Кфэ №2 Пациентка Д., 54 года Клинический диагноз
жүктеу/скачать 16,48 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Сопутствующий диагноз
- Анамнез заболевания
- Анамнез жизни
- Объективно.
- Лабораторно-инструментальные исследования
- РЕКОМЕНДОВАНО
|
КФЭ №2 Пациентка Д., 54 года Клинический диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит, течение средней степени тяжести, обострение, активность 3. ХБП С2 (СКФ=60 мл/мин/1.73м2 по CKD-EPI от 11.03.20) Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Гипертензивный криз, неосложненный. ХСН с нормальной ФВ (61% от 12.03.20) ФК 2. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, инсулиннезависимый, в стадии декомпенсации Жалобы: на тянущие боли внизу живота, боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, периодически возникающие интенсивные головные боли в лобной, затылочной и височных областях, сжимающие по типу «обруча», сопровождающиеся чувством учащенного сердцебиения, шумом в ушах, повышенную утомляемость, потливость, выраженную слабость, Анамнез заболевания: Считает себя больной около 2 лет, когда впервые появились боли в пояснице с иррадиацией в паховую область. За медицинской помощью не обращалась. В последующем отмечает рецидивы болей до 2 раз в год. Настоящее ухудшение в течение 7 дней, когда рецидивировали боли в пояснице, с иррадиацией в пах, дебютировала лихорадка до 40 С, сопровождающаяся потливостью, присоединились отеки лица, выраженная слабость. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала Таб.Азитромицин 500 мг 1 р/дн 3 дня. На фоне самостоятельного лечения состояние без улучшения, сохранялась лихорадка до 40 С. Сегодня обратилась в поликлинику к дежурному ВОП. Анамнез жизни: На «Д»-учете по поводу артериальной гипертензии в течение 5 лет, когда было впервые зафиксировано повышение систолического АД до 170 мм.рт.ст. (ДАД назвать затрудняется). Тогда же взята на «Д»-учет. Течение заболевания медленно прогрессирующее с максимальным подъемом АД до 180/105 мм.рт.ст. Антигипертензивные препараты принимает ситуационно, названия назвать затрудняется. Тонометрию со слов проводит. В течение 3х дней отмечает повышение АД до 170/100 мм.рт.ст., интенсивные головные боли, шум в ушах, чувство учащенного сердцебиения. В мае 2019 года верифицирована миома матки, рекомендовано УЗИ в динамике. Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические в анамнезе отрицает. Перенесенные заболевания: простудные заболевания. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает. Наследственность: со слов не отягощена. Беременностей: 6, родов: 3, выкидышей: 2, абортов: 1. Беременности протекали без особенностей. Аллергии нет. Объективно. Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом в поясничной области, интоксикационным, гипертензивным синдромом. Рост-158 см, вес -70 кг. ИМТ- 28,04 кг/ м 2 . Сознание ясное, адекватна. Кожные покровы гиперемированные, повышенной влажности, чистые. Отеков нет. ПЖК развита чрезмерно. Костно-суставная система: без видимых деформаций. Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. При сравнительной перкуссии над всеми отделами легких ясный легочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Сатурация О2=95%. Область сердца: визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в V м/р на левой СКЛ. При пальпации болезненности нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в IV м/р; верхняя - верхний край III р. по окологрудинной линии; левая – в V м/р. на левой СКЛ. Тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный, в точке выслушивания митрального клапана I тон ослаблен, систолический шум, в точке выслушивания аортального клапана акцент II тона. Пульсация на лучевых артериях – симметричная, удовлетворительного наполнения и напряжения, регулярная. PS 92 в минуту. ЧСС 92 уд в мин. АДdex 180/100 мм.рт.ст. АДsin 170/100 мм.рт.ст. Органы пищеварения: Видимые слизистые бледно-розового цвета, без патологий. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул со слов регулярный, оформленный. Система органов мочевыделения: Область почек визуально не изменена, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Лабораторно-инструментальные исследования: ОАК HGB -127 г/л ; эритроциты - 4,8 /л; лейк 4,3 /л; СОЭ 7 мм/час, л27, с64, м5,э4 тромбоциты – 205/л ОАМ: желтая, мутная, м/м, реакция кислая, белок 0 г/л, сахар 11 ммоль/л, лейкоциты – 30 в п/зр БХА: О.белок – 70 г/л, АЛТ – 24,6 МЕ/л, АСТ – 27,1 МЕ/л, Вi пр – 4 мкмоль/л, Вi общ – 12,1 мкмоль/л, Мочевина крови – 8,2 ммоль/л ;Креатинин крови – 93,3 мкмоль/л ; Сахар крови 12,4 ммоль/л. УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи. Заключение: Признаки обострения хронического пиелонефрита. Опущение правой почки. Уплотнение ЧЛС. МНЛ. Со стороны мочевого пузыря эхопатологии не выявлено. РЕКОМЕНДОВАНО: СITO^ с гипотензивной целью каптоприл 25 мг 1 т под язык Избегать переохлаждений, тяжелых физических нагрузок. Санировать очаги хронической инфекции. Моксифлоксацин 400мг по 1 т х 1р/день – 7 дней Дротаверина гидрохлорид 40 мг в/м каждые 12часов – 3 дня Кетопофен 50 мг по 1т х2 р/день – 5 дней Канефрон по 1к х 3 р/день – 1месяц Эналаприл 20 мг по 1 т х2р/день – длительно Глюконил 500 мг по 1 т х2р/день под контролем гликемии Контроль ОАК, ОАМ, анализа мочи по Нечипоренко через 10 дней жүктеу/скачать 16,48 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|