1. Бронхообструктивті синдром. Жіктелуі. Амбулаторлық жағдайда жүргізу

Диагностика критерилері

1. Семіздікті анықтау үшін мына көрсеткіш пайдаланылады – дене салмағының индексі (ДСИ).

ДСИ = дене салмағы (кг), бойының ұзындығына бөлінеді (метр), квадрат.

ДСИ = дене салмағы (кг) / бойы (м).
 

ДСИ 25 ден 29 дейін – денесе салмағының артықтығы

ДСИ 30 көп – семіздік.
№13 емтихан билеті

Жүрек ырғағының бұзылуы: экстрасистолия, пароксизмальды тахикардияның диагностикасы мен амбулаторлық жағдайда емдеу

ЖТД тәжірибесіндегі қалқанша безінің зақымдану синдромдары: гипо- және гипертиреоз.

Экстрасистолия жүректің синус түйінінен тыс орналасқан, қозуы жоғары ошақтан шыққан серпіндер арқылы уақытынан бұрын жиырылуы (R-R интервалы экстрасистолия алдында қысқарған). Экстрасистолия мен қалыпты жүрек жиырылуы арасындағы уақытша интервал өзгермейді.

 Экстрасистолияға тән клиникалық белгілер:

- кардиальді аймақта компенсаторлы паузада соққылау сезімін және жүректі уақытша тоқтағандай сезінуі (қарыншалық экстрасистолияда қатты сезіледі);

- ми қан айналымының бұзылу белгілері (бас айналу, естен тану жағдайы, афазия);

- жүректі тыңдағанда - уақытынан бұрын жиырылуы, жүрек ұшында тонның жарықшақтануы, сосын ұзақ пауза, соңынан күшейген I тон естіледі;

- перифериялық пульсті пальпация жасағанда алдын-ала пульстық толқын сезіледі және одан соң ұзақ пауза болады.

Көбінесе экстрасистолиямен ауыратындар емді қажет етпейді. Аритмияға қарсы дәрмектер мынадай жағдайда тағайындалады:

- ұйқысының бұзылуында және айқын жағымсыз белгілер болғанда;

- топтық экстросистолия және аллоритмияда;

- политопты экстрасистолияда;

- ертелеткен қарыншалық экстрасистолияда («R-дің Т-ға» түсетін феномены);

- гемодинамиканы бұзатын экстрасистолияда;

- миокард инфарктысымен немесе инфаркттан кейінгі кардЭкстросистолияныц емдеу принциптері

Экстрасистолияиың органикалық немесе функциялық түрін анықтап алу.

ЭКГ-лық. мониторлау аркылы экстрасистолияның тәуліктік саның анықтау. Монитор болмағанда қағазды жай 10-25 мм/с жылдамдықпен жүргізіп, ЭКГ-ны 20 минут үзбестен жазып түсіреді.

Тіркелген экстрасистолалардың санын 3-ке көбейтіп — 1 сағаттағы немесе 72-ге көбейтіп — 1 тәуліктегі санын есептеп шығарады. тәуліктік саны 100-ден аз экстрасистолияға ем жасау қажетсіз. Саны 100-700 аралығындағы экстрасистолияда седативті дәрмектер ал саны 700-ден артық түрінде антиаритмиялык ем міндетті түрде қолданылады.

Функциялык экстрасистолияны емдеу

Ішімдікті, қою шай мен кофе ішуді, темекі тартуды доғару, тамақты тоя ішпеу, ас қорыту жолының функциясын қалпына келтіру.

Седативті дәрмектер мен транквилизаторларды қолдану: валерианка түбірінің түнбасы 1-2 ас касыктан 4 рет; Зеленин тамшылары (кұрамына белладонна кіретін) 20-25 тамшыдан 3-4 рет, бұл брадикардия үстіндегі экстрасистолияда тиімді; валокордин 25-30 тамшыдан 3-4 рет, т.б.

Бұлар әсер етпегенде антиаритмиялық әсерлі транквилизаторлар қолданылады: диазепам (седуксен), элениум, андаксин т’.б.

Калий дәрмектері: панангин 2 др. 3-4 рет; калий хлориді 10% ерітіндісін 1 ас қасықтан күніне 3-6 рет жеміс шырынына қосып; поляризациялаушы ерітінді венаға тамшылатып; калийге бай тағамдар.

Ваготонияға байланысты акстрасистолияда (тыныш қалыпта болып, дене кызметіне азаятын немесе жойылатын) М-холинолитиктер, мәселен қүрамьша белладонна кіретін дәрмектер және дене жаттығулары тиімді болады. Бекарбон 2 табл. 3-4 рет; Зеленин тамшылары 15-30 тамшыдан 3-4 рет; атропин сульфаты 0,1% ерітіндісі, 5-6 тамшыдан бастап 8-10 тамшыға дейін көбейтіп, күніне 3-4 реттен.

Күш түсуге (симпатикотонияға) байланысты экстрасистолияда, кан қысымын, пульсті кадағалай отырып, β-адреноблокаторлар қолданылады: конкор 5 – 10 мг тәулігіне 1 рет; тразикор 0,02-0,04 г 3-4 рет; виасен 0,005-0,01 г 1-2 рет; корданум 0,05-0,1 г куніне 3 рет т.б.

Органикалық экстрасистолияны емдеу. Ем экстрасистолияның түріне тәуелді. Қарыншаүстілік экстрасистолияда қолданылатын дәрмектер:

β-адреноблокаторлар, әсер етпесе калһций антагонистері (финоптин 0,04 г 3 рет. қажет болса дозасын 0,08 г 3 ретке дейін ұлғайтып), әсер етпесе – хинидин 0,2-0,3 г 3-4 рет немесе оның ұзақ әсерлі түрі хинилентин 0,25 г 4-6 рет. Жүрек шамасыздығы болса, онда ең тиімдісі – жүрек гликозидтері (дигоксин, изоланид). Бұлар көмектеспесе, онда экстрасистолияның барлык түрлерінде әсер ететін дәрмектер (кордарон, аймалын, пулһс-норма, ритмонорм т.б.) немесе дәрмектер қоспасы қолданылады: хинидин + дигоксин, хинидин + верапамил, β-блокаторлар + дигоксин.

Қарыншалық экстрасистолияда дәрмектің түрін экстрасистолияның себебіне карап таңдайды, Миокард инфарктында — жүрек шамасыздығын күшейтпейтін, теріс инотроптық әсері аз антиаритмиялық дәрімектер көрсетіледі (лидокаин, тримекаин, аллапинин, кордарон). Жүрек гликозидтерімен уланудан дамыған экстрасистолияда калий дәрмектері тиімді, ал экстрасистолия жиі болып, оны тез жою кажет болса, онда емге дифенинді қосады (гликозидтік экстрасистолиядағы ең тиімдісі). Дифенинді қолдану жобасы: 1-2 тәулікте: 100 мг 5 рет; 3 тәулікте 100 мг 4 рет; 4-5 тәулікте 100 мг 3 рет. Сонымен катар, осы жағдайда β -адреноблокаторлар, верапамил, ритмонорм, беннекорды қолдануға болады. Стенокардияда коронаролитиктік әсері бар антиаритмиялык дәрмектер қолайлы: β -адрено-блокаторлар, кальций антагонистері, кордарон. Гипертония ауруында гипотензиялык. әсер , ететін β -адреноблокаторларды, кальций антагонистерін қолданады.иосклерозбен ауыратын науқастарда экстрасистолия болуы.

Пароксизмдік тахикардия. Бұл кенет басталып, кенет аякталатын, минутына 140-250-ге жиілікпен жүретін, дамуы эктопия ошағынан импульстердің “автомат оғын жаудырғандай” бірінен соң бірі жиі шығуынан болатын ұстамалы тахикардия. Пароксизмдік тахикардияның патогенезі екі механизмнен болуы мүмкін:

қозу толкынының оралып кіруі (“ге-еntгу” механизмі), яғни шыр айналуы;

төменгі жетекші орталықтарының автоматизмдік қасиетінің күшеюі.

Эктопиялық ошақтың орналасуына қарай пароксизмдік тахикардияның мына түрлерін айырады:

1)суправентрикулалық

жүрекшелік,

түйіндік.

2)вентрикулалық.

Негізгі дəрі-дəмектер тізімі:

1. *Амиодарон (кордарон) 150 мг 3мл, амп.

2. *Магния сульфат 25% 5мл, амп.

3. *Дигоксин 0,25% 1 мл, амп.

4. *Аденозин (АТФ) 1% 1 мл , амп.

5. *Натрий хлориді 0,9% 500 мл, фл.

2. Гипотиреоз – организмде қалқанша без гармондарының тұрақты тапшылығымен шартталған клиникалық синдром.

Шағымдар мен анамнез:

- үдемелі жалпы жəне бұлшықеттік əлсіздік; шаршағыштық;

- сылбырлық;

- ұйқышылдық;

- дене салмағының артуы;

- есте сақтаудың төмендеуі;

- бет, қол, бүкіл дененің ісінуі;

- іш қатулар;

- сөйлеудің қиындауы;

- тері құрғақтығы;

- шаштың түсуі;

- жыныстық функциялардың бұзылуы;

- естудің төмендеуі.
 

Физикалық тексеру

Манифесттік гипотиреоздың жетекші клиникалық симтомдары болып табылады - тері құрғақтығы, іш қатулар, брадикардия, ұйқышылдық, естің бұзылуы, сөйлеудің баяулауы, естудің төмендеуі, дене салмағының артуы, жинақталған тығыз ісінулер, дене температурасының төмендеуі.

Орталық гипотиреоздағы симптоматика, біріншілік кезіндегіден аздау, ОНЖ зақымдану симптомдары анықталады.

Субклиникалық гипотиреоз кезінде науқас өзін өзі қанағаттанарлы сезінеді, левотироксин препараттарын тағайындағанда төмендейтін гипотиреоздың аздаған айқын көріністері болуы мүмкін. Диагноз гормондарға қан анализінің деректері негізінде қойылады.

Инструменталдық зерттеулер

Біріншілік гипотиреоз себебін анықтау үшін жүргізіледі: қалқанша безді УДЗ, көрсетімдер бойынша – қалқанша бездің пункциондық биопсиясы, қалқанша бездің сцинтиграфиясы, тиреоглобулин мен тиреопероксидазеға антидене титрін анықтау.

Екіншілік гипотиреоз себебін анықтау үшін жүргізіледі: невропатолог консультациясы, бас миының КТ немесе МРТ, көз түбін тексеру жəне басқа. ОНЖ тексеру невропатолог тағайындауы бойынша. 

Асқынуларды анықтау үшін (полисерозит, жүрек функциясының жеткіліксіздігі, гипофиздің екіншілік аденомасы, кретинизм, микседематозды кома) тиісті тексерулер жүргізіледі (ЭКГ, ЭхоКГ, кеуде клеткалары ағзаларының Р-графиясы, құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ, невропатолог консультациясы жəне басқа).
Дəрі-дəрмектік ем

Левотироксин препараттарымен тұрақты терапия жүргізіледі. Бастапқы жəне ұстап тұрушы доза - жас, дене салмағы, жүрек қантамыр жүйесінің жағдайы ескеріліп анықталады.

Левотироксин препаратының бастапқы дозасы тəулігіне 50 мкг құрайды, мұнан əрі доза əрбір 1-2 апта сайын 12,5 – 25 мкг тамыр соғуы, ТТГ бақылауында жоғарылатылады, көрсетімдер бойынша - ЭКГ. Ересектер үшін орташа ұстап тұрушы доза 1,6 мкг/кг, доза қарт адамдар мен жүрек патологиясы бар науқастарда аз. Қарт адамдар мен жүрек патологиясы бар емделушілерде тəулігіне 12,5 мкг дозасынан басталады, оны ЭКГ мен қандағы ТТГ деңгейін бақылаумен (əрбір 1- 3 айда) 12,5-25 мкг жоғарылатады.

Гипотиреозбен жүкті əйелдерде препаратқа қажеттілік артады. Левотироксин препаратын күніне 1 рет, таңғы асқа 30 минут алдын қабылдайды.