 
тиреоидной недостаточности, свойственных гипотиреоидной коме. Имеет 
значение уровень кортизола плазмы, резко сниженый при гипопитуитарной 
коме. 
4.Составьте план лечения. 
Интенсивная заместительная терапия тиреоидными гормонами 
Интенсивная в/в терапия левотироксином натрия (L-тироксином) в первые часы 
(100-500 мкг в течение 1 часа). В первые сутки L-тироксин вводят в/в капельно 
в дозе 300-1000 мкг/сут., в дальнейшем применяют поддерживающие дозы – 75-
100 мкг/сут. 
Рекомендуется пассивное согревание (помещение больного в палату с 
температурой воздуха 25оС, обертывание одеялами). 
Оксигенотерапию необходимо проводить всем больным с целью устранения 
респираторного ацидоза. 

Противошоковые мероприятия. Вводят плазмозаменители, 5% раствор глюкозы, 
солевые растворы. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать 1 л 
в сутки во избежание перегрузки миокарда и нарастания гипонатриемии. При 
гипогликемии в/в вводят 20-30 мл 40% раствора глюкозы болюсно. 
ЗАДАЧА 74 
В приемное отделение доставлена женщина с судорожным синдромом. Со слов 
родственников выяснено, что длительное время занималась физическим трудом 
на дачном участке. 
При осмотре: больная в сознании. Кожные покровы бледные, сухие, с 
шелушением, болезненные судороги мышц лица со спазмом жевательной 
мускулатуры, «рука акушера», «конская стопа». В области передней 
поверхности шеи послеоперационный рубец. Дисфагия. Речь невнятная. 
Дыхание затруднено. Тоны сердца резко приглушены. Пульс 88 в минуту, 
артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный во 
всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. 
В биохимическом анализе крови выявлены следующие изменения: кальций 1,1 
ммоль/л, фосфор 1,7 ммоль/л. 
На ЭКГ - удлинение интервала Q-T. 
ОТВЕТ: 
1.Ваш вероятный диагноз? 
Гипопаратиреоидный криз 
2. Каковы меры неотложной помощи? 
Во время острого приступа тетании вводят в/в струйно от 10 до 50 мл (чаще 10-
20 мл) 10% р-ра хлорида или глюконата кальция в течение 15-30 мин. Возможна 
внутривенная инфузия 20-30 мл солей кальция в 1 л 5% р-ра глюкозы в течение 
12-24 ч. Используется паратиреоидин в дозе 40-100 ЕД в/м. Терапия витамином 
D — суточная доза витамина D (оксидевита, альфакальцидола) составляет 2-4 
мкг/сут, разделенная на два приема, в дальнейшем поддерживающая доза — 0,5-
1 мкг/сут. 
ЗАДАЧА 75 
Больная Р., 29 лет, (беременная, срок беременности 9 недель) вызвала скорую 
медицинскую помощь по поводу жалоб на подъем температуры тела до 38,9o 
сухой кашель, одышку. Больной себя считает в течение 6 дней, когда после 
переохлаждения стала отмечать появление вышеуказанных жалоб. За 
медицинской помощью не обращалась, так как болеет ребенок; возраст ребенка 
– 11 лет. Диагноз у ребенка: ОРВИ. Больная работает учителем в школе. 

Объективно: Кожные покровы влажные, теплые. Умеренная бледность кожи и 
слизистых оболочек, акроцианоз. Температура тела 38,6°. Периферические 
лимфоузлы не увеличены. Перкуторно дыхание везикулярное, справа от угла 
лопатки притупление легочного звука. Аускультативно дыхание везикулярное, 
справа от угла лопатки резко ослабленное, выслушиваются влажные хрипы. 
Частота дыхательных движений - 30 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. 
Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, 
безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Моча светлая. 
Периферических отеков нет. 
ОТВЕТ: 
1. Какой предварительный диагноз у данной больной? 
Вирусная пневмония. Беременность 9 недель. 
Обоснование : 
1) данные анамнеза: 
синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, 
повышение температуры тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель); 
острое начало заболевания; 
связь заболевания с переохлаждением 
2) объективные данные: субфебрильная температура. 
при аускультации - дыхание везикулярное, справа от угла лопатки резко 
ослабленное, выслушиваются влажные хрипы 
2. Ваша тактика ведения пациентки? 
-Постельный режим, частое проветривание помещения. 
-Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, 
щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем. 
-Паровые ингаляции эфирных масел (анисовое, ментоловое) и отваров трав 
(ромашка, зверобой, эвкалипт). 
-При бронхоспазме - бронхолитики (эуфиллин). 
-Отхаркивающие средства (мукалтин, термопсис, алтей, мать-и-мачеха, чабрец). 
-Витамины (аскорбиновая кислота, поливитамины). 

-Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, 
бруфен). 
-При появлении гнойной мокроты назначают антибиотики (ампициллин, 
оксациллин) 
3. Какие осложнения болезни и беременности могут быть у больной? 
Присоединение бактериальной инфекции, переход в хроническую форму, 
плеврит. 
4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности пациентки и ее 
ребенка. 
Пациентка является временно нетрудоспособным. Оформляется больничный 
лист по уходу за ребенком (в случае, когда он продолжает нуждаться в уходе) 
выдается со дня, когда мать должна приступить к работе . 
ЗАДАЧА 76 
К терапевту обратился мужчина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, 
одышку и сердцебиение при обычных физических нагрузках, была 
кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 
4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины, инфекционный 
эндокардит. 
Объективно: температура 36,7°С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, 
бледная, ритмичное покачивание головы, видимая пульсация сонных артерий. 
ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок определяется в 6-м 
межреберье по левой средне-ключичной линии, разлитой и уширенный. Тоны 
сердца ритмичные, ослабление первого тона на верхушке и второго во втором 
межреберье справа от грудины. Выслушивается диастолический шум во втором 
межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 92 в мин. АД 160/50 мм 
рт.ст. Печень и селезенка не пальпируется. 
ОТВЕТ: 
1. Какие отклонения от нормы имеют место при объективном исследовании, и 
каковы их возможные механизмы развития? 
При аортальной регургитации в связи с повышением ударного объема ЛЖ 
могут развиваться многочисленные объективные симптомы. Увеличение 
пульсового давления и высокий ударный объем вызывают появление ряда 
физикальных признаков аортальной регургитации: кивание головы при каждом 
ударе сердца (симптом Мюссе); при аускультации бедренных артерий может 
выслушиваться «пистолетный» тон - если куполом фонендоскопа сдавить 
бедренную артерию можно выслушать двойной поступательно-возвратный шум 
Дюрозье; при сдавлении ногтевого ложа можно заметить его покраснение в 

систолу и побледнение в диастолу (пульс Квинке); усиленный верхушечный 
толчок смещен влево и вниз и часто заметен с некоторого расстояния от 
пациента. 
2. Сформулируйте предварительный диагноз. 
Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана в стадии 
компенсации Обоснование: 1) данные анамнеза: быстрая утомляемость, одышка 
и сердцебиение при физической нагрузке, обморок; перенесенные заболевания 
частые ангины, ОРЗ; инфекционный эндокардит 2) объективные данные: при 
осмотре: бледность кожи; симптом Мюссе, пляска каротид. при пальпации: 
дрожание над основанием сердца, смещение верхушечного толчка вниз и влево; 
при перкуссии: расширение границы сердца влево; при аускультации: 
систолический шум в точках аускультации аортального клапана, тахикардия; 
3. Назначьте план обследования больного. 
Общий анализ крови,биохимическое исследование крови, посев крови на 
гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, 
электрокардиография. 
4. Чем может быть обусловлена кратковременная потеря сознания? 
У людей с аортальной недостаточностью при физических усилиях, их 
периферическое сосудистое сопротивление будет уменьшаться , поскольку 
кровеносные сосуды скелетных мышц расширяются , чтобы мышцы получить 
больше крови , чтобы позволить им делать больше работы. Это снижение 
периферического сосудистого сопротивления , как правило , компенсируется за 
счет увеличения сердечного выброса. Так как при аортальном стенозе не 
увеличивается сердечный выброс, артериальное давление падает , и человек 
падает в обморок из - за снижение перфузии крови к мозгу . 
5. При подтверждении предварительного диагноза назначьте лечение. В каком 
случае больной будет нуждаться в хирургическом лечении? Как определить 
трудоспособность больного? 
ПАК- протезирования/пластики аортального клапана 
ПАК показано у симптомных пациентов с выраженной АР вне зависимости от 
систолической функции ЛЖ. Стадия D. 
ПАК показано у асимптомных пациентов с выраженной АР и сниженной 
систолической функции ЛЖ (ФВ < 50%). Стадия С2. 
ПАК показано у пациентов с выраженной АР нуждающихся в другой операции 
на сердце. Стадия С и D. 

ПАК целесообразно у асимптомных пациентов с выраженной АР и нормальной 
систолической функции ЛЖ (ФВ > 50%), но выраженной дилатацией ЛЖ (КСР 
> 50 мм). Стадия С2. 
ПАК целесообразно у пациентов с умеренно выраженной АР нуждающихся в 
другой операции на сердце. Стадия В. 
ПАК может быть рассмотрено у асимптомного пациента с выраженной АР и 
нормальной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ > 50%, Стадия С1), но при 
прогрессирующей выраженной дилатации ЛЖ (КСР > 65 мм) при условии 
низкого операционного риска. 
ЗАДАЧА 77 
Больной С., 49 лет работает вахтовым методом (неделю работает, неделю 
отдыхает). Дома внезапно развился тяжелый приступ удушья. В течение 5 лет – 
подъемы АД до 170-180 мм.рт.ст. Гипотензивную терапию не принимает. 
При осмотре врачом скорой помощи: состояние тяжелое. Цианоз губ. 
Положение ортопноэ. ЧДД 40 в 1 мин. Над всей поверхностью легких 
выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов. Пульс 
110 в 1 мин., ритм правильный. Тоны резко приглушены, АД 220/120 мм рт.ст. 
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Отеков нет. 
ОТВЕТ: 
1. Как следует расценить возникшее неотложное состояние? 
Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени. Риск 4. Гипертонический криз, 
осложненный отеком легких. 
2. Что лежит в основе данного синдрома? 
Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких). 
3. Какие меры должен принять врач для ликвидации возникшего состояния? 
санация дыхательных путей; оксигенотерапия; 
пеногасители; венозный доступ; лечение развившихся осложнений и 
дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов; 
антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами; 
снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 
часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные 
средства). 

эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 
5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида ; 
фуросемид внутривенно 20-100 мг 
4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? 
Неосложненные гипертонические кризы, острый инфаркт миокарда, 
хроническая сердечная недостаточность, приступ бронхиальной астмы. 
5. Обоснована ли выдача листка нетрудоспособности, если пациент заболел на 
нерабочей неделе. 
Нужно взять у сотрудников бригады скорой помощи справку, подтверждающую 
вызов. Со справкой обратиться в поликлинику, к своему лечащему врачу. Врач 
откроет листок нетрудоспособности со дня вызова скорой помощи. 
ЗАДАЧА 78 
Пациентка Ш., 48 лет, накануне вечером, собираясь на работу, внезапно 
почувствовала себя плохо: появились головные боли, тошнота, боли в 
прекардиальной области сжимающего характера вне связи с физической 
нагрузкой. Работает сторожем. АД - 210/100 мм рт. ст. Самостоятельно 
разжевала таблетку эналаприла – без эффекта. Вызвала бригаду скорой 
медицинской помощи. Состоит на диспансерном учете в поликлинике с 
диагнозом гипертонической болезни. Лечится нерегулярно. 
При осмотре: Состояние больной средней степени тяжести. Повышенного 
питания. Кожные покровы обычной окраски. ЧДД 20 в 1 мин. Перкуторно - над 
легкими легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не 
выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости увеличены влево 
на 1,5 см. Тоны сердца приглушены. АД 200/100 мм рт.ст. Пульс 100 уд. в 1 
мин., ритмичный, напряжен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка 
не пальпируется. Моча светлая, дизурии нет. Умеренная пастозность голеней и 
стоп. 
После купирования развившегося состояния врач скорой медицинской помощи 
порекомендовал больной на следующий день обратиться в поликлинику для 
коррекции лечения. 
1. Сформулируйте клинический диагноз основного заболевания. Как следует 
расценить возникшее неотложное состояние? 
2. Ваша тактика? 
3. Обоснована ли госпитализация пациентки в стационар? 

4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности больной. Кто выдаст 
листок нетрудоспособности? 
Ответы : 
1. Основной диагноз : гипертоническая болезнь 3 степени . 
Осложнение : гипертонический криз – гиперкинетический ,неосложненный 
2. Госпитализация. План обследования : ЭКГ,ЭХО-КГ, ОАК ,Бхкрови ,ОАМ , 
глюкоза крови , липидный спектр , 
3. Да ,нуждается в госпитализации , т.к ГК является показанием для 
госпитадизации . 
4. ЛН на 5 дней ( повышение АД до 200/100 мм.рт.ст, головная боль , тошнота , 
боли в прекардиальной области сжимающего характера вне связи с физической 
нагрузкой ) . ЛН выдает врач стационара ( при госпитализации) , или терапевт 
по месту жительства при амбулаторном лечении и при продолжении лечения 
после стационара. 
ЗАДАЧА 79 
Больная С., 30 лет, находящаяся в отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет, 
вызвала бригаду скорой медицинской помощи по поводу жалоб на затрудненное 
дыхание (особенно выдох), мучительный сухой кашель, нарастающее чувство 
удушья. 
Первый приступ удушья возник 1 год назад после перенесенного острого 
бронхита. Удушье купировалось введением эуфиллина внутривенно, 
закончилось выделением небольшого количества светлой стекловидной, тягучей 
мокроты. Настоящий приступ развился во время окрашивания окон и дверей в 
комнате белой краской. 
Объективно: Состояние больной тяжелое. Возбуждена. Речь прерывистая. 
Дистанционные хрипы. Выдох затруднен. В акте дыхания участвует 
вспомогательная мускулатура. Межреберные промежутки расширены, 
расположены горизонтально. При перкуссии легких - коробочный звук. 
Аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, по всем 
полям - рассеянные сухие свистящие хрипы. Частота дыхательных движений - 
34 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 92 уд. в 1 минуту. 
АД - 130/90 мм рт. ст. Живот безболезненный. Печень не пальпируется. Моча 
светлая, умеренная олигоурия. Отеков нет. 
1. Сформулируйте клинический диагноз основного заболевания. 
2. В чем заключается тактика лечения больных данным заболеванием в фазе 
обострения? 

3. Что может служить индикатором эффективности базисной 
противовоспалительной терапии? 
4. В чем заключается тактика ведения больных данным заболеванием вне 
периода обострения? 
5. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. Обоснована ли выдача 
листка нетрудоспособности супругу по уходу за ребенком до 1,5 лет до 
выздоровления матери? 
6. Обоснована ли выдача листка нетрудоспособности больной? 
Ответы : 
1. Бронхиальная астма – аллергическая , обострение 
2. Астматический статус -1 стадия. Лечение : оксигенотерапия, ГКс- 
преднизолон 60 мг В/В , эуфиллин ( в/в кап-но 20 мл 2,4 %р-ра в 200 мл 
изотонического р-ра NACl через каждые 6 часов ) , инфузионная терапия ( 
объем жидкости в первые сутки до 4 литров , в/в кап-но 5% глюкоза , 
реополиглюкин , изот.р-р NaCl ), борьба с ацидозом ( в/в кап-но 200-300 мл 4% 
р-ра гидрокарбоната Na ) , нейролептики ( в/в 2 мл дроперидола ). 
3. Улучшение качества жизни , снижение числа обострений , уменьшение 
потребности в препаратах неотложной помощи , снижение тяжести заболевания 
. 
4. Назначение базисной противовоспалительной терапии ( иГКС, кромоны , 
антагонисты лейкотриеновых рецепторов , моноклональные антитела ) + 
симптоматические препараты ( бета2-адреномиметики, ксантины ) . Ступенчаты 
подход к лечению в зависимости от степени тяжести заболевания . Уменьшение 
случаев контакта с аллергеном, профилактика инфекционных заболеваний . 
5. ВН (жалоб на затрудненное дыхание (особенно выдох), мучительный сухой 
кашель, нарастающее чувство удушья, Объективно: Состояние больной 
тяжелое. Возбуждена. Речь прерывистая. Дистанционные хрипы. Выдох 
затруднен. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. 
Межреберные промежутки расширены, расположены горизонтально. При 
перкуссии легких - коробочный звук. Аускультативно выслушивается 
ослабленное везикулярное дыхание, по всем полям - рассеянные сухие 
свистящие хрипы. Частота дыхательных движений - 34 в 1 минуту) 
6. Мать находится в отпуске по беременности и родам , поэтому ей листок 
нетрудоспособности не выдают. 

Ashshsh///// 

жүктеу/скачать 14,51 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: