И экология

103 
Медицина и экология, 2016, 3 
Клиническая медицина 
Экология и гигиена 
Е. Н. Сраубаев
1
, Б. Серик
2
 
КОМПЛЕКСНАЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАБОЧЕГО МЕСТА МЕХАНИЗАТОРА (ТРАКТОРИСТА) 
1
Кафедра гигиены труда, профессиональных заболеваний, гигиены детей и подростков   
Карагандинского государственного медицинского университета (Караганда, Казахстан),  
2
кафедра общественного здоровья и здравоохранения №1  
Карагандинского государственного медицинского университета (Караганда, Казахстан)  
 
Одно из ведущих мест в промышленности занимает аграрное производство. Профессия тракториста
-
машиниста сельскохозяйственного производства (механизатора) в настоящее время, несмотря на численное 
сокращение работающих и парка машин, является одной из основных и наиболее массовых в аграрном секто-
ре Республики Казахстан и стран
-участниц Таможенного Союза.  Гигиенические исследования по оценке 
условий и организации труда проводились в течение 2013 -2015 гг. в крестьянских хозяйствах Карагандинской 
области. Систематизация, обработка и анализ полученных в ходе исследований материалов выполнены на 
кафедре гигиены труда, профессиональных заболеваний, гигиены детей и подростков. Общая оценка условий 
труда  механизаторов сельского хозяйства соответствует 3 классу 3 степени вредности (ИПЗ=0,25
-0,49, 
высокий – непереносимый риск, требуются неотложные меры по снижению риска), а фасовщиц  – 3 классу 2 
степени (ИПЗ=0,12-0,24, средний − существенный риск, требуются меры по снижению риска в установленные 
сроки). 
Ключевые слова: 
микроклимат, санитарно-гигиенические исследования, условия труда, шум, вибрация, 
механизаторы сельского хозяйства 
 
Е. Н. Сраубаев
1
, Б. Серик
2
 
МЕХАНИЗАТОРДЫҢ (ТРАКТОРИСТ) ЖҰМЫС ОРЫНЫН КЕШЕНДІ САНИТАРЛЫҚ-ГИГИЕНАЛЫҚ БАҒАЛАУ 
1
ҚММУЕңбек гигиенасы, кәсіби аурулар, балалар мен жасөспірімдер гигиенасы кафедрасы,  
2
ҚММУ Қоғамдық денсаулық және денсаулық сақтау 
 
Ауыл шаруашылы ғы өндірісіндегі механизатор мамандығы казіргі уақытта Қазақстан Республикасында 
және Кеден одағы мүшесі мемлекеттерінде негізгі және кең тараған.
  Берілген зерттеудің мақсаты: ауыл 
шаруашылығындағы механизаторлардың еңбек жағдайын санитарлық
-гигиеналық бағалау. Еңбек жағдайын 
санитарлық-гигиеналық зерттеу 2013-2015 ж. аралығында Қарағанды облысы шаруаларында жүргізілді.  Зерттеу 
жүргізу барысында алынған материалдарды жүйеге келтіру, өңдеу, талдау ҚММУ еңбек гигиенасы, кәсби 
аурулар, балалар мен жасөспірімдер гигиенасы кафедрасында өткізілді. Ескі үлгідегі техникада жұмыс істейтін 
ауыл шаруашылық механизаторлардың жалпы санитарлық
-гигиеналық бағасы зияндылықтың 3 класының 3 
дәрежесіне сай (И
ка
=0,25-0,49, жоғары (төзгісіз) қауіп, қауіпті шұғыл төмендету шараларын қажет етеді), жаңа 
импортты техника үлгісінде жұмыс істейтіндер  – 3 кластың 2 дәрежесіне (И
ка
=0,12-0,24, орташа (елеулі) қауіп, 
анықталған уақыт аралығында қауіпті төмендету керек).  
Кілт сөздер: 
микроклимат, санитарлық -гигиеналық зерттеу, еңбек жағдайы, шу дәрежесі, діріл 
дәрежесі, механизатор 

104 
Клиническая медицина 
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 
Аденома гипофиза  – опухолевое образо-
вание доброкачественного характера, исходя-
щее из железистой ткани передней доли гипо-
физа. Среди всех опухолей центральной нерв-
ной системы   аденомы гипофиза занимают 3 
место и, по данным различных авторов, со-
ставляют от 7 до 18   % всех внутричерепных 
новообразований [1, 19]. Зачастую аденомы 
гипофиза проявляются в наиболее работоспо-
собном возрасте от 20 до 50 лет, одинаково 
часто у мужчин и женщин. По данным эпиде-
миологических исследований, распространен-
ность аденом гипофиза составляет 1,6 на 100 
000 человек населения [1, 21]. 
Причины развития аденом гипофиза до 
настоящего времени полностью не изучены, 
известно, что многие из них могут быть обу-
словлены генетически. К факторам, предрас-
полагающим к развитию опухолей гипофиза 
относятся: нейроинфекции, хронические сину-
ситы, черепно -мозговые травмы, гормональ-
ный дисбаланс [12]. 
Существует несколько видов классифи-
каций аденом гипофиза. Одна из них  – по гор-
мональной активности опухолей. Согласно 
этой классификации аденомы делят на гормо-
нально-неактивные (25 -30  %) и гормонально -
активные (70-75  %) [8, 10]. Аденомы гипофи-
за, которые протекают без клинических прояв-
лений, гиперсекреции гипофизарных гормо-
нов, называются  «неактивными»  аденомами 
гипофиза, увеличение которых приводит к 
снижению функции гипофиза  –  гипопитуита-
ризму. До появления неврологических симпто-
мов: нарушения зрения, головной боли, кото-
рые связаны с воздействием большой опухоли 
на окружающие ее структуры, гормонально
-
неактивные аденомы гипофиза являются кли-
нически  «немыми»  опухолями [27]. К гормо-
нально-активным аденомам относятся адрено-
кортикотропный гормон-продуцирующая (АКТГ
-продуцирующая), пролактинсекретирующая 
(ПРЛ-секретирующая), соматотропный гормон -
продуцирующая (СТГ -продуцирующая), тирео-
тропный гормон
-продуцирующая (ТТГ
-
продуцирующая), а также гонадотропные аде-
номы. Частота встречаемости соматотропином 
составляет 20 -25%, пролактином  –  40%, кор-
тикотропином  –  7%, тиротропином  –  3% от 
общего количества аденом гипофиза [24, 25]. 
Достаточно редко встречаются смешанные 
опухоли  –  пролактокортикотропиномы и про-
лактосоматотропиномы. Также существует 
классификация аденом гипофиза по направле-
нию роста [3]. Характер роста аденомы гипо-
физа определяется по отношению опухоли к 
турецкому седлу, в котором располагается ги-
пофиз, и к окружающим его структурам. На 
ранней стадии аденомы гипофиза начинают 
развиваться в полости турецкого седла 
(эндоселлярные опухоли). Постепенно увели-
чиваясь, опухоль может распространяться кни-
зу, в клиновидную пазуху (инфраселлярно), 
кверху – в направлении диафрагмы турецкого 
седла и перекреста зрительных нервов 
(супраселлярно); латерально, оказывая воз-
действие на структуры кавернозного синуса, 
базальные отделы височных долей головного 
мозга и магистральные сосуды головы, кзади  – 
в направлении ствола мозга (ретроселлярно) и 
кпереди – в направлении лобных долей, глаз-
ницы, решетчатого лабиринта и полости носа 
(антеселлярно). Часто направление роста аде-
номы гипофиза может быть различным (вверх, 
вниз, в сторону)  –  тогда опухоль называют 
супра/эндо/инфра/латероселлярной. По разме-
рам опухоли гипофиза разделяются на микро-
аденомы (менее 1 см в диаметре) и макроаде-
номы (диаметр более 1 см) [3, 13]. 
Клиническая картина аденом гипофиза 
состоит из трех основных групп симптомов 
– 
неврологических нарушений, эндокринологи-
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 
УДК 616.432 – 006  
 
С. Т. Нурбекова, А. П. Крячкова, Д. В. Хан, Н. С. Умбеталина, Т. А. Баешева   
 
АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ИНТЕРНИСТА 
 
Кафедра внутренних болезней №3 Карагандинского государственного медицинского университета 
(Караганда, Казахстан)  
Статья посвящена анализу литературных данных по проблеме эпидемиологии, этиологии, классификации 
и клинических проявлений аденомы гипофиза. Представлены данные литературы, свидетельствующие об осо-
бенностях проявлений аденомы гипофиза в зависимости от локализации. Также авторами описаны клинические 
наблюдения пациентов с аденомами гипофиза. 
Ключевые слова:
  аденома гипофиза, этиология, классификация, методы диагностики, методы лечения, 
прогноз 

105 
Медицина и экология, 2016, 3 
Клиническая медицина 
ческой и нейроофтальмологической симптома-
тики [23]. 
Неврологическая симптоматика при аде-
номах гипофиза крайне разнообразна и зави-
сит от характера роста аденомы. Головная 
боль встречается у 80% пациентов и может 
проявляться как общемозговыми, так и очаго-
выми симптомами [13]. Нарушение функции 
черепных нервов (в первую очередь, глазо-
двигательные нарушения, поражение ветвей 
тройничного нерва) чаще всего возникает при 
повреждении структур кавернозного синуса 
при латероселлярном росте аденомы гипофи-
за. Встречается не более чем у 5% пациентов 
с аденомами гипофиза [9]. Крайне редко аде-
нома гипофиза имеет ретроселлярный рост, 
сопровождающийся стволовыми нарушениями 
и альтернирующими синдромами. Диэнце-
фальные нарушения (ожирение по адипозоге-
нитальному типу, кахексия, нарушение ритма 
«сон – бодрствование», снижение уровня про-
извольной активности, вегетососудистые реак-
ции, нарушение психики, памяти, ориентиров-
ки, вплоть до развития корсаковского синдро-
ма) возникают при значительном супраселляр-
ном росте аденомы гипофиза, сопровождаю-
щимся компрессией диэнцефально
-гипо-
таламических структур [4]. 
Эндокринологическая симптоматика. 
Избыточная секреция гормона роста приводит 
к возникновению весьма характерных внешних 
проявлений в виде увеличения преимуще-
ственно дистальных отделов конечностей и 
костей лицевого скелета [14]. Для акромега-
лии характерна полиморфная клиническая 
картина за счет вовлечения в патологический 
процесс всех органов и систем, что проявляет-
ся нарушением углеводного, липидного, мине-
рального обмена с формированием метаболи-
ческих сдвигов, сердечно -сосудистой, дыха-
тельной недостаточности, поражением нерв-
ной системы, нарушением функции эндокрин-
ной системы, поражением кожи, опорно
-
двигательного аппарата [5]. 
Нейроофтальмологическая симптоматика 
при аденомах гипофиза возникает при механи-
ческой компрессии хиазмы и зрительных не-
рвов супраселлярной частью аденомы гипофи-
за и представлена хиазмальным синдромом, 
включающим в себя битемпоральный тип нару-
шения полей зрения, снижение остроты зрения, 
атрофией на глазном дне. Нейроофтальмологи-
ческая симптоматика отмечена у 56% пациен-
тов с аденомами гипофиза [4, 6, 15]. 
В категорию АКТГ -секретирующих аде-
ном гипофиза входят две группы аденом, от-
личающихся по патогенезу, клинике и лече-
нию и проявляющиеся болезнью Иценко
-
Кушинга (БИК) или синдромом Нельсона. БИК 
–  довольно редкое заболевание, в год реги-
стрируется 1,2 -1,7 новых случаев на 1 млн 
населения [1, 19]. В хирургической практике 
пациенты с БИК встречаются в 3% случаев 
среди всех оперированных аденом гипофиза 
[18]. Синдром Нельсона  – крайне редкое забо-
левание, связанное в первую очередь с гипер-
секрецией АКТГ на фоне 2 -сторонней адренал-
эктомии, выполненной по поводу БИК. Клини-
ческая картина синдрома Нельсона обусловле-
на клиникой гиперкортицизма, а также избыт-
ком меланостимулирующего гормона (выра
-
женная гиперпигментация вплоть до черно
-
фиолетового цвета кожи и слизистых) в соче-
тании с хронической декомпенсированной 
надпочечниковой недостаточностью [22]. 
ПРЛ-секретирующие аденомы гипо-
физа.
 Среди взрослого населения число боль-
ных с гиперпролактинемией варьирует от 214 
тыс. до 2 миллионов человек  [26]. Среди лиц с 
гиперпролактинемией аденомы гипофиза диа-
гностируются у 52 -62% пациентов  [7]. Лишь 
менее 10% пролактином требуют хирургиче-
ского лечения (в первую очередь фармакоре-
зистентные аденомы гипофиза) [2, 20]. Клини-
ческими проявлениями гиперпролактинемии у 
женщин являются нарушения менструального 
цикла (аменорея, олигоменорея, ановулятор-
ные циклы), бесплодие, лакторея, снижение 
либидо, фригидность, гирсутизм, акне. У муж-
чин гиперпролактинемия приводит к сниже-
нию потенции или отсутствию либидо, умень-
шению выраженности вторичных половых при-
знаков, бесплодию, гинекомастии, лакторее. 
Для женщин и мужчин в равной степени ха-
рактерно развитие метаболических и пси-
хоэмоциональных нарушений [13]. 
Наиболее редкими формами гормональ-
но-активных аденом гипофиза являются ти-
реотропиномы (1 -2%). Клиническая картина 
гипертиреоза характеризуется повышенной 
раздражительностью, нарушением сна, тремо-
ром, потливостью, тахикардией, приступами 
мерцательной аритмии, снижением веса, по-
вышением аппетита, нарушением стула [8]. 
Гипопитуитарные нарушения.
  При 
аденомах гипофиза гипопитуитаризм может 
иметь характер как первичного (за счет непо-
средственного поражения ткани гипофиза), 
так и вторичного (нарушение гипоталимиче-
ской регуляции за счет сдавления гипоталаму-
са и стебля гипофиза супраселлярным отделом 
аденомы). Первой нарушается секреция СТГ, 
Клиническая медицина 

106 
Клиническая медицина 
затем ЛГ и ФСГ, далее ТТГ и АКТГ с постепен-
ным развитием клиники соответствующей гор-
мональной недостаточности [1, 3]. 
Лечение аденом гипофиза может быть 
медикаментозным, хирургическим и радиоло-
гическим. Медикаментозная терапия включает 
в себя лечение препаратами, ингибирующими 
гиперсекрецию тропных гормонов гипофиза 
(аналоги соматостатина, агонисты дофамина, 
агонисты рецепторов гормона роста). Хирурги-
ческое лечение показано в случаях резистент-
ности к лечению, непереносимости препара-
тов, больших размеров опухоли. В арсенале 
хирургических методов лечения аденом гипо-
физа имеются два основных типа операций  – 
эндоскопические эндоназальные транссфенои-
дальные вмешательства и микрохирургические 
транскраниальные операции.  Наиболее типич-
ными осложнениями после трансназальных 
вмешательств бывают эндокринные наруше-
ния и ликворея. По данным литературы, ин-
траоперационная ликворея встречается в 
33,3%, а послеоперационная ликворея 
–   в 
8,4% случаях. Следствием этого является вы-
сокая частота развития базальных менингитов 
– до 17% от числа больных с послеоперацион-
ными ликвореями, что существенно ухудшает 
результаты хирургического лечения [17]. Ча-
сто после хирургических манипуляций на гипо-
таламо-гипофизарной области возникают эн-
докринные осложнения, которые проявляются 
выпадениями отдельных тропных функций ги-
пофиза или развитием пангипопитуитаризма. 
После транскраниальных вмешательств чаще 
развиваются эндокринные, зрительные и гла-
зодвигательные нарушения, ишемические 
осложнения [13]. 
Представляем 3 клинических случая аде-
ном гипофиза, которые были описаны на базе 
эндокринологического отделения Областной 
клинической больницы (ОКБ): 
Клинический случай №1.
 Пациент Д., 
39 лет, геолог по специальности. Жалобы на 
слабость, утомляемость, головные боли, голо-
вокружение, снижение памяти, затрудненное 
дыхание, сужение полей зрения. Из анамнеза 
известно, что пациент всегда имел избыточ-
ный вес (с детства), в возрасте 20 лет вес со-
ставлял 95 кг. С 2000 г. стал отмечать про-
грессирующую прибавку в весе  – максимально 
до 160 кг. Появилась общая слабость, утомля-
емость  при  небольших  физических  нагрузках, 
боли в коленных суставах, головные боли, го-
ловокружение, снижение памяти. Стал отме-
чать снижение бокового зрения. В 2000 г. на 
медицинском осмотре было выявлено повыше-
ние давления до 150/110 мм рт. ст. Обратился 
к терапевту, затем к эндокринологу. В ходе 
обследования у больного была выявлена круп-
ная интра -супра-параселлярная гормонально -
активная аденома гипофиза (данные ЯМРТ). 
В 2013 г. пациент прооперирован эндо-
скопическим транссфеноидальным методом. 
Патогистологическое заключение: интра
-
супраселлярная хромофобная аденома гипо-
физа.
  Отмечалась положительная динамика в 
виде улучшения эмоционального фона, расши-
рения полей зрения, урежения головных бо-
лей, головокружения, снижения артериального 
давления до 140/90 мм рт. ст., пациент значи-
тельно сбросил в весе (до операции вес 145,5 
кг, после операции  –  119 кг). Снизился уро-
вень пролактина: до операции  –  28,73 нг/мл, 
после операции  –  1,6 нг/мл (норма 2,5 -17 нг/
л), уменьшился уровень инсулина: до опера-
ции  –  32,5 мкМЕ/мл, после операции 
–  9,0 
мкМЕ/мл (норма 3,0-25,0 мкМЕ/мл). Через пол-
года появились жалобы на заложенность носа, 
гнойное отделение из носовых ходов с непри-
ятным запахом. С данными жалобами обра-
щался к оториноларингологу. Был выставлен 
диагноз: Послеоперационный хронический 
этмоидит, сфеноидит. В дальнейшем неодно-
кратно проходил лечение в связи с обострени-
ем этмоидита.  Наследственность  –  у матери 
рак желудка. Не курит, алкоголь не употребля-
ет.
 
Не работает по состоянию здоровья с 2014 
г. Операции: удаление макроаденомы гипофи-
за. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ, вет-
ряная оспа.  
При объективном осмотре пациент ги-
перстенического телосложения, имеется ожи-
рение  II  степени (вес 108 кг, ИМТ 35 кг/м
2
), 
кожа сухая, чистая, на животе стрии белого 
цвета. Дыхание носовое, затруднено, число 
дыханий 20 в мин. В легких везикулярное ды-
хание, хрипов нет. Границы сердца не измене-
ны, тоны сердца достаточной звучности, рит-
мичные. По остальным органам и системам без 
патологии. 
В биохимическом анализе крови: гипер-
холестеринемия, в анализе мочи по Зимницко-
му  –  изостенурия, в общем анализе мочи в 
утренней порции снижение относительной 
плотности. Клинический диагноз: Аденома ги-
пофиза. Состояние после о
перативного лече-
ния аденомы гипофиза. Операция 27.11.2013 
г.: Эндоскопическое трансфеноидальное уда-
ление аденомы с использованием навигации. 
Послеоперационный хронический этмоидит, 
сфеноидит. Частичная атрофия зрительного 
нерва. Частичная битемпоральная гемиа-

107 
Медицина и экология, 2016, 3 
Клиническая медицина 
нопсия (консультирован офтальмологом). Ар-
териальная гипертензия  III  степени, с транс-
формацией в  I степень на фоне проведенного 
оперативного лечения и приема гипотензив-
ной терапии, очень высокий риск (ожирение). 
Дисциркуляторная энцефалопатия  I  степени.
 
Метаболический синдром. Ожирение  II  степе-
ни, ИМТ 35 кг/м
2
.
  Проведено лечение:  До-
стинекс 500 мкг ½ табл. внутрь 2 раза в нед. 
во время приема пищи, Энап  HL 10 мг 1 табл. 
внутрь 1 раз в сут. после еды в утреннее вре-
мя, Верошпирон (Спиронолактон) 50 мг 1 табл. 
внутрь 1 раз в сут. в независимости от приема 
пищи, Сиофор 500 мг 1 табл. внутрь 1 раз в 
сут после еды. Пациент выписан с улучшением 
и последующим наблюдением у эндокриноло-
га, офтальмолога, оториноларинголога, тера-
певта по месту жительства. Рекомендовано 
исследование уровня пролактина каждые 3 
месяца и МРТ головного мозга 1 раз в год. 

жүктеу/скачать 5,25 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: