Задача Больная 53 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые умеренные боли в эпигастрии и обоих подре­берьях

Больной Б., 20 лет, в состоянии алкогольного опьянения получил ножевое ранение левой половины грудной клетки. Возбужден. Кожные покровы бледные. Грудная клетка участвует в акте дыхания с обеих сторон. Дыхание везикулярное, слева ослаблено. Перкуторно-легочный звук. В 8 межреберье по задней подмышечной линии имеется рана с ровными краями, размерами 2x1 см, с незначительным наружным кровотечением. Пульс слабого наполнения, 120 уд/мин, АД - 80/40 мм рт. ст.. Рентгенография грудной клетки в горизонтальном положении больного выявляет равномерное затемнение всей левой половины. Кровь, полученная при плевральной пункции, свертывается. С момента ранения прошло 35 минут.

• Предварительный диагноз и его обоснование?

• Дополнительные методы диагностики?

• Лечебная тактика?
Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/
Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 78

Ситуационная задача 1

Во время бужирования пищевода по поводу его рубцовой стриктуры у больного внезапно возникли сильные боли за грудиной, отдающие в межлопаточную область. Пульс 92 уд/мин, АД - 130/90 мм рт. ст., температура тела повысилась до 38°С. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявлено наличие воздуха в правой плевральной полости с частичным коллабированием легкого. Тень средостения не расширена. Срочное исследование пищевода с барием выявило затекание контраста за контуры пищевода от уровня Ths до The.

• Ваш диагноз?

• Как объясняется наличие пневмоторакса?

• Какое лечение консервативное или оперативное?

• Если показана операция, то ее объем?

Ситуационная задача 2

У больной 32 лет, после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Состояние больной тяжелое. Возбуждена, склеры глаз слегка иктеричные, пульс -110 ударов в минуту, АД - 70/40 мм.рт.ст., язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Перистальтика кишечника аускультативно не определяется. Положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Амилаза крови - 48 ед. Какой предварительный диагноз Вы поставите? Какова причина заболевания? Дополнительные методики исследования? Тактика лечения? Острый холецистопанкреатит

Ситуационная задача 3

Больной М, 43 года, получил травму в автокатастрофе 3 часа тому назад. Доставлен в сопровождении родственников, без сознания. В левой височно-теменной области обширный кровоподтек. Левый зрачок значительно шире правого, реакции на свет нет. Отмечается ригидность затылочных мышц. Правосторонний гемипарез. Тонус мышц справа повышен, рефлексы оживлены. АД на правой руке -140/80 мм рт. ст., на левой руке - 120/60 мм рт. ст.. Пульс напряжен - 64 уд/мин. Дыхание учащено - 28 в минуту.

• О какой патологии можно думать? Перелом основания черепа

• Диагностика и лечебная тактика?

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Ситуационная задача 1

Больной 45 лет обратился к врачу в связи с наличием длительно незаживающей язвы на правой голени. Пять лет назад после перелома костей голени перенес тромбофлебит глубоких вен. В последствие правая голень длительное время оставалась отечной, были боли при ходьбе, около года существует язва на голени. При осмотре голень и стопа умеренно отечные, кожа нижней половины голени гиперпигментирована, видна сеть варикозно расширенных вен большой подкожной вены, выше медиальной лодыжки язва 3x4 см и глубиной около 0,5 см с гнойным отделяемым.

• Наиболее вероятный диагноз? ПТФС

• Какие ведущие методы диагностики для установления диагноза?

• Что имеет наиболее важное значение в патогенезе данного заболевания?

• План лечения?

Ситуационная задача 2

Ребенок, Зх лет, поступил в приемный покой через 10 часов с момента заболевания с жалобами на боли в животе, частую рвоту, в начале желудочным содержимым, затем с примесью желчи. Отмечается задержка отхождения газов, стул отсутствует. Из анамнеза установлено, что ранее полгода назад мальчик был оперирован по поводу перитонита аппендикулярной этиологии. Объективно: состояние средней степени тяжести, вял, адинамичен. Живот слегка вздут, отмечается активное напряжение мышц передней брюшной стенки, в правой половине живота пальпируется раздутые петли кишок, здесь же перкуторно звук с тимпаническим оттенком.

• Ваш предварительный диагноз?

• Диагностическая тактика?

• Дифференциальный диагноз?

• Лечебная тактика хирурга?

Ситуационная задача 3

Больной Ю., 28 лет, доставлен в участковую больницу после падения с велосипеда на отведенную руку. При поступлении поставлен диагноз "вывих левого плеча". Многократные попытки вправления не привели к успеху. Направлен в районную больницу. При осмотре определяется западение в верхненаружной части плечевого сустава. Здесь же кровоподтек размерами 6x3 см. Активные движения в плечевом суставе ограничены из-за боли, пассивные свободные. Положительный симптом "клавиши".

• О каком повреждении можно подумать по имеющейся клинической картине?

• Какие ошибки допущены врачом участковой больницы?

• Специальные методы диагностики?

• Лечебная тактика?
Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Ситуационная задача 1

Больной 40 лет поступает с рецидивом язвы в области анастомоза после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру, выполненной в экстренном порядке по поводу кровотечения из дуоденальной язвы три года назад. После операции не лечился и не обследовался.

• Укажите наиболее вероятную причину рецидива язвы в данном случае?

• Какие необходимо провести обследования?

• Какой из групп препаратов воздействует на геликобактера, как возможного провоцирующего язву агента?

• План лечения? Дубденогастральный рефлюкс либо,не полное удаление антрального отдела,повышение кислотности,не провели ваготомию.

2. Начинают с консервативного лечения -Н2 блокаторы,аытацнды,блокаторы протоновой помпы ( омепрозол),на хелиобактер-оксацилин+трихопол+де-нол. Ф/тсрапия-КВЧ волны, лазероте рапия,СПВ.

Ситуационная задача 2

Больной 34 лет, жалобы на острую боль в зубах верхней челюсти справа, припухлость правой щеки, гнойные выделения из правого носового хода, общее недомогание, головные боли. Неделю назад остро заболел 6 зуб. Ранее в течение 3-х месяцев в этом зубе отмечались тупые, ноющие боли. Объективно: температура - 39С, пульс - 118 уд/мин. Правая щека отечна, гиперемирована, носогубная складка сглажена. Переходная складка в области верхних правых 7,6,5 сглажена, гиперемированна, болезненная при пальпации. Зубы подвижны, болезненные при перкуссии. Риноскопия: гной в среднем носовом ходе. На рентгенограмме понижение прозрачности правой гайморовой пазухи и гранулема в области верхушки корня 6 зуба.

• Поставьте диагноз?

• Какая необходима врачебная помощь при данном заболевании ?

Ситуационная задача 3

Военнослужащий К-ий А.А., 45 лет, на поле боя упал с высоты 7-8 м. Санитарами роты доставлен на носилках в укрытие. При первичном осмотре адинамичен, кожные покровы бледные. Пульс нитевидный 12 уд/мин, АД 70/40 мм рт.ст. Живот напряжен и болезненен в нижних отделах, печеночная тупость сохранена, перистальтика кишечника ослаблена. Пальпация таза и осевая нагрузка болезненны. Уложен в положение «лягушки», введены обезболивающие препараты сердечные и дыхательные аналептики. Через 30 мин. доставлен в перевязочную на МПП. Выполнена блокада по Школьникову-Селиванову, определена 1 очередь на эвакуацию в ГБФ, минуя ОмедБ. Обследован в госпитале, ориентированном на оказании помощи пострадавшим с травмой живота и таза. На рентгенограмме костей таза выявили перелом типа «бабочки» и перелом крыла подвздошной кости нарушением непрерывности тазового кольца. Начаты противошоковые мероприятия: внутривенные струйные (в 2 вены) вливания полиглюкина и кровезаменителей с добавлением необходимых медикаментозных средств. Через 30 мин. состояние больного улучшилось. Пульс 92 уд/мин, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Струйное вливание заменено капельным.

• Ваши действия? Осетоситнез апп Илизарова

• Составьте последовательный план лечения и прогнозируйте ситуацию.

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)