Задача Больная 53 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые умеренные боли в эпигастрии и обоих подре­берьях

Больной М., 20 лет, страдающий хроническим тонзиллитом, поступил в клинику с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 37,3°С, наличие свища с гнойным содержимым на внутренней поверхности верхней трети правой голени. Три года назад был оперирован по поводу острого гематогенного остеомиелита, указанной локализации. Неделю назад после переохлаждения повысилась температура тела до 38°С, появились боли в области правой голени, на месте послеоперационных рубцов, припухлость, покраснение, гнойник вскрылся самостоятельно. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. На внутренней поверхности верхней трети голени имеется линейный гипертрофический послеоперационный рубец длинной 12 см, шириной 0,5-0,7 см, инфильтрированный, гиперемированный, болезненный при пальпации. В центре его имеется свищ до 0,5 см в диаметре со скудным гнойным отделяемым.

• Ваш предварительный диагноз?

• Какие исследования необходимо провести?

• Дифференциальная диагностика?

• Тактика лечения?

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Ситуационная задача 1

Больной М. 34 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. В последнюю неделю боли усилились, беспокоили на голодный желудок, особенно ночью. За 10 часов до поступления внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, больной вынужден был присесть на корточки от боли. Однократно состоялась рвота. Очень быстро боли распространились по всему животу.

При осмотре положение больного вынужденное: на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 112 уд/мин, ритмичный, АД 110/80 мм рт.ст. С трудом из-за болей больной уложен на спину. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Выражен рельеф мышц живота. При пальпации брюшная стенка доскообразно напряжена, при перкуссии живота резкая белезненность во всех его отделах, печеночная тупость не определяется.

Ваш диагноз? Необходимые методы диагностики? Лечебная тактика?

Ситуационная задача 2

Больная, 43 лет, в последние 5 месяцев ее беспокоит плаксивость раздражительность, утомляемость, прогрессирующее похудание. При пальпации щитовидная железа увеличена до 3 см., безболезненна, пульс 110-120 уд. в минуту, ритмичный, АД- 150/80 мм рт.ст. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
ТТГ	0,09 мЕ/л	0,4-4,2 мЕ/л
свободный Т4	68 пмоль/л	10-35 пмоль/л

• Предварительный диагноз?

• Какие специальные обследования вы проведете, что бы подтвердить диагноз?

• При поставленном вами и подтвержденном диагнозе, какова тактика лечения?

Ситуационная задача 3

Больная 68 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые, ноющие боли в левой поясничной области, слабость, тошноту, отсутствие мочи в течение 2х суток. Из анамнеза год назад произведена нефрэктомия справа по поводу кораловидного камня.

• Какой урологический синдром можно предположить?

анурия

• Диагностика, лечение?

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 75

Ситуационная задача 1

Больной К., 50 лет, доставлен в отделение в тяжелом состоянии. Жалуется на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жажду. Боли в животе усиливаются при движении. Из анамнеза выяснено, что 3 дня назад у больного появились боли в эпигастрии, постепенно усиливающиеся. Через 6-7 часов боли переместились в правую подвздошную область. Больной для лечения применял грелку. Через 20 часов от начала заболевания боли внезапно стали сильными и разлитыми. В дальнейшем продолжал применять для лечения грелку.

Объективно: состояние больного тяжелое. Бледен, кожа с землистым оттенком, пульс 120 уд/мин, ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, напряжен, болезнен при пальпации во всех отделах. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского. Предварительный диагноз?

Какие дополнительные методы исследования необходимы? Лечебная тактика?

Ситуационная задача 2

У больной, 67 лет, страдающей сахарным диабетом, появились боли, отечность и покраснения 1 пальца левой стопы с переходом на тыл стопы, гнойная рана 1x1,5 см, на одном пальце. Температура тела 37,2°С. Пульсация на бедренных, подколенных артериях сохранена, на тыле стопы резко ослаблены. Биохимический анализ крови: глюкоза натощак - 12,2 ммоль/л, гликозилированный НЬ - 7,9% (норма -4,0-5,2%). Общий анализ мочи: белок - 0,066 г/л, глюкоза - положит, кетоновые тела - отриц.

• К какой из форм "диабетической стопы" относится данное заболевание?

• Дополнительные и специальные методы исследования?

• Укажите возможные механизмы развития ангиопатии у такой группы больных?

• Тактика лечения?

Ситуационная задача 3

Мужчина, 67 лет, во время бега оступился на улице и упал на правый бок Самостоятельно подняться после этого не смог, доставлен на носилках. При осмотре в стационаре жалобы на боли в правой паховой области. Отмечается наружная отация, относительное укорочение правой нижней конечности на 3 см, линия Шумахера проходит ниже пупка. Пострадавший не может поднять правую ногу, однако сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.

• На основании указанных данных сформулируйте предположительный диагноз?

• Что необходимо сделать для уточнения характера повреждения?

• Если бы окончательный диагноз был: субкапитальный варусный перелом шейки правого бедра, то какова была бы оптимальная тактика дальнейшего лечения?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 76.

Ситуационная задача 1

У ребенка 5 месяцев, 6 часов назад появилось беспокойство плачет, стучит ножками. Была однократная рвота. Подобное состояние продолжалось 10-12 минут, затем ребенок успокоился и заснул. Через некоторое время повторился подобный приступ. При осмотре живот умеренно вздут, мягкий во всех отделах, в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование размером 5x3 см, мягко-эластичной консистенции. Был скудный стул с примесью крови. При пальцевом ректальном исследовании на пальце перчатки слизь с кровью.

• Ваш предварительный диагноз? • Дифференциальный диагноз?

• Нужны ли дополнительные методы обследования? • Лечебная тактика?

Ситуационная задача 2

Больная, 59 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, головную боль, быструю утомляемость, раздражительность и выраженную потливость при небольшой физической нагрузке, чего раньше за собой не замечала. При попытке поесть или попить воды наступает затруднение в раскрытии полости рта. Указанная симптоматика появилась через сутки после получения небольшой колотой раны левой стопы при работе на огороде. По этому поводу за медицинской помощью не обращалась. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 76 уд/мин, температура тела до 36,9 °С. В анализе крови: НЬ - 135 г/л, лейкоциты - 9,6x10⁹/л, СОЭ - 24 мм/ч. Локально: на подошвенной поверхности левой стопы рана до 5 мм в диаметре с легкой гиперемией и отеком тканей вокруг, рана покрыта засохшей корочкой.

Ваш диагноз? Дифференциальная диагностика? Дополнительные методы исследования? Лечебные мероприятия?

Ситуационная задача 3

Больной 3., 17 лет, упал на большой скорости с мотоциклом, ударился животом После травмы возникли резкая боль в верхней половине живота, задержки дыхания, тошнота. Находился дома. Беспокоили боли в животе, слабость. На второй день состояние несколько улучшилось. На третьи сутки внезапно появились боли в животе, тошнота. Доставлен в больницу. Отмечается желтушная окраска склер слизистых оболочек и кожи. Язык суховат. Живот участвует в акте дыхания, напряжен в верхнем отделе, болезненный в области правого подреберья, отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно - границы печени ниже реберной дуги на 3 см, в отлогих местах живота укорочение перкуторного звука Исследование прямой кишки пальцем: нависание прямокишечно-пузырного углубления брюшины, болезненность. При надавливании на нижний отдел грудины боль иррадиирует в правое подреберье (симптом Хендри). Пульс 86 уд/мин, АД- 115/75 мм рт. ст. Температура тела 37,8 °С. В анализе крови: НЬ - 110 г/л, эритроциты - 2,9х 10¹²/л, лейкоциты - 14,7х 10⁹/л, СОЭ - 47 мм/ч. Биохимический анализ крови: